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1、護(hù)理(hl)查房記錄表查房時(shí)間15.07責(zé)任護(hù)士王洪蘇查房者王元玲查房類(lèi)型 醫(yī)院 科內(nèi)參加人員王玉玲 沈紅葉 孫培玉 王元玲 王洪蘇 譚冬梅患者姓名谷運(yùn)翠科室床號(hào)202-8床護(hù)理級(jí)別二級(jí)診斷會(huì)厭炎1.王洪蘇病歷匯報(bào):患者老年女性。63歲,主訴:咽痛并憋悶4小時(shí)余。 現(xiàn)病史:患者晨起后無(wú)明顯原因及誘因突然感咽部腫脹、疼痛,吞咽時(shí)加重,并感氣悶及呼吸困難。立即來(lái)我院就診。門(mén)診檢查后以“急性會(huì)厭炎”收入院治療。患者自發(fā)病以來(lái)無(wú)視物不清、面部麻木等其他不適,神志清,精神可,未進(jìn)飲食。既往史:往有冠心病十多年,無(wú)糖尿病史。 入院生命體征正常,血壓136/72mmhg,喉鏡檢查,咽部粘膜充血+。會(huì)厭紅腫+
2、。遵醫(yī)囑 1.級(jí)護(hù)理。2.低鹽、低脂飲食,行必要輔助檢查。3.抗感染,同時(shí)對(duì)癥及支持治療,必要時(shí)吸氧、手術(shù)治療。2、沈紅葉介紹一下致病因素是由 HYPERLINK /wiki/%E7%97%85%E6%AF%92 o 病毒 病毒和 HYPERLINK /wiki/%E7%BB%86%E8%8F%8C o 細(xì)菌 t _blank 細(xì)菌引起的會(huì)厭急性感染,也可由變態(tài)反應(yīng)、 HYPERLINK /wiki/%E7%89%A9%E7%90%86 o 物理 物理、 HYPERLINK /wiki/%E5%8C%96%E5%AD%A6 o 化學(xué) t _blank 化學(xué)剌激引起。起病急,發(fā)展快,易引起上呼吸
3、道阻塞。是一種會(huì)厭部急性炎危常由細(xì)菌感染所致。因?yàn)闀?huì)厭 HYPERLINK /wiki/%E8%88%8C o 舌 舌面部粘膜比較松弛,所以紅腫以此處最顯著,可使會(huì)厭腫脹較正常增厚數(shù)倍,有時(shí)也可侵及杓會(huì)厭壁,很少深入聲門(mén)以下。此病也可由外傷,如異物剜傷或吸入化學(xué)氣體引起,少數(shù)病例可發(fā)展成局部 HYPERLINK /wiki/%E8%84%93%E8%82%BF o 膿腫 膿腫,潰破后,逐漸消退。感染為此病最常見(jiàn)的原因,致病菌有乙型流行性感冒桿菌、 HYPERLINK javascript:linkredwin(葡萄球); o 葡萄球 葡萄球菌、 HYPERLINK /wiki/%E9%93%B
4、E%E7%90%83%E8%8F%8C o 鏈球菌 t _blank 鏈球菌、 HYPERLINK /wiki/%E8%82%BA%E7%82%8E%E5%8F%8C%E7%90%83%E8%8F%8C o 肺炎雙球菌 t _blank 肺炎雙球菌、 HYPERLINK javascript:linkredwin(奈瑟瞳他球菌); o 奈瑟瞳他球菌 奈瑟瞳他球菌、類(lèi)白喉?xiàng)U菌等,也可與病毒混合感染。變態(tài)反應(yīng)全身性變態(tài)反應(yīng)亦可引起會(huì)厭、杓狀會(huì)咽襞的高度水腫,繼發(fā)性感染而發(fā)病。外傷異物創(chuàng)傷、刺激性有害氣體、刺激性 HYPERLINK /wiki/%E9%A3%9F%E7%89%A9 o 食物 食物、
