病理生理學教學課件：休克

1、休 克Shock1休克的認識發(fā)展過程及其概念 病因與分類 休克的分期、發(fā)病機制、臨床 表現(xiàn)及治療原則 休克的細胞代謝改變及器官 功能障礙22.急性循環(huán)障礙的認識階段3.微循環(huán)學說階段4.細胞與分子水平階段休克的認識發(fā)展過程1.癥狀描述階段 休克綜合征：面色蒼白或發(fā)紺、四肢濕冷、 脈搏細數(shù)、脈壓縮小、尿量減少、神志淡漠、低血壓。3 概念（Concept）： 休克是各種強烈致病因子作用于機體引起的急性循環(huán)障礙，其特點是：重要臟器的微循環(huán)有效血液灌流不足和細胞功能代謝障礙及結(jié)構(gòu)損傷，由此引起的全身性危重的病理過程。4一、休克的病因與分類(Causes & classification)5分 類按病因

2、分類 1、失血/失液性休克(hemorrhagic shock) 2、燒傷性休克(burn shock) 3、創(chuàng)傷性休克(traumatic shock) 4、感染性休克(infectious shock) 5、過敏性休克(anaphylactic shock) 6、心源性休克(cardiogenic shock) 7、神經(jīng)源性休克(neurogenic shock)6共同始動環(huán)節(jié)：有效灌流量心功能障礙 始 動 環(huán) 節(jié)按發(fā)生休克的起始環(huán)節(jié)分類 血管床容量增加 血容量下降71、低血容量性休克(hypovolemic shock) 失血、失液、創(chuàng)傷、燒傷 2、血管源性休克(vasogenic sh

3、ock) 感染、過敏、神經(jīng)損傷 3、心源性休克 急性心衰、嚴重心律紊亂按發(fā)生休克的起始環(huán)節(jié)分類8休克血容量減少血管床容量增加心泵功能障礙有效循環(huán)血量減少失血失液燒傷創(chuàng)傷過敏脊髓麻醉損傷感染微循環(huán)障礙心衰9微循環(huán) 微循環(huán)(microcirculation) 微動脈與微靜脈之間微血管的血液循環(huán)，是循環(huán)系統(tǒng)最基本的結(jié)構(gòu)，是血液和組織間進行物質(zhì)代謝交換的最小功能單位。它主要受神經(jīng)、體液的調(diào)節(jié)。10七個部分三條通路三個閘門二種調(diào)節(jié)后微動脈11 小動脈、微動脈和交感神經(jīng) 微靜脈平滑肌上 血管收縮 的腎上腺能受體 血流減少 兒茶酚胺、血管緊張素、 血管加壓素、TXA2和內(nèi)皮素體液因素 組胺、激肽、腺苷、 乳

4、酸、PGI2、內(nèi)啡肽、 血管舒張 TNF和NO全 身12Cap前括約肌與后微A收縮Cap灌流的局部反饋調(diào)節(jié)真Cap網(wǎng)血流局部代謝產(chǎn)物聚積平滑肌對縮血管物質(zhì)反應性Cap前括約肌與后微A舒張真Cap網(wǎng)血流局部代謝產(chǎn)物被稀釋或沖走平滑肌對縮血管物質(zhì)反應性 局 部13二、休克的分期與發(fā)病機制14缺血性缺氧期(休克早期、代償期)淤血性缺氧期 (休克期、失代償期)休克難治期(微循環(huán)衰竭期、休克晚期、DIC期)15(一)、缺血性缺氧期 (ischemic anoxia phase)、 休克早期、代償期1微循環(huán)灌流變化及發(fā)生機制 16低血容量血壓低心力衰竭心血管運動中樞交感腎上腺髓質(zhì)興奮兒茶酚胺大量釋放燒傷疼

