護(hù)理查房-冠心病(1)

1、冠狀動脈(gunzhung-dngmi)粥樣硬化性心臟?。–oronary Atherosclerotic Heart Disease）共四十頁定義(dngy) 冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致(dozh)心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病。亦稱缺血性心臟病。共四十頁冠狀動脈(gunzhung-dngmi)冠狀動脈共四十頁共四十頁可以改變/控制(kngzh)的因素高血壓飲食口味重缺乏運(yùn)動糖尿病病因(bngyn)共四十頁不能改變(gibin)的因素 性別(xngbi) 年齡遺傳病因共四十頁 無癥狀型 無痛性心肌缺血 心絞

2、痛型 穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛 心肌梗死(xn j n s)型 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 缺血性心肌病型 缺血性心肌病 猝死型 猝死分型共四十頁冠心病臨床表現(xiàn)心絞痛： 心前區(qū)或胸骨后有悶痛、壓榨或窒息感，疼痛可放射(fngsh)到左肩或左上肢小指端，含硝酸甘油35分鐘后迅速緩解心肌梗塞： 心前區(qū)疼痛癥狀更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長，硝酸甘油不能緩解。 全身癥狀：發(fā)熱，心動過速，白細(xì)胞增高 胃腸道癥狀：常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛 體征：心律失常、低血壓、休克、心力衰竭共四十頁供求(gngqi)之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛 心肌血液(xuy)的“求”增加 心肌血液的“供”減少 共四十頁以室性心

3、律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)(chundo)阻滯及竇性心動過緩。 共四十頁實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(jinch)心電圖多排探測器螺旋(luxun)X線計(jì)算機(jī)斷層顯像放射性核素檢查冠狀動脈造影 靜息心電圖發(fā)作時(shí)心電圖24小時(shí)動態(tài)心電圖監(jiān)測共四十頁心電圖未發(fā)作時(shí):心電圖正常(zhngchng)，但也可有ST段和T波的異常及陳舊性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)發(fā)作時(shí):以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，可有ST段壓低有T波低平或倒置。假性正?；菜氖搫討B(tài)(dngti)心電圖（Holter）ST段水平(shupng)或下斜壓低1mmST段改變持

4、續(xù)1min間隔1minST段原壓低的則需在原有基礎(chǔ)上再壓低共四十頁冠狀動脈造影診斷(zhndun)的價(jià)值是目前診斷冠心病最可靠的方法和最主要(zhyo)的手段。了解冠狀動脈的直徑、走行、分布和形態(tài)，了解管壁是否光滑，血管壁彈性，是否有狹窄性病變及病變的程度、部位、長度、數(shù)量了解是否有鈣化、血栓、潰瘍、動脈瘤、內(nèi)膜夾層、病變是否成角度及是否位于分叉血管處，偏心還是同心性病變等選擇介入治療適應(yīng)證、判定介入治療成功率、選擇合適的介入治療時(shí)機(jī)、器械和方法共四十頁冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)冠狀動脈(gunzhung-dngmi)造影阻塞面積 ：0 %30 %65 %90 %共四十頁什么(shn me)是PTCA？

5、共四十頁什么(shn me)是支架？共四十頁硝酸(xio sun)酯制劑受體阻滯劑鈣通道阻滯劑抗血小板藥物調(diào)整(tiozhng)血脂藥物中醫(yī)中藥治療2.緩解期治療3.經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)4.外科治療5.運(yùn)動鍛煉療法 治療要點(diǎn)共四十頁簡要(jinyo)病史入院(r yun)日期：2011-09-21科室：心內(nèi)科 病區(qū)：I病區(qū) 性別： 男 年齡：56歲 床號：12 床 姓名：朱冬興 住院號： 835271 入院診斷：冠心病共四十頁主訴：陣發(fā)性胸悶2年余，加重1周?；颊咦匀朐呵?年于體力活動后發(fā)作胸悶，持續(xù)3-5分鐘，無胸痛及放射痛，無頭暈、意識喪失(sngsh)，無氣急、氣促，休息后好轉(zhuǎn)，故

6、患者未予重視。1周前患者自覺胸悶癥狀加重，伴氣促、乏力，仍無胸痛、肩背放射痛，無頭暈、意識喪失(sngsh)，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙下肢浮腫，遂于我院門診就診，查冠狀動脈（平掃+CTA）示“LAD近中段小片狀鈣化斑塊致管腔輕度狹窄”，現(xiàn)為進(jìn)一步治療，門診擬診“冠心病”收治入院?，F(xiàn) 病 史共四十頁20110917冠狀動脈（平掃+CTA）：LAD近中段小片狀鈣化斑塊致管腔輕度(qn d)狹窄20110921白細(xì)胞計(jì)數(shù)：6.77*10 9/L 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：72.3% 嗜酸粒細(xì)胞：0.40% 20110921肌鈣蛋白：0.00420110922肌鈣蛋白：0.00320110927肌鈣蛋白：0.1