5、 HYPERLINK /wiki/%E6%94%BE%E5%B0%84%E7%BA%BF o 放射線 t _blank 放射線損傷等都可引起會(huì)厭粘膜的炎性病變。鄰近器官的急性炎癥如急性 HYPERLINK /wiki/%E6%89%81%E6%A1%83%E4%BD%93 o 扁桃體 t _blank 扁桃體炎、 HYPERLINK /wiki/%E5%92%BD%E7%82%8E o 咽炎 咽炎、 HYPERLINK javascript:linkredwin(口底炎); o 口底炎 口底炎、鼻炎等蔓延而侵及會(huì)厭部。亦可繼發(fā)于急性傳染病。3、譚冬梅介紹一下該病種的臨床表現(xiàn)急性會(huì)厭炎的典型癥狀
6、是:發(fā)病急驟,發(fā)熱、畏寒、頭痛、全身不適、吸氣期呼吸困難,咽部疼痛、吞咽時(shí)加重,唾液難咽、會(huì)厭腫脹、 HYPERLINK /wiki/%E8%AF%AD%E5%A3%B0 o 語(yǔ)聲 語(yǔ)聲含混不清,猶如口中含物。檢查可見(jiàn)會(huì)厭紅腫增厚、舌面尤甚,會(huì)厭呈球形,膿腫形成者可見(jiàn)黃白色膿點(diǎn),咽部無(wú)炎癥。 HYPERLINK /editsectionauth/%E6%80%A5%E6%80%A7%E4%BC%9A%E5%8E%8C%E7%82%8E/7 t _self HYPERLINK javascript:void(0) HYPERLINK /wiki/%E6%80%A5%E6%80%A7%E4%BC%
7、9A%E5%8E%8C%E7%82%8E l catalog#catalog 起病急,多有發(fā)熱、畏寒、頭痛、全身不適,嚴(yán)重時(shí)可伴有呼吸困難喉痛劇烈,吞咽時(shí)加重,故常有唾液外溢。因會(huì)厭腫脹,以致語(yǔ)言含糊不清,似口中含物。間接喉鏡下見(jiàn)會(huì)厭紅腫,舌面尤甚,重時(shí)可呈球形,若膿腫形成,會(huì)厭舌面可見(jiàn)黃白色膿點(diǎn)。王元玲介紹一下該病的護(hù)理措施1體位及活動(dòng): (1)半臥位有利于呼吸,休克患者平臥位床欄拉起。(2)以臥床休息為主,保持空氣流通。2保持呼吸道通暢:嚴(yán)密觀察呼吸情況,必要時(shí)吸氧,準(zhǔn)確判斷呼吸困難的程度,對(duì)伴有呼吸困難及病情發(fā)展快者應(yīng)盡早行氣管切開(kāi)或會(huì)厭膿腫切開(kāi),確?;颊吆粑劳〞?。床邊備氣切包、氣管插
8、管用物、負(fù)壓吸引裝置等。3生命體征檢測(cè):觀察體溫變化,體溫過(guò)高者應(yīng)及時(shí)采用物理降溫等措施。4飲食:食物應(yīng)選擇營(yíng)養(yǎng)豐富的全流或半流飲食,不可進(jìn)粗硬及刺激性食物,嚴(yán)禁煙酒。由于吞咽時(shí)梗阻感且疼痛加劇,可進(jìn)食少量流質(zhì)(如牛奶、果汁等)進(jìn)食少的情況下,應(yīng)遵醫(yī)囑加大補(bǔ)液量以滿足機(jī)體需求。疼痛劇烈者,可先向咽部噴少量的10ml/L利多卡因表面麻醉后再進(jìn)食。5用藥護(hù)理:(1)遵醫(yī)囑靜脈給予大量抗生素和激素(目前認(rèn)為頭孢菌素為首選)。(2)采用超聲霧化吸入以減輕癥狀(激素霧化治療后督促患者漱口及洗臉,避免激素沉積)6口腔護(hù)理:由于炎癥影響,口腔機(jī)械自潔作用障礙,炎性分泌物排泄到口腔,壞死上皮脫落,食物殘?jiān)鼫?/p>