5、痛敗血癥內(nèi)毒素擬交感神經(jīng)系統(tǒng)作用-受體受體皮膚、內(nèi)臟、腎血管明顯痙攣動靜脈短路開放非營養(yǎng)性血流通道 使微循環(huán)血液灌流銳減CA.17catecholamineendotoxinRAAS興奮AngII 腎血流量TXA2血小板ET 內(nèi)皮細胞血管加壓素stress垂體小血管收縮18 在休克早期全身的微血管運動增強。小血管持續(xù)痙攣, 毛細血管前阻力大于后阻力真毛細血管網(wǎng)關(guān)閉, 毛細血管血流限于直捷通路 動靜脈短路開放微循環(huán)變化特點： 組織灌流特點：少灌少流，灌少于流 a、口 徑 b、流 速 c、真毛細管開放數(shù)1920（1）有助于動脈血壓的維持微循環(huán)變化的代償意義 肌性微靜脈和小靜脈收縮，肝脾儲血庫的收縮

6、自身輸血 “ 第一道防線”組織液返流入血自身輸液 “ 第二道防線”回心血量交感興奮心臟外周血管心輸出量外周阻力21（2）有助于心腦血液供應微血管反應的非均一性（Inhomogeneity）血液重新分布22致休克病因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌心率加快心收縮力增強外周阻力腹腔內(nèi)臟小血管收縮汗腺分泌 皮膚缺血中樞高級部位興奮脈搏細速脈壓尿量肛溫出汗臉色蒼白四肢冰冷煩躁不安3、臨床表現(xiàn)23 盡早消除休克的動因，補充血容量， 防止向休克期發(fā)展。 4、治療原則24(二)淤血性缺氧期 (stagnant anoxia phase)、 休克期 、失代償期1、微循環(huán)淤滯及發(fā)生機制 25(1) 酸中毒

7、(3)內(nèi)毒素作用 血管擴張、 持續(xù)性低血壓(2) 局部代謝產(chǎn)物增多 (組胺、腺苷、激肽類)巨噬細胞LPSNONONONONO血管平滑肌舒張26(4)血液流變學(hemorheology)的改變：血管擴張 微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌擴張，微靜脈仍輕度收縮。血液泥化、淤滯 白細胞滾動、貼壁、粘附（粘附分子） 血管通透性，血液濃縮，血漿粘度增大，血細胞壓積增大，紅細胞聚集，血小板粘附聚集（后阻力前阻力）27a 血管口徑b 血流速度 c 真毛細開放數(shù)微循環(huán)變化特點：多灌少流，灌大于流28292微循環(huán)改變后果-失代償期(decompensatory stage)自身輸液停止血漿外滲到組織間隙自身

8、輸血停止有效循環(huán)血容量心輸出量和血壓進行性下降冠狀動脈和腦血管灌流不足出現(xiàn)心腦功能障礙，甚至衰竭?；匦难渴Т鷥攼盒匝h(huán)303、臨床表現(xiàn) 微循環(huán)淤血血壓 血壓進行性血壓 血壓進行性血壓 血壓進行性血壓 血壓進行性血壓 血壓進行性 腎血流量減少回心血量減少心輸出量減少回心血量減少心輸出量減少回心血量減少心輸出量減少回心血量減少心輸出量減少回心血量減少心輸出量減少少尿無尿少尿無尿 腎淤血 腎淤血 腎淤血神智淡漠、昏迷 腦缺血皮膚紫紺出現(xiàn)花斑皮膚淤血性缺氧314、治療原則 針對微循環(huán)淤滯，對癥治療b 糾酸a 擴容“ 需多少，補多少”c 疏通微循環(huán)尿量、BP、P、靜脈充盈度、HCT 3540%32(三