7、3520110929：LDH1:25.7%，LDH2：25.7%，LDH3：18.1%，LDH4:11.1%，LDH5:26.4%特殊(tsh)檢查共四十頁術(shù)前準(zhǔn)備(zhnbi)配合醫(yī)生完善術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)及檢查向患者及家屬解釋手術(shù)前準(zhǔn)備的作用手術(shù)一日根據(jù)醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理：術(shù)前給予手術(shù)部位清洗和備皮。手術(shù)部位首選右手橈動脈，其次選擇右側(cè)股動脈或左手橈動脈穿刺備皮范圍:上起髂前上棘連線，下至大腿內(nèi)側(cè)1/3，兩側(cè)至腋中線，包括陰毛。前臂及手背部毛發(fā)明顯的也要做皮膚準(zhǔn)備。手術(shù)當(dāng)日佩戴手腕帶做含碘造影劑過敏試驗(yàn)并記錄。方法：歐乃派克1ml靜脈注射，20分鐘后觀察反應(yīng)，如惡心、嘔吐、面部潮紅、四肢麻木、心率

8、增快、血壓下降(xijing)、或皮膚蕁麻疹，即為過敏反應(yīng)手術(shù)前一日應(yīng)在護(hù)士的指導(dǎo)下訓(xùn)練床上解便心理護(hù)理：與患者溝通解答有關(guān)術(shù)后的注意事項(xiàng)，使其了解手術(shù)一般知識，消除其緊張焦慮的心情術(shù)前一晚給予鎮(zhèn)定安眠的藥物術(shù)前適量飲食，按醫(yī)囑照常服藥。共四十頁治療方式(fngsh)：2011-09-22 患者行冠脈造影+PCI術(shù)，安返病房。遵醫(yī)囑給予24h床邊心電監(jiān)護(hù)。欣維寧12ml/h推泵應(yīng)用中，多巴胺靜滴中。生命體征：T：36.7，P：67次/分，R：18次/分，BP：125/54mmhg術(shù)后評估(pn )共四十頁護(hù)理(hl)診斷疼痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)焦慮 與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)活動無耐力：與心肌氧的供需失

9、調(diào)有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)：與不習(xí)慣床上排便有關(guān)潛在并發(fā)癥：心力衰竭(xn l shui ji)、心律失常共四十頁疼痛(tngtng)立即(lj)停止活動，安靜休息。心理護(hù)理用藥護(hù)理：立即舌下含服硝酸甘油。必要時(shí)給予適量鎮(zhèn)靜藥物。給予吸氧減少或避免誘因 ：過度勞累、情緒激動、吸煙、便秘等等飲食護(hù)理：給予高維生素、低熱量、低膽固醇、適量蛋白質(zhì)、易消化的飲食共四十頁焦慮 與擔(dān)心(dn xn)預(yù)后有關(guān)保持病室安靜舒適，保證病人充足的休息和睡眠。向患者及家屬講解本病的知識。關(guān)心安慰病人，解答患者提出的疑問。指導(dǎo)患者放松，分散其注意力。給予(jy)飲食指導(dǎo)和用藥指導(dǎo)。共四十頁活動無耐力：與心肌(xnj)氧的供需

10、失調(diào)有關(guān)評估活動受限程度制定活動計(jì)劃：適當(dāng)運(yùn)動(yndng)有利于側(cè)支循環(huán)的建立，提高病人的活動耐力?；顒又胁涣挤磻?yīng)觀察避免競賽活動和屏氣用力動作避免精神過度緊張的工作和長時(shí)間工作 共四十頁急性期24小時(shí)(xiosh)內(nèi)絕對(judu)臥床休息 無并發(fā)癥，24h后床上腹式呼吸協(xié)助床上洗漱床上坐起進(jìn)餐關(guān)節(jié)被動運(yùn)動若無低血壓坐椅上活動 床邊活動第4天5到7天逐步增加活動 若有并發(fā)癥適當(dāng)延長臥床時(shí)間共四十頁有便秘的危險(xiǎn)：與不習(xí)慣(xgun)床上排便有關(guān)向患者(hunzh)及家屬講解便秘的原因、不良后果及預(yù)防措施。指導(dǎo)患者多食富含纖維素的蔬菜和水果。每日循腸蠕動方向?yàn)椴∪税茨Ω共繑?shù)次，增加腸運(yùn)動，促進(jìn)

