慢乙肝抗病毒治療熱點(diǎn)難點(diǎn)特殊患者課件

1、慢乙肝抗病毒治療的熱點(diǎn)難點(diǎn)-特殊患者管理肝硬化免疫抑制劑治療或化療患者合并HBV感染HBV / HIV合并感染孕婦、重癥患者和HBV相關(guān)性腎病內(nèi) 容死亡2%6% HBeAg(+) CHB8%10% for HBeAg(-) CHB20%50%慢性HBV感染CHB代償性肝硬化失代償性肝硬化肝細(xì)胞肝癌非活動(dòng)性1.0%2%3%7%8%20%50%30%的CHB患者290%的受感染的兒童發(fā)展為慢性肝病5%免疫功能正常的成年感染者發(fā)展為慢性肝病肝硬化的患者中，23%的患者在5年內(nèi)進(jìn)展到失代償期1肝癌(HCC)肝移植1.Fattovich G, et al. Hepatology 2019,21(1):7

2、7-82 2. Ikeda K et al. J Hepatol 2019.28(6):930-8肝硬化，失代償肝硬化，肝癌是大部分HBV感染進(jìn)展的最后轉(zhuǎn)歸乙型肝炎肝硬化的臨床診斷乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果肝組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性纖維化及假小葉形成，兩者必須同時(shí)具備才能作出肝硬化病理診斷慢性乙型肝炎防治指南 (2019更新草案) 乙型肝炎肝硬化的臨床診斷代償期肝硬化代償期肝硬化 一般屬Child-Pugh A級(jí)可有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但尚無(wú)明顯肝功能失代償表現(xiàn)可有門靜脈高壓征，如脾功能亢進(jìn)及食管胃底靜脈曲張，但無(wú)食管胃底靜脈曲張破裂出血、無(wú)腹水和肝性腦病

3、等慢性乙型肝炎防治指南 (2019更新草案) 乙型肝炎肝硬化的臨床診斷失代償期肝硬化失代償期肝硬化 一般屬Child-Pugh B、C級(jí)患者多已發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白35g/L，膽紅素35mol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)60% 慢性乙型肝炎防治指南 (2019更新草案) 乙肝肝硬化患者的臨床治療目標(biāo)代償期肝硬化：延緩和降低肝功能失代償和HCC的發(fā)生失代償期肝硬化：通過(guò)抑制病毒復(fù)制，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求中國(guó)乙型肝炎防治指南2019年代償期肝硬化：治療指征指南治療指征中國(guó)指南 20

4、19 1HBeAg(+)者, HBV DNA 105拷貝/mlHBeAg (-)者, HBV DNA 104拷貝/ml, ALT 正?；蛏逧ASL 2009 2若檢測(cè)到血清HBV DNA, 即使ALT正常和/或HBV DNA 水平2 000 IU/mL, ALT 2ULN和ALT正常或輕度增高 (II-2) 代償期肝硬化，若PCR法檢測(cè)到血清HBV DNA，不論水平高低，也不論ALT水平如何，HBeAg是陽(yáng)性還是陰性，均考慮給予抗病毒治療3中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南(2019) 2. EASL. Journal of Hepatology. 2009;50:227242 3. Lok AS,

5、McMahon BJ. Hepatology, 2009, 50(3): 661-662 失代償期肝硬化-治療指征指南治療指征中國(guó)指南 2019 1HBV DNA 陽(yáng)性, ALT 正?；蛏逧ASL 2009 2立即抗病毒治療, 尤其需要快速抑制病毒和有效防止耐藥; 病毒復(fù)制的控制可顯著改善臨床預(yù)后; 進(jìn)展期肝病患者應(yīng)考慮肝臟移植 (A1) AASLD 2009 3立即給予NA抗病毒治療, 以產(chǎn)生快速的病毒抑制和低耐藥風(fēng)險(xiǎn) (II-1)失代償期肝硬化，只要檢測(cè)到任何水平的血清HBV DNA，均應(yīng)立即給予NUC抗病毒治療。HBV DNA檢測(cè)陰性的患者，在知情同意的原則上，也可以盡早實(shí)用 4中國(guó)慢