9、)休克難治期（refractory stage）微循環(huán)衰竭期、DIC期1、微循環(huán)的改變（1）微血管麻痹性擴張 微血管平滑肌麻痹，對血管活性藥物失去反應。33（2） DIC形成纖維蛋白原增加血液高凝血細胞聚集血液粘滯度高血液流速減慢異型輸血內(nèi)毒素創(chuàng)傷釋放TF酸中毒DIC34 微血栓阻塞微循環(huán)通道，使回心血量銳減。凝血與纖溶過程中的產(chǎn)物，纖維蛋白原、FDP和某些補體成分，增加了血管通透性，加重微血管舒縮功能紊亂。 出血導致血量進一步減少，加重循環(huán)障礙。 器官栓塞、梗死，加重了器官急性功能衰竭。休克一旦并發(fā)了DIC，將使病情惡化，并對微循環(huán)和各器官功能產(chǎn)生嚴重影響：35 微循環(huán)內(nèi)微血管擴張，有大量微

10、血栓阻塞，隨后由于凝血因子耗竭，纖溶活性亢進，出現(xiàn)出血，微循環(huán)血流停止，微循環(huán)變化特點： 組織得不到足夠的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)供應，微血管平滑肌麻痹，對任何血管活性藥物均失去反應，所以又稱為微循環(huán)衰竭期。不灌不流（3）3637白細胞阻塞纖維激活的單核細胞釋放細胞因子血小板血管壁破損382、臨床表現(xiàn)微血管反應性喪失，BP進行性下降；脈搏細弱而頻速，中心靜脈塌陷（1）循環(huán)衰竭39 即使大量補液，血壓回升，有時仍不能恢復毛細血管血流。毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹，WBC粘著嵌頓及DIC是毛細血管灌流不易恢復的重要原因之一。（2）無復流現(xiàn)象（No-reflow Phenomenon）40甚至發(fā)生多系統(tǒng)器官功能衰竭(

11、multiple system organ failure MSOF)。（3） 重要器官功能障礙循環(huán)衰竭缺氧酸中毒DIC器官不可逆損傷4142三、休克的細胞代謝改變及器官功能障礙43因此近年來特別重視休克發(fā)生發(fā)展中的細胞機制，提出了休克細胞(shock cell)的概念。細胞代謝障礙及損傷病因病因病因繼發(fā)微循環(huán)障礙休克細胞代謝障礙及損傷原發(fā)細胞損傷是器官功能障礙的基礎(chǔ)44(一)、細胞代謝障礙 1、供氧不足、糖酵解加強，乳酸生成顯著增多造成 局部酸中毒。 2、能量不足、鈉泵失靈及膜通透性、鈉水潴留導致 細胞水腫和高鉀血癥。45(二)、細胞的損傷細胞的損傷 細胞膜的變化 線粒體的變化 溶酶體的變化

12、 心肌抑制因子(MDF)：胰腺外分泌細胞的溶酶體破裂釋放的酶水解組織蛋白，產(chǎn)生的小分子多肽碎片。能抑制心肌收縮，抑制單核吞噬細胞系統(tǒng)吞噬功能，強烈收縮腹腔內(nèi)臟器官的血管。46膜離子泵功能障礙水腫,膜電位下降損傷生物膜激活激肽釋放促進MDF的生成功能損害： ATP合成減少形態(tài)改變： 腫脹，嵴消失， 崩解47(三)重要器官功能衰竭48 1、急性腎功能衰竭 各種類型休克常伴發(fā)急性腎功能衰竭稱為休克腎(shock kidney)。臨床表現(xiàn)為少尿、同時伴有氮質(zhì)血癥、高鉀及代謝性酸中毒。 功能性器質(zhì)性492、肺功能的變化 呼吸功能障礙的發(fā)生率較高，可發(fā)生ALI （acute lung injury）和AR

13、DS（acute respiratory distress sydrome）呼吸中樞興奮呼吸加快通氣過度低碳酸血癥呼吸性堿中毒早期間質(zhì)性肺水腫通氣/血流失調(diào)彌散障礙ARDS急性呼吸衰竭嚴重休克后期交感興奮縮血管物質(zhì)作用肺血管阻力升高進一步發(fā)展50 嚴重休克病人晚期，在脈搏、血壓和尿量平穩(wěn)以后，常發(fā)生以動脈血氧分壓進行性下降為特征的急性呼吸衰竭。尸檢時見肺重量增加，呈褐紅色，有淤血、水腫、血栓形成及肺不張，可有肺出血和胸膜出血，透明膜形成等重要病理變化，屬于急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)之一。 休克肺(shock lung)