11、排便。解釋床上排便的意義，鼓勵(lì)患者養(yǎng)成床上排便的習(xí)慣。排便時(shí)切勿用力屏氣以免意外的發(fā)生。共四十頁潛在(qinzi)并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常連續(xù)心電圖、血壓、呼吸，密切觀測心率、心律、心功能及血流動力學(xué)變化，密切觀察患者的意識及生命體征，如有室行期前收縮及房室傳導(dǎo)阻滯立即(lj)通知醫(yī)生。給予低鹽低脂、低膽固醇、易消化的飲食。共四十頁冠脈造影術(shù)后護(hù)理(hl)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h，嚴(yán)密觀察有無心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性并發(fā)癥即刻做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，與術(shù)前對比，有癥狀時(shí)再復(fù)查術(shù)后即可進(jìn)易消化清淡飲食，但避免過飽；鼓勵(lì)病人多飲水，以加速造影排泄常規(guī)使用抗生素35天，預(yù)防感染于術(shù)后4h左右拔除動脈

12、鞘管，若為復(fù)雜、嚴(yán)重病變(bngbin)或病人病情不穩(wěn)定，則保留鞘管至次日晨，以便發(fā)生緊急情況時(shí)重新造影用。拔除動脈鞘管后，按壓穿刺部位1520min以徹底止血，以彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫6h，右下肢制動24h共四十頁抗凝治療的護(hù)理1)肝素的使用 拔除鞘管后觀察1h，若確認(rèn)無出血，開始使用肝素1224h或術(shù)后46h開始使用肝素至次日晨，再過3h后拔除鞘管。 2)為保證肝素劑量準(zhǔn)確，需用微量注射泵控制藥量，精確配制藥液，密切注意注射泵運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，及時(shí)排除故障。觀察有無出血傾向，如傷口滲血、牙自血、鼻出血、血尿、血便、嘔血等 加強(qiáng)生活護(hù)理，將呼叫器及常用物品放在易取處，保證病人日常生活需要(x

13、yo)。 24h后囑病人逐漸增加活動量，起床。下蹲時(shí)動作應(yīng)緩慢，不要突然用力，術(shù)后一周內(nèi)避免抬重物，防止傷口再度出血。一周后有可能恢復(fù)日常生活與輕體力工作。 冠脈造影術(shù)后護(hù)理(hl)共四十頁健康(jinkng)宣教1合理膳食控制(kngzh)體重適當(dāng)運(yùn)動戒煙減輕精神壓力 健康飲食戒煙限酒共四十頁低膽固醇、低脂減少食物中的鹽分減少糖分增加食物中的淀粉和纖維多吃谷物、水果、蔬菜、家禽、魚少吃豬肉、牛肉、油炸食物、蛋黃(dnhung)(一周三個(gè))健康(jinkng)飲食共四十頁注意(zh y)體重理想體重（公斤(n jn)）=身高（厘米）-105體重指數(shù)=體重(公斤)/身高(米)的平方 BMI=Kg

14、/m2 （正常值為25）減肥應(yīng)逐步進(jìn)行，每周不要超過1公斤健康飲食適當(dāng)運(yùn)動共四十頁定期(dngq)運(yùn)動減少(jinsho)疲乏、減輕體重、降低血壓選擇合適的運(yùn)動類型，注意運(yùn)動量至少每周三次運(yùn)動散步、跳舞、家務(wù)勞動全身有氧運(yùn)動：游泳、騎自行車如果有頭暈或胸痛等不適感覺，立即停止運(yùn)動共四十頁控制(kngzh)生活壓力精神過度緊張可使機(jī)體處于一種應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致心跳加速，血壓增高，對機(jī)體造成不良影響。緩解壓力的辦法(bnf)： 合理安排一天的時(shí)間 適應(yīng)環(huán)境、保持樂觀豁達(dá)的心態(tài) 每天堅(jiān)持適量運(yùn)動、休息和娛樂共四十頁戒煙(ji yn)限酒每天少于5支煙每天少于15克酒精(jijng)共四十頁含服硝酸甘油片后延遲見效或完全(wnqun)不見效可能的原因：病人長期反復(fù)用藥產(chǎn)生耐藥性，需增加劑量或停藥10h后可恢復(fù)療效硝酸甘油已過期失效或未溶解；病情(bngqng)進(jìn)展；疼痛為其他原因，并非心絞痛。 共四十頁內(nèi)容摘要冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動過緩。發(fā)作時(shí):以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，可有ST段壓低有T波低平或倒置。ST段原壓低的則需