6、性乙型肝炎防治指南(2019) 2. EASL. Journal of Hepatology. 2009;50:227242 3. Lok AS, McMahon BJ. Hepatology, 2009, 50(3): 661-662 4. Wei L. J Gastroenterol Hepatol, 2019, 23: 16271634. 月安慰劑 (n=215)ITT 人群LAM(n=436)p=0.001LAM安慰劑P=0.00117.7%7.8%Liaw YF, et al, N Engl J Med .2019,351:1521-1531 經(jīng)典研究4006： 抗病毒治療可有效延緩

7、疾病進(jìn)展疾病進(jìn)展患者的比例（%）LAM治療使出現(xiàn)疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)概率降低了55安慰劑 (n=215) LAM (n=436)診斷時(shí)間（月）LAM安慰劑不包括第一年的5個(gè)病例: HR:0.47（P=0.052）0.49(P=0.047)經(jīng)典研究4006： 抗病毒治療可顯著降低肝癌發(fā)生率診斷HCC的比例（%）Liaw YF, et al.N Engl J Med. 2019;351:1521-1531 7.4%3.9%LAM治療使HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低了514006試驗(yàn)隨訪10年數(shù)據(jù)證實(shí)：LAM長(zhǎng)期治療組織學(xué)明顯改善， 顯著延緩疾病進(jìn)展所有患者入選時(shí)肝組織學(xué)顯示，Ishak纖維化評(píng)分4隨訪結(jié)束時(shí)，16例患

8、者接受了第二次肝組織學(xué)檢查12例（75%）達(dá)到組織學(xué)改善3例（18.8%）肝纖維化完全逆轉(zhuǎn)基線 (n=16)隨訪末 (n=16)P 值HAI肝臟炎癥活動(dòng)指數(shù)7.13.21.11.40.0001Ishak 纖維化評(píng)分5.30.73.62.20.011謝青等. LAM在重度肝纖維化CHB患者中的長(zhǎng)期應(yīng)用療效NUCB4006試驗(yàn)隨訪研究. 20193例患者纖維化完全逆轉(zhuǎn)（治療前）網(wǎng)狀纖維染色HE染色圖a和b（HE染色）：肝組織結(jié)構(gòu)紊亂、重度界面性肝炎和小葉內(nèi)炎癥圖c和d（網(wǎng)狀纖維染色）：可見(jiàn)多個(gè)長(zhǎng)纖維間隔、肝硬化結(jié)節(jié)形成箭頭表示炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，重度界面性肝炎箭頭表示長(zhǎng)的纖維間隔箭頭表示假小葉形成謝青等

9、. LAM在重度肝纖維化CHB患者中的長(zhǎng)期應(yīng)用療效NUCB4006試驗(yàn)隨訪研究. 20193例患者纖維化完全逆轉(zhuǎn)（隨訪末）HE染色網(wǎng)狀纖維染色幾乎為正常肝組織，無(wú)纖維組織增生謝青等. LAM在重度肝纖維化CHB患者中的長(zhǎng)期應(yīng)用療效NUCB4006試驗(yàn)隨訪研究. 201910年隨訪數(shù)據(jù)證實(shí)： 長(zhǎng)期治療療效顯著隨訪10年(n=27)HBsAg消失3/27, 11%HBsAg血清轉(zhuǎn)換2/27, 7%HBV DNA均小于103copies/mlHBeAg陽(yáng)性者（n=23）HBeAg消失19/23, 83%HBeAg血清轉(zhuǎn)換9/23, 39%謝青等. LAM在重度肝纖維化CHB患者中的長(zhǎng)期應(yīng)用療效NUC

