患者病情評估管理制度與評估制度(共7頁)

1、患者(hunzh)病情評估管理制度為了(wi le)提高(t go)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，落實醫(yī)療核心制度，根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、臨床診療指南和三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2011版）等相關(guān)法律法規(guī)文件要求，結(jié)合我院實際情況，制定本制度。1、患者的病情評估工作由有資質(zhì)的醫(yī)師和護士完成。2、各臨床科室制定本科室的患者評估的項目、重點病種、評估標(biāo)準(zhǔn)、時限要求、記錄文件要求、評估操作規(guī)范與程序。同時需將評估表交至醫(yī)務(wù)科備案。3、住院患者病情評估的結(jié)果需要記錄在評估當(dāng)天的病程記錄中。4、醫(yī)師對接診的患者都應(yīng)進行病情評估。重點加強手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、手術(shù)

2、后評估、出院前評估。并根據(jù)評估的結(jié)果及時制定出合理的診療方案。5、醫(yī)師對門、急診病人進行評估時如患者病情達到住院標(biāo)準(zhǔn)但拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風(fēng)險，并要求患者及家屬或授權(quán)委托人簽名。6、所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者本人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者家屬或授權(quán)委托人。7、患者(hunzh)入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定(kndng)的，應(yīng)及時與患者(hunzh)及患者家屬或授權(quán)委托人溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知簽字工作。8、醫(yī)院職能部門定期對患者病情評估制度的落實情況進行檢查、考核和評價，對考核結(jié)果定期分析，及時反

3、饋，落實整改。9、本制度于發(fā)布之日起開始實施。東莞市太平人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科 2014-5-30病情評估(pn )制度一、住院(zh yun)患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護士及相關(guān)人員對患者進行病情評估。二、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者(hunzh)病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。三、患者病情評估的重點范圍包括(boku)：所有住院患者評估， 手術(shù)前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術(shù)后評估、出院前評估等。四、應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)完成對患

4、者的評估：普通患者病情綜合評估應(yīng)在8小時內(nèi)完成,急診患者在1小時內(nèi)完成，ICU患者應(yīng)在15分鐘完成，特殊情況除外。五、執(zhí)行患者病情評估人員的職責(zé)（一）在科主任（護士長）指導(dǎo)下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。（二）隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。（三）在對患者進行病情評估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護患者隱私。（四）評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，同時醫(yī)院啟用住院病人（或家屬）知情談話記錄，對住院患者入院后、住院病程、出院前必須要有三次談話記錄，評估結(jié)果必須在三次談話記錄中較

5、準(zhǔn)確的體現(xiàn)。（五）積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核(koh)，持續(xù)改進評估質(zhì)量。六、醫(yī)師(ysh)對患者病情評估（一）醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史(bn sh)、 體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進行。（二）按照相關(guān)制度，在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在首次病程記錄中進行首次患者病情評估及病例分型并有規(guī)范的記錄。（三）手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照手術(shù)風(fēng)險評估制度進行術(shù)前評估。（四）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，科應(yīng)組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估

6、。（五）住院時間30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進行評估。（六）患者入院經(jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。（七）對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容(nirng)包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復(fù)注意事項及尚未解決的問題等。（八）入院48小時主治醫(yī)師查房(ch fn)和72小時副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）查房時要對患者病情進行動態(tài)評估，并將病情評估結(jié)果記錄于病程記錄中。（九）患者

7、(hunzh)入院第8天，必須由上級醫(yī)師再次對患者病情評估，并在查房病程記錄中進行記錄。（十）當(dāng)患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實行重大操作（如血透、呼吸機輔助呼吸氣管插管等）、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對患者進行病情評估，并在病程記錄中完整記錄。（十一）轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對患者的病情評估，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在48小時或72小時內(nèi)要對患者病情再次評估并記錄于病程記錄中。七、教育監(jiān)督考核機制（一）對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護理部每年組織患者病情評估培訓(xùn)和教育，提高評估工作質(zhì)量。（二）本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評優(yōu)選先、績效工資掛鉤。（三）醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦等職能部門對患者病情(bngqng)評估開展情況進行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室，并限期整改。（四）對于在執(zhí)行患者病情評估過程中存在重大(zhngd)失誤，造成惡劣影響者，相關(guān)職能部門將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。內(nèi)容總結(jié)（1）患者病情評估管理制度為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，落實醫(yī)療核心制度，根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、臨床診療指南和三級綜合醫(yī)