9、及患者咽部疼痛不愿進(jìn)食等諸多因素導(dǎo)致口腔不結(jié)加重。患者應(yīng)注意保持口腔清潔,用生理鹽水或硼酸溶液漱口。7心理護(hù)理:患者因劇烈喉痛及呼吸困難而產(chǎn)生焦慮甚至對(duì)死亡恐懼,應(yīng)向其解釋雖起病急劇有危及生命的可能,但經(jīng)過(guò)及時(shí)有效的治療可以痊愈;而對(duì)部分為引起足夠重視而忽略治療的患者應(yīng)告知疾病的相關(guān)知識(shí),尤其需了解有窒息的危險(xiǎn)性,必須密切配合治療。8已施行氣管切開(kāi)術(shù)的患者,按氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)士長(zhǎng)王玉玲總結(jié):治療急性會(huì)厭炎,要早發(fā)現(xiàn)、早用藥,及時(shí)應(yīng)用足量抗生素,對(duì)一般的病人,可頭孢類(lèi)藥物與喹諾酮類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用。如發(fā)生喉頭水腫,對(duì) HYPERLINK /wiki/%E5%91%BC%E5%90%B8%E9%
10、81%93 o 呼吸道 t _blank 呼吸道的通暢威脅很大,可用 HYPERLINK /wiki/%E8%82%BE%E4%B8%8A%E8%85%BA%E7%B3%96%E7%9A%AE%E8%B4%A8%E6%BF%80%E7%B4%A0 o 腎上腺糖皮質(zhì)激素 腎上腺糖皮質(zhì)激素消腫,口服或靜脈滴注,或靜脈注射地塞米松。進(jìn)食困難,應(yīng)靜脈補(bǔ)液。會(huì)厭已形成膿腫時(shí),應(yīng)切開(kāi)排膿。治療急性會(huì)厭炎時(shí)要十分重視解除呼吸困難,尤其是兒童更應(yīng)如此,如及時(shí)輸氧或隨時(shí)準(zhǔn)備做緊急氣管切開(kāi)術(shù),以免發(fā)生窒息。護(hù)理(hl)查房記錄表查房時(shí)間15.09責(zé)任護(hù)士穆玉君查房者王元玲查房類(lèi)型 醫(yī)院 科內(nèi)參加人員王玉玲 沈紅葉
11、 孫培玉 王元玲 王洪蘇 譚冬梅患者姓名羅維前科室床號(hào)213-35床護(hù)理級(jí)別一級(jí)診斷氣管切開(kāi)術(shù)后下咽癌1.穆玉君病歷匯報(bào):患者男性,85歲,主訴:確診下咽癌后1年,痰多伴咳嗽3月。與9月9號(hào)8點(diǎn)入院現(xiàn)病史:患者1年前于淄博市中心醫(yī)院行電子喉鏡顯示下咽部有菜花樣贅生物。病理顯示診斷為下咽癌(T4N2aMO),考慮到年齡等高危因素,未做手術(shù)。2014年9月因呼吸困難于山東省立醫(yī)院(西院)行氣管切開(kāi)術(shù)。2014年12月因咳嗽痰多在我院住院治療,好轉(zhuǎn)后出院。今日咳嗽痰多等癥狀加重,并出現(xiàn)排便困難等癥狀,遂要求住院治療?;颊咦园l(fā)病以來(lái),無(wú)憋喘,無(wú)胸悶,偶有咳嗽,食欲可,睡眠可,無(wú)明顯體重改變。既往史:既
12、往六年前于本院行部分前列腺切除術(shù),1年前在本院行白內(nèi)障手術(shù),自術(shù)后恢復(fù)良好。2014年9月22日于山東省立醫(yī)院(西院)行氣管切開(kāi)術(shù)。無(wú)高血壓、冠心病和糖尿病史,遵醫(yī)囑級(jí)護(hù)理。2.低糖、低脂飲食。3.完善相關(guān)必要輔助檢查。4.行抗炎及營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療,行必要輔助檢查。5.抗感染,同時(shí)對(duì)癥及支持治療,必要時(shí)吸氧、手術(shù)治療。