10、B4006試驗(yàn)隨訪研究. 2019發(fā)生耐藥后的挽救治療患者依然獲得很好的臨床益處27例患者中，共有11例（40.7%）發(fā)生病毒學(xué)突破或檢測(cè)到LAM相關(guān)變異5例加用ADV；5例換用ADV；1例換用ETV與無(wú)變異患者相比，臨床轉(zhuǎn)歸無(wú)顯著差異無(wú)變異組（n=16）有病毒學(xué)突破或變異組（n=11）P值HBsAg陰轉(zhuǎn)3, 19%00.247HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換*5/12,42%4/11,36%0.099HBV DNA檢測(cè)不到11/16,69%10/11,91%0.349肝臟組織學(xué)改善#8/9,89%4/7,57%0.261疾病進(jìn)展1/16, 6%4/11,36%0.125* 僅針對(duì)基線HBeAg陽(yáng)性者；#

11、 僅針對(duì)接受2次肝組織學(xué)檢查者謝青等. LAM在重度肝纖維化CHB患者中的長(zhǎng)期應(yīng)用療效NUCB4006試驗(yàn)隨訪研究. 2019乙肝肝硬化抗病毒治療的綜合考慮因素需長(zhǎng)期治療能延緩疾病進(jìn)展，改善組織學(xué)預(yù)防耐藥發(fā)生安全性好，患者耐受European Association for the study of the liver; Journal of Hepatology 50(2009):1-16代償期：抗病毒藥物選擇指南推薦干擾素LAMADVTDFETVLdt聯(lián)合治療中國(guó)指南2019 1慎用(III)-EASL 2009 2慎用(A1)-(B1) (B1)-LAM+ ADV 或 TDF(B1)AA

12、SLD 2009 3慎用(II-3)(II-3)-LAM, LAM; ADV, ADV; ETV, ETV; LdT,替比夫定; TDF, TDF; -未推薦中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南(2019) 2. EASL. Journal of Hepatology. 2009;50:227242 3. Lok AS, McMahon BJ. Hepatology, 2009, 50(3): 661-662 慢性乙型肝炎防治指南 (2019更新草案) 代償期肝硬化治療用藥與劑量推薦LAM：100 mg，每日1次口服，無(wú)固定療程，需長(zhǎng)期應(yīng)用ADV：10 mg，每日1次口服，無(wú)固定療程，需長(zhǎng)期應(yīng)用ETV：0

13、.5mg (對(duì)LAM耐藥患者為1mg)，每日1次口服，無(wú)固定療程，需長(zhǎng)期應(yīng)用替比夫定 600 mg，每日1次口服，療程可參照LAM，無(wú)固定療程，需長(zhǎng)期應(yīng)用干擾素 因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要，宜從小劑量開(kāi)始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療劑量 (III)慢性乙型肝炎防治指南 (2019更新草案) 失代償期-抗病毒藥物選擇指南推薦干擾素LAMTDFETVLdt聯(lián)合治療中國(guó)指南2019 1禁用(II-2)-LAM+其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的NAs (II-2)APASL 2019 2禁用(II)(II)-(IV)(IV)-EASL 2009 3-(B1)

14、(B1)-AASLD 2009 4禁用(II-3)-(III)(III)-LAM(或Ldt) + ADV或TDF (II-2)LAM, LAM; ADV, ADV; ETV, ETV; LdT,替比夫定; TDF, TDF; -未推薦中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南(2019) 2. Liaw,YF,et al. Hepatol Int .2019 ;2:2632833. EASL. Journal of Hepatology. 2009;50:227242 4. Lok AS, McMahon BJ. Hepatology, 2009, 50(3): 661-662 4006 研究結(jié)果支持對(duì)肝硬化患

15、者采取更加積極的抗病毒策略第一階段：?jiǎn)嗡幹委?+ 耐藥后換藥第二階段：?jiǎn)嗡幹委? 耐藥后聯(lián)合第三階段：優(yōu)化治療 或者初始聯(lián)合治療146例初治病例 InnolipaLAM耐藥突變:13% ETV耐藥突變:5%ADV耐藥突變：未發(fā)現(xiàn)基線時(shí)HBV DNA水平較高的男性患者更容易發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在的AVR突變Fung S, et al.J Hepatology 2019;48(SUPPL 2):S256.(Abstract 688).無(wú)藥物壓力的預(yù)存耐藥rt 突變流行率(%)L80V/I7V173L1L180M7M204V/I13A181V/T01233V0N236T0A194T0T184G3S202I5M

