深靜脈血栓預(yù)防與護(hù)理課件

1、深靜脈血栓預(yù)防及護(hù)理 DVT概念 目 錄DVT成因DVT分類(lèi)及臨床表現(xiàn)DVT診斷及預(yù)防措施DVT治療及護(hù)理 什么 What? 深靜脈血栓形成（DVT）：是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多 一個(gè)需要整體理解的概念 DVT 下肢深靜脈血栓形成 （deep venous thromboembolism) VTE + