醫(yī)學(xué)資料5.再生障礙性貧血

1、新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院 內(nèi)科學(xué)教研室 閆軼鵬再生障礙性貧血2021/7/18 星期日 王某，女，25歲，時裝髦特。以“乏力1月、發(fā)熱、 出血3天”為主訴入院。查體：T39.2 重度貧血貌,全身皮膚粘膜無黃染,雙側(cè)鼻腔有血跡,牙齦出血,注射部位有瘀斑.表淺淋巴結(jié)不大.胸骨無壓痛，雙肺底有少量濕羅音,HR126次/分,律齊,未聞及雜音.肝脾肋下未及,雙下肢不腫。 病 例 血常規(guī):HGB 60g/l RBC 2.10X1012 /L WBC 0.48X109 /L PLT 18X109 /L GR0.38 LY0.62。 2021/7/18 星期日 ?1 患者可能性的疾病是什么?2 有關(guān)病因的病史應(yīng)

2、追問什么?3 確診應(yīng)作什么檢查？2021/7/18 星期日 追問病史發(fā)現(xiàn)患者由于工作需要、約十天染發(fā)一次。入院后經(jīng)骨髓穿刺確診為急性重型再生障礙性貧血。即進行抗感染、輸血、造血細胞因子及大劑量強的松應(yīng)用。但患者感染難以控制，高熱不退、三系細胞進行性減少；二十天后，因顱內(nèi)出血死亡。 此病為何如此險惡? 造成患者得病的原因難道是她的染發(fā)嗎？患者的死亡是治療措施失當造成的嗎？早期發(fā)現(xiàn)能治愈？能預(yù)防嗎？2021/7/18 星期日概念 病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷和鑒別診斷治療學(xué)習內(nèi)容 再生障礙性貧血Aplastic anemia2021/7/18 星期日 再生障礙性貧血（aplastic ane

3、mia AA）簡稱再障，是一組由于化學(xué)、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血組織顯著減少、造血功能衰竭所引起的貧血，以造血干細胞損傷、外周全血細胞減少特征。臨床上貧血、出血、感染三組癥狀并存.以青少年發(fā)病為多，男性多于女性，男女之比約為2.641。 定 義2021/7/18 星期日藥物、化學(xué)毒物 病毒感染 電離輻射 遺傳因素 原因不明病因?qū)W2021/7/18 星期日一 、藥物與化學(xué)物質(zhì)1、劑量大時均可引起骨髓抑制 化學(xué)毒物：苯、無機砷 細胞毒藥物： 烷化劑 氮芥及其衍生物 抗代謝藥 MTX，6MP 抗核分裂藥 秋水仙堿 抗生素類抗腫瘤藥 絲裂霉素、柔紅霉素2021/7/18 星期日2、與劑量

4、無關(guān)的藥物 抗生素 氯霉素、合霉素 有機砷，磺胺類， 抗癲癇藥 苯妥英鈉 抗甲狀腺藥 他巴唑、甲基硫氧嘧啶等 抗風濕藥 保泰松、阿司匹林等 鎮(zhèn)靜藥 氯丙嗪 抗組胺藥 異丙嗪等 抗結(jié)核藥 PAS、異煙肼等 抗瘧疾藥 阿的平、氯喹等 抗糖尿病藥 甲苯磺丁脲、氯磺丙脲 抗心律失常藥 奎尼丁 殺蟲劑 DDT 其他 染發(fā)劑、水銀、四氯化碳有機溶劑2021/7/18 星期日二、原因不明 三、病毒感染：EBV HIV HBV 微小病毒B19 四、免疫性疾?。盒叵倭?SLE RA五、遺傳因素 六 其它：妊娠、PNH、50%2021/7/18 星期日造血干細胞的分化及增殖示意圖2021/7/18 星期日紅細胞發(fā)

5、育模式圖 多能造血干細胞紅系祖細胞原始紅細胞早幼紅細胞中幼紅細胞晚幼紅細胞網(wǎng)織紅細胞成熟紅細胞5 天 左 右2021/7/18 星期日中性粒細胞(N) EPO：紅細胞生成素GM-CSF：粒-巨細胞集落刺激因子2021/7/18 星期日造血干細胞受損免疫機制異常 造血微環(huán)境異常發(fā)病機制 種子學(xué)說蟲子學(xué)說土壤學(xué)說2021/7/18 星期日造血干細胞受損種子學(xué)說1 CD34+細胞較正常人低2 CD34+細胞減少的程度與病情的嚴重性呈正相關(guān)3 再障患者的干細胞 在長期骨髓培養(yǎng)體系的正?；|(zhì)上不能增殖或增殖能力顯著降低.CD34+細胞即骨髓造血干細胞雄激素刺激骨髓造血骨髓移植治療對策2021/7/18

6、星期日異常免疫反應(yīng)損傷干細胞 蟲子學(xué)說部分患者的胸腺T淋巴細胞對紅系和粒系細胞 的生長有抑制作用.抗T 細胞的單克隆抗體預(yù)先清除病人骨髓中的T 細胞后再作培養(yǎng),則BFU-E和CFU-C的集落增多.治療對策免疫抑制劑抗胸腺細胞球蛋白（ATG）抗淋巴細胞球蛋白（ALG）大劑量的強的松存在部分異常T淋巴細胞2021/7/18 星期日造血微環(huán)境支持功能缺陷 土壤學(xué)說 再障患者基質(zhì)細胞分泌造血因子的能力與正常人不同.G-CSF GM-CSF 降低. 有人證實部分再障患者行骨髓移植治療時,僅用骨髓基質(zhì)細胞及其幼稚細胞 可以使患者的骨髓恢復(fù)正常.G-CSF GM-CSF EPO應(yīng)用.654-2莨菪堿治療 E

7、PO：紅細胞生成素GM-CSF：粒-巨細胞集落刺激因子2021/7/18 星期日病理 紅骨髓減少，黃骨髓（脂肪組織）增多，淋巴組織萎縮。再障骨髓病理片正常骨髓病理片2021/7/18 星期日分型再障重型再障（）非重型再障（）2021/7/18 星期日臨床表現(xiàn)2021/7/18 星期日 造血干細胞受損 RBC PLT WBC 貧血、出血和感染 三低一高加三無 臨床表現(xiàn)三低: RBC WBC PLT 一高: LY 三無: 無胸骨壓痛、無淋巴結(jié)腫 大、 無肝脾腫大2021/7/18 星期日重型再障常以嚴重的感染和出血起病，貧血進行性加重，病情兇險，起病急、癥狀重、常于數(shù)月內(nèi)死亡。2021/7/18

8、星期日常以面色蒼白、乏力、頭暈等貧血癥狀起病，感染和出血癥狀出現(xiàn)較晚，程度較輕，且易控制。慢性再障起病緩，進展慢，癥狀輕，病程長，可帶病生存多年，經(jīng)恰當治療病情可緩解甚至治愈。可因勞累、感染、接觸有害物質(zhì)等而使病情急劇加重。非重型再障2021/7/18 星期日全血細胞減少淋巴細胞比例相對增高網(wǎng)織紅細胞計數(shù)明顯減少紅細胞大小、形態(tài)多正常。某些病例早期三系減少可不同步重型再障三系細胞極度減少實驗室檢查血象2021/7/18 星期日骨髓象 骨髓有核細胞增生低下或活躍粒、紅兩系減少或正常巨核細胞明顯減少脂肪滴和非造血細胞增多不如重型再障明顯NAP活性增強骨髓活檢 造血組織減少，脂肪組織增多非重型再障2

9、021/7/18 星期日正常增生減低增生極度減低2021/7/18 星期日肉眼觀骨髓小粒減少，脂肪滴增多鏡下有核細胞增生重度低下粒系、紅系、巨核細胞明顯減少淋巴細胞、漿細胞、網(wǎng)狀細胞、組嗜堿細胞比例明顯增多重型再障骨髓象 2021/7/18 星期日全血細胞減少網(wǎng)織細胞絕對值降低一般無脾腫大排除其它引起全血細胞減少的疾病診斷標準非重型再障一般抗貧血藥物治療無效多次多部位骨髓檢查至少有一處骨髓有核細胞增生低下或重度低下2021/7/18 星期日重型再障臨床上有較嚴重的出血、感染癥狀血象網(wǎng)織紅細胞計數(shù)0.01絕對值15109/L中性粒細胞絕對值0.5109/L血小板20109/L骨髓象有核細胞增生極

10、度低下造血細胞明顯減少非造血細胞70%診斷標準2021/7/18 星期日陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿骨髓增生異常綜合征惡性組織細胞增生癥鑒別診斷2021/7/18 星期日陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿AAPNH臨床貧血、出血、感染貧血、黃疸、血紅蛋白尿網(wǎng)織紅細胞計數(shù)降低升高紅細胞膽堿脂酶活性正常降低中性粒細胞堿性磷酸酶升高降低尿含鐵血黃素試驗陰性陽性酸溶血試驗及蛇毒溶血試驗陰性陽性紅細胞膜分化抗原群CD56（+）CD59（-）CD56（-）CD59（+）2021/7/18 星期日骨髓增生異常綜合征AAMDS疾病性質(zhì)干細胞異質(zhì)性疾病 干細胞克隆性疾病血象無幼紅幼粒細胞有幼紅幼粒細胞骨髓增生度多數(shù)增生低下多數(shù)增

11、生活躍病態(tài)造血不明顯累及粒、紅、巨三系組化染色ALP活性增強ALP活性減弱骨髓活檢造血組織減少，脂肪組織增多造血組織正常，但病態(tài)造血更明顯染色體正常多異常干細胞培養(yǎng)集叢、集落均減少集叢增多，集落減少2021/7/18 星期日惡性組織細胞病急性再障惡性組織細胞病起病高熱、出血，多數(shù)可找到感染灶高熱起病，查不到感染灶浸潤癥狀無有，且較突出多臟器損害無有，且較明顯血象血細胞同步減少血細胞減少不同步骨髓正常網(wǎng)狀細胞增多異常網(wǎng)狀細胞增多ALP 活性增強活性減弱2021/7/18 星期日保護干細胞支持及對癥治療刺激造血干細胞增殖 造血干細胞移植 免疫抑制劑 改善造血微環(huán)境其它 治療2021/7/18 星期

12、日雄性激素 雄激素作用的靶細胞為造血干細胞，可促進造血干細胞的增殖與分化。常用制劑有司坦唑醇（康力龍）、達那唑、丙酸睪丸酮、長效睪丸酮、去氫甲基睪丸酮等。雄性激素作用緩慢，有效者2-3個月網(wǎng)織紅細胞開始上升，隨后紅細胞及血紅蛋白逐漸上升，血紅蛋白達正常后再維持2-3年。造血刺激因子 嚴格的講再障并非造血因子缺乏所至，但目前應(yīng)用的制劑有G-CSF、GM-CSF、EPO等，主要用于重型再障，是必要的支持治療手段之一。 2021/7/18 星期日免疫抑制劑 約60%-70%的再障患者存在細胞免疫功能異常，尤其是重型患者，故常用免疫抑制劑治療重型再障，目前常用的制劑為環(huán)孢菌素A，5-10mg/（kgd

13、），口服，療程3個月以上，其療效可達30%。其原理為通過阻斷TS細胞的IL-2受體來抑制其釋放造血負向調(diào)控因子，達到刺激骨髓造血的目的。其它常用制劑有抗胸腺細胞球蛋白（ATG）及抗淋巴細胞球蛋白（ALG）、大劑量甲基強的松龍、環(huán)磷酰胺、大劑量人體丙種球蛋白等。2021/7/18 星期日骨髓移植（Bone Marrow Transfusion) 骨髓移植（ B MT ) 也叫造血干細胞移植 就是將供者的造血干細胞植入受者的體內(nèi)，使其造血功能和免疫功能得以恢復(fù)。異基因干細胞移植骨髓干細胞移植外周血干細胞移植臍血肝細胞移植2021/7/18 星期日骨髓移植病房一角2021/7/18 星期日國際標準骨髓移植病房2021/7/18 星期日先進的現(xiàn)代化監(jiān)控系統(tǒng)2021/7/18 星期日預(yù)后 再障患者的預(yù)后，與其骨髓造血細胞衰竭的程度有關(guān)，病情越輕，治療效果越好。急性再障約半數(shù)以上于一年內(nèi)死亡，死亡原因多為顱內(nèi)出血或嚴重感染。而慢性再障經(jīng)治療有效率可達80%以上。故確診再障后應(yīng)積極地治療，盡可能地減少干細胞的損傷，以達到最佳效果。 2021/7/18 星期日預(yù)防 目前在我國，誘發(fā)再障的主要原因