16、250V3耐藥：抗病毒治療過(guò)程中無(wú)法避免HBV在抗病毒藥物的選擇壓力下，具有復(fù)制優(yōu)勢(shì)的變異株最終成為優(yōu)勢(shì)病毒種型Ghany MG, Doo EC. Hepatology 2009;49(5 suppl):S174-S184抗病毒治療SSSSSSSSSRRRRRRR藥物壓力，適者生存：在抗HBV藥物選擇性作用下，耐藥株可由弱勢(shì)株發(fā)展為優(yōu)勢(shì)株單藥序貫?zāi)退幠Ｐ?初始預(yù)存基因耐藥 單藥LAM/LDT 后期野生株M204IM250VL180MM204V L180MM204IM204V藥物選擇時(shí)間V173LV173L野生株野生株野生株野生株野生株野生株野生株野生株野生株野生株野生株野生株3個(gè)月6個(gè)月9個(gè)月

17、開(kāi)始單藥治療M250VV173LM204I野生株野生株野生株野生株野生株野生株L180MM204V野生株HBV抗病毒耐藥突變株（準(zhǔn)種）在抗病毒治療前即存在，所以單藥治療選擇并放大耐藥株不可避免LAM耐藥患者加用ADV：耐藥率遠(yuǎn)低于其他治療方案耐藥發(fā)生率（%）提示耐藥后治療加藥優(yōu)于換藥耐藥發(fā)生率（%）16051231. DJ.Tenney et al. APASL 2019 abstract PL022.Lampertico P , et al.Hepatology 2019;48(S4):712A3. Colonno RJ, et al. Hepatology.2009;49(5):1503-

18、14除了被動(dòng)管理耐藥外是否可以主動(dòng)干預(yù)可能發(fā)生的耐藥？聯(lián)合治療節(jié)點(diǎn)前移可降低CHB肝硬化患者失代償發(fā)生率（HBeAg 陰性乙肝肝硬化患者5年累計(jì)失代償發(fā)生率 ）Lampertico P, et al. J Hepatol 2019; 44 (Supp 2l): S38. (Abstract 85).02040608010019%5年累計(jì)失代償發(fā)生率 % N = 350N =28p105 copies/ml Jang et al. HCC 22 血清HBeAg 陽(yáng)性Nagamatsu et al. HCC 24 血清HBeAg 陽(yáng)性Zhong et al. 多個(gè)惡性腫瘤 26 淋巴瘤/乳腺癌,蒽

19、環(huán)類抗生素/ 甾體類藥物 血清 HBV DNA103 copies/ml Hui et al. 淋巴瘤41 肝內(nèi)高cccDNA 停用化療/甾體類固醇 中性粒細(xì)胞 HCV特異 CTL免疫識(shí)別化療肝炎復(fù)發(fā)肝功能衰竭死亡HBV再活動(dòng) HBV特異 CTL HBV復(fù)制甾體類固醇 HBV的GRE 預(yù)防治療延期治療延期治療提前治療慢性乙型肝炎防治指南 (2019更新草案) 推薦的處理原則對(duì)于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑 (特別是腎上腺糖皮質(zhì)激素) 治療的患者，應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg：若為陽(yáng)性，即使HBV DNA陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前1周開(kāi)始服用LAM或其他核苷類似物，在化療和免疫抑制劑治療停止后，

20、應(yīng)根據(jù)患者病情決定LAM停藥時(shí)間 (II-1, II-3)對(duì)LAM耐藥者，可加用或換用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物慢性乙型肝炎防治指南 (2019更新草案) 慢性乙型肝炎防治指南 (2019更新草案) 推薦的用藥方案基線HBV DNA2 000 IU/ml的患者，在完成化療或免疫抑制劑治療后應(yīng)當(dāng)繼續(xù)治療6個(gè)月（）基線HBV DNA水平較高（2 000 IU/ml）的患者，應(yīng)當(dāng)持續(xù)治療直至達(dá)到和免疫功能正?；颊咄瑯拥闹委熃K點(diǎn)（）對(duì)于預(yù)期療程12個(gè)月的患者，可以選用LAM（）或替比夫定（）對(duì)于預(yù)期療程更長(zhǎng)的患者，應(yīng)優(yōu)先選用ADV或ETV。ETV比ADV起效更快，可能是更合適的選

21、擇（）干擾素有骨髓抑制作用，應(yīng)當(dāng)避免選用慢性乙型肝炎防治指南 (2019更新草案) 化療期間HBV再活動(dòng)預(yù)防治療與延期治療新加坡Uni醫(yī)院35例HBsAg(+)患者NHL 12例；實(shí)體瘤 33例均接受細(xì)胞毒藥物化療隊(duì)列研究 (非隨機(jī)化)： 預(yù)防治療 (n=16)：開(kāi)始化療時(shí)即開(kāi)始LAM治療 延期治療 (n=19)：ALT 5xULN時(shí)開(kāi)始LAM治療 每月監(jiān)測(cè)ALTLim LL et al. Aliment Pharmacol Ther 2019; 16: 193944.p=0.05p 4 x 109/l 提前治療 (n = 15) ALT前出現(xiàn)DNA即開(kāi)始LAM治療化療后6周停止LAM治療，W

22、CC 4 x 109/l 每2周監(jiān)測(cè)一次 (ALT和HBV DNA)Lau GK et al. Gastroenterology 2019; 125: 17429. 010203040 無(wú)肝病復(fù)發(fā)的生存率 (%)020406080100010203040化療時(shí)間無(wú)再活動(dòng)的生存率 (%)提前治療 (n = 15)p = 0.002預(yù)防治療 (n = 15)預(yù)防治療 (n = 15)提前治療 (n = 15)p = 0.0012例 急性肝衰竭Lau GK et al. Gastroenterology 2019; 125: 17429. 預(yù)防治療與提前治療020406080100化療時(shí)間提前治療的

23、問(wèn)題：預(yù)防治療與提前治療對(duì)所有HBsAg(+)患者進(jìn)行預(yù)防 更加經(jīng)濟(jì)、安全不能預(yù)防所有的肝衰竭/死亡僅適于“極低危險(xiǎn)”者未接受甾體類固醇、細(xì)胞毒性藥物、抗CD20等 基線HBV DNA()、ALT正?；€無(wú)纖維化 (需行肝活檢)費(fèi)用昂貴監(jiān)測(cè)HBV DNA的費(fèi)用是LAM預(yù)防治療的4倍21項(xiàng)研究符合預(yù)先制定的標(biāo)準(zhǔn) (2項(xiàng)RCT、14項(xiàng)前瞻性 、5項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究)17項(xiàng)在東亞、2項(xiàng)在土耳其、1項(xiàng)在以色列、1項(xiàng)在意大利313例患者接受LAM提前治療532例患者為對(duì)照 (7項(xiàng)研究為L(zhǎng)AM延期治療、14項(xiàng)研究未予LAM治療)Katz et al in J Viral Hep 2019; 15: 89-1

24、02 關(guān)于LAM治療HBsAg(+)化療患者的薈萃分析Katz et al in J Viral Hep 2019; 15: 89-102 關(guān)于LAM治療HBsAg(+)化療患者的薈萃分析（%）無(wú)預(yù)防治療LAM 預(yù)防治療RR 降低95 CIP 104 copies/mlHBV DNA 104 copies/ml相對(duì)危險(xiǎn)性 = 16 (387); p 0.001Hui CK et al. Gut 2019; 54: 1597603. LAM預(yù)防治療撤藥后的高HBV DNA水平者易發(fā)生再活動(dòng)延長(zhǎng)LAM預(yù)防治療時(shí)間看延遲HBV再活動(dòng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)LAM耐藥的化療患者，加用ADV防止HBV再活動(dòng)LamAD

25、V時(shí)間（天）自體 異體Enomoto M et al. J Am Gastroenterol 2019; 99: 161920; Perz-Roldn F et al. NEJM 2019; 352: 3101; Cortelezzi A et al. J Clinic Virol 2019; 35: 4679; Fouillard L et al. Bone Marrow Trans 2019 in press.肝硬化免疫抑制劑治療或化療HBV / HIV孕婦、重癥患者和乙肝相關(guān)性腎病特殊患者管理+= ? HBVHIVHIV對(duì)HBV的影響在歐洲，9%的HIV感染者合并HBV感染在HBsAg(