14、51機制：氧自由基損傷呼吸膜(毛細血管內(nèi)皮和肺泡上皮)有關(guān)，溶酶體酶對組織的破壞炎癥介質(zhì)523、心功能障礙心源性休克伴有原發(fā)性心功能障礙其他類型休克動脈血壓進行性，冠脈流量 ，心肌缺血缺氧，53休克時心功能障礙的發(fā)生機制： 冠脈血流量，耗氧 血壓，心率，心室舒張期縮短 心率，肌力，耗氧量增加 內(nèi)毒素 抑制肌漿網(wǎng)對Ca2的攝取 抑制肌原纖維ATP酶 酸中毒和高血鉀 H和K 影響Ca2轉(zhuǎn)運 心肌抑制因子 MDF抑制心肌收縮力，心搏出量減少 DIC 心肌微循環(huán)中微血栓形成544、腦功能障礙休克早期 無明顯障礙休克晚期 血供不足、DIC、酸中毒等 引起嚴重的腦功能紊亂， 甚至腦水腫，腦疝555、消化道

15、和肝消化、吸收、排空、屏障作用受損，細菌和毒素入血肝功能受損引起腸源性敗血癥和SIRS、MSOF56 患者在嚴重創(chuàng)傷、感染、休克或復蘇后，短時間內(nèi)（24小時）出現(xiàn)兩個或兩個以上的系統(tǒng)、器官衰竭。多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS）57MODS的發(fā)病機制 一、 微循環(huán)障礙和缺血再灌注損傷 二、 腸源性內(nèi)毒素血癥 三、 全身炎癥反應失控58 全身炎癥反應失控 （炎癥細胞的激活和釋放）炎癥介質(zhì)與SIRS【定義】機體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥 表現(xiàn)為 播散性炎癥細胞活化(disseminated activation of

16、inflammatory cell) 炎癥介質(zhì)泛濫(inflammatory mediator spillover)到血漿,并通過級聯(lián)放大反應(cascade)引起全身性炎癥59 促炎-抗炎介質(zhì)平衡紊亂 促炎介質(zhì)的泛濫 (proinflammatory mediators spillover)通過自我放大的級聯(lián)反應(cascade),產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)一方面，抗炎介質(zhì)抑制巨噬細胞產(chǎn)生細胞因子，并調(diào)控炎癥介質(zhì)，有助于控制炎癥，是機體的一種代償反應另一方面，過量的抗炎介質(zhì)抑制免疫功能，并增加感染的易感性1996年，Bone提出代償性抗炎反應綜合征(compensatory anti-inflamma

17、tory response syndrome,CARS)的概念 促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控60 促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控61幾種常見休克的特點62一、失血性休克休克研究的基礎(chǔ)模型典型表現(xiàn)63二、 感染性休克(infective shock)表10-1 高動力型休克與低動力型休克特點的比較心輸出量外周阻力脈搏脈壓皮膚色澤皮膚溫度高動力型（暖）低動力型（冷）高低緩慢有力較高（30mmHg）淡紅或潮紅溫暖干燥低高細速較低（30mmHg）蒼白或紫紺濕冷642. 受體激活CO ;動-靜脈短路開放MC血流量 A. 高動力型休克1. LPSNOPR65B. 低動力型休克 發(fā)生機制：嚴重感染交感興奮 PR LPS血管內(nèi)皮受損DICLPS和酸中毒心肌收縮力CO66三、過敏性休克(anaphylatic shock)1. 血管廣泛擴張；2.毛細血管壁通透性增高。67四、心源性休克按血流動力學特點分類：1.高阻力型 低排高阻型2.低阻力型 低排低阻型68五、幾種常見休克的特點比較Anaphylatic Infective Shock types BP CO CVP PVR Hemorrhagic Cardiogenic /Hypodynamic Hyperdy