2、王元玲介紹一下現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題1、有窒息的危險(xiǎn)與原發(fā)病及術(shù)中壓迫、刺激氣管有關(guān)2、語(yǔ)言交流障礙與氣管切開(kāi)后,氣流不通過(guò)聲門(mén)有關(guān)3、有感染的危險(xiǎn)與氣管套管長(zhǎng)期未及時(shí)更換,家庭護(hù)理不當(dāng)有關(guān)4、焦慮 與擔(dān)心手術(shù)愈后、恐懼手術(shù)有關(guān)5、潛在并發(fā)癥 (見(jiàn)中晚期)6、知識(shí)缺乏 缺乏氣
13、管切開(kāi)相關(guān)知識(shí)3、孫培玉介紹一下氣管切開(kāi)的并發(fā)癥并發(fā)癥:早期窒息或呼吸驟停出血手術(shù)損傷鄰近的食管、喉返神經(jīng)、胸膜頂氣胸、縱膈氣腫環(huán)狀軟骨損傷中期氣管、支氣管炎血管腐蝕和大出血高碳酸血癥肺不張氣管套管脫出氣管套管阻塞皮下氣腫吸入性肺炎和肺膿腫后期頑固性氣管皮膚瘺管喉或氣管狹窄氣管肉芽組織過(guò)長(zhǎng)氣管軟化拔管困難氣管食管瘺氣管切開(kāi)傷口瘢痕高起或攣縮王洪蘇介紹一下氣管切開(kāi)的護(hù)理措施1、將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi),室溫保持在21,濕度保持在60%,氣管套口覆蓋2-4層溫濕紗布,室內(nèi)經(jīng)常灑水,或應(yīng)用濕器,定時(shí)以紫外線消毒室內(nèi)空氣。2備齊急救藥品和物品,某些物品應(yīng)置床頭。同號(hào)氣管套管,氣管擴(kuò)張器
14、,外科手術(shù)剪,止血鉗,換藥用具與敷料,生理鹽水和飽和重碳酸鈉液,導(dǎo)尿包、吸引器,氧化氣筒,呼吸機(jī),手電筒等都應(yīng)備齊,并妥為存放,以備急需。4、謹(jǐn)防氣管導(dǎo)管引起阻塞:阻塞原因一是氣囊滑脫堵塞,二是分泌物粘結(jié)成痂阻塞,如突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、病人煩躁不安,應(yīng)立即將套管氣囊一起取出檢查。為預(yù)防氣囊滑脫,應(yīng)注意將氣囊扎牢固,將線頭引出氣管切開(kāi)傷口處,并經(jīng)常牽扯檢查是否牢固,及時(shí)清除結(jié)痂。另外,在更換導(dǎo)管清洗消毒時(shí),防止將棉球紗條遺留在導(dǎo)管內(nèi)。5、及時(shí)吸痰:氣管切開(kāi)的病人,咳嗽排痰困難,應(yīng)隨時(shí)清除氣道中的痰液,吸痰時(shí)要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,注意無(wú)菌觀察。6、充分濕化:氣管切開(kāi)的病人失去濕化功能,容易產(chǎn)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。常采用下列方法濕化:(1)間歇濕化,生理鹽水500ml加慶大霉素12萬(wàn)單位,每次吸痰后緩慢注入氣管2-5ml,每日總量約200ml,也可間斷使用蒸氣吸入器、霧化器做濕化;(2)持續(xù)濕化法,以輸液方式將濕化液通過(guò)頭皮針緩慢滴入氣管內(nèi),滴速控制在每分鐘4-6滴,每晝夜不少于200ml,濕化液中可根據(jù)需要加入抗生素或其他藥物。7、預(yù)防局部感染:氣管內(nèi)套管每取出清潔消毒1次,氣
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