26、+)患者中，HIV (與HBV單一感染相比)：增加接觸HBV后慢性化的危險(xiǎn)降低HBeAg和HBsAg的血清轉(zhuǎn)換率增加再活動(dòng)率 (與CD4下降有關(guān))HBV復(fù)制增加加速纖維化進(jìn)展增加肝功能失代償、HCC和肝病相關(guān)死亡的危險(xiǎn)Altavilla G et al. Am J Pathol 2000;157:1081; Bodsworth N et al. JID 1989;160:577; Colin JF et al. Hepatol 2019;29:1306;Corallini A et al. Cancer Res 1993; Di Martino V et al. Gastroenterol 2

27、019;123:1812; Gilson RJ et al. AIDS 2019;11:597;Goldin RD et al. J Clin Pathol 1990;43:203; Hadler SC et al. JID 1991;163:454; Krogsgaard K et al. Hepatology 1987;7:37;McDonald JA et al. J Hepatol 1987;4:337; Mills CT et al. Gastroenterol 1990;99:519; Perillo RP et al. Ann Int Med 1986;105:382; Piro

28、th L et al. J Hepatol 2019;36:681; Thio CL et al. Lancet 2019. RR8.3 (4.8-14.3); Vogel J et al. Cancer Res 1991;51:6686. 慢性乙型肝炎防治指南 (2019更新草案) 推薦的處理原則 (1)對(duì)于符合慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)當(dāng)實(shí)施治療（）一過(guò)性或輕微ALT升高（12ULN）的患者應(yīng)當(dāng)考慮肝活檢（-3）慢性乙型肝炎防治指南 (2019更新草案) 慢性乙型肝炎防治指南 (2019更新草案) 推薦的處理原則 (2)對(duì)于未進(jìn)行HAART治療和近期不需進(jìn)行HAART治療的患者（CD 4

29、500），可選用無(wú)抗HIV活性藥物進(jìn)行抗HBV治療，如PEG-IFN-、ADV或ETV對(duì)于需同時(shí)進(jìn)行抗HBV和抗HIV治療的患者，應(yīng)優(yōu)先選用LAM加TDF或恩曲他濱加TDF（-3）對(duì)于正在接受有效HARRT治療的患者，若HARRT方案中無(wú)抗HBV藥物，則可選用PEG-IFN-、ADV或ETV治療（-3）對(duì)于LAM耐藥患者，應(yīng)當(dāng)加用TDF或ADV治療（）當(dāng)需要改變HAART方案時(shí)，不應(yīng)當(dāng)在無(wú)有效藥物替代前就中斷抗HBV的有效藥物，除非患者已經(jīng)獲得HBeAg血清轉(zhuǎn)換，并完成了足夠的鞏固治療時(shí)間（-3）慢性乙型肝炎防治指南 (2019更新草案) HIV/HBV合并感染中HBV的處理以TDV代替NRT

30、ILAM-耐藥?有LAM+TDV+第三種藥物CD4 200ADV或PegIFN已經(jīng)接受HAART無(wú)需HAART有HAART指征 HBV DNA, ALT肝活檢1 895例 HIV(+)患者中，LAM與安慰劑比較的RCT122 例(7%)合并HBV感染 LAM (n = 97)安慰劑 (n = 25)HIV/HBV合并感染 LAM (CAESAR研究)Dore GI et al. J Infect Dis 2019; 180: 60713.HIV/HBV合并感染 LAM (CAESAR研究)1 895例 HIV(+)患者中，LAM與安慰劑比較的RCT122 例(7%)合并HBV感染Dore GI

31、 et al. J Infect Dis 2019; 180: 60713.53%40%22%60%17%11%50%0%0%25%50%75%ALT正常HBV DNAHBeAg消失Child-Pugh改善 患者 (%)LAM安慰劑20%49%47%67%38% 90%0%20%40%60%80%100%1234HBV(+)/HIV()HBV(+)/HIV(+)HIV/HBV合并感染 LAM耐藥Guan,2019; Benhamou Y et al. Hepatology 2019; 30: 13026.血清HBV DNA 1000 copies/mlALT 正常 *Kaplan-Meier

32、estimates6%35%27%47%46%66%58%0102030405060708048周96周144周192周患者 (%)LAM-耐藥 HIV/HBV合并感染 換用ADV70%Benhamou Y. Clin Infect Dis 2019; 38 (Suppl 2): S98103.25例HIV和HBV合并感染的患者均接受HAART治療，包括LAM (3TC)均發(fā)生LAM耐藥LAM基礎(chǔ)上加用ADV 10mg/天治療5年每年給予ADV基因型耐藥檢測(cè) 無(wú)應(yīng)答者 換用TDF ADV耐藥 換用TDF LAM耐藥HIV/HBV合并感染加用ADVThibault V et al. J Hepa

33、tol 2019; 44(2 suppl): S3S278.LAM耐藥HIV/HBV合并感染加用ADVLAM/ADV聯(lián)合治療5年Thibault V et al, EASL 2019. J Hepatol 2019; 44(2 suppl): S3S278.1組 (11/25)PCR 檢測(cè)(-) 中位下降數(shù)6 logs(ii) 2組 (9/25)PCR 檢測(cè)陽(yáng)性仍應(yīng)答中位下降數(shù) 4 logsLAM耐藥HIV/HBV合并感染加用ADVLAM/ADV聯(lián)合治療5年Thibault V et al, EASL 2019. J Hepatol 2019; 44(2 suppl): S3S278.ADV

34、TDF 53例LAM耐藥HBV+HIV合并感染者 TDF與ADVHIV/HBV合并感染中TDF的使用 在LAM耐藥者中的療效Van Bmmel F et al. Hepatology 2019; 40: 14215.HIV/HBV合并感染中TDF的使用 無(wú)LAM治療史患者中TDF的療效#903 III期研究：無(wú)LAM治療史的HIV感染者包括11例 HBV/HIV患者Dore GJ et al. J Infect Dis 2019; 189: 118592.4 例(67%)發(fā)生 YMDD 0 例發(fā)生YMDD肝硬化免疫抑制劑治療或化療HBV / HIV感染孕婦、重癥患者和HBV相關(guān)性腎病內(nèi) 容FD

35、A對(duì)CHB抗病毒藥物在妊娠期的分類抗病毒藥FDA分類替比夫定 B類（動(dòng)物研究無(wú)危險(xiǎn)，但在人體未知） LAMC類（對(duì)動(dòng)物有致畸作用，但在人體未知） ADVETV慢性乙型肝炎防治指南 (2019更新草案)孕婦用藥處理育齡期女性CHB患者，若有治療適應(yīng)證，未妊娠者可應(yīng)用干擾素或核苷類似物治療，并且在治療期間不能妊娠在口服抗病毒藥物治療過(guò)程中發(fā)生妊娠者， 可改為妊娠B級(jí)抗病毒藥（若使用LAM治療則可繼續(xù)應(yīng)用），其他藥物則需要終止使用，但要注意病情反彈急性乙型肝炎和肝衰竭約95%的急性HBV感染成年患者在未接受抗病毒治療的情況下可自發(fā)恢復(fù)并轉(zhuǎn)換為抗-HBsNCU治療對(duì)于一些急性重癥肝炎或重癥遷延性亞急性肝壞死患者可有臨床獲益，且該治療策略在LAM的小樣本量研究中得到了支持CHB患者，可應(yīng)用具有更高耐藥屏障潛能的藥物（ETV或TDF）。推薦持續(xù)抗病毒治療至血清轉(zhuǎn)換為抗-HB后至少3個(gè)月或HBeAg血清轉(zhuǎn)換但HBsAg未轉(zhuǎn)換后至少6個(gè)月（B2）在難以區(qū)別急性或CHB急性復(fù)發(fā)時(shí)，可行肝穿刺活檢。但NUC均是優(yōu)選治療用藥EASL 2009慢性乙型肝炎防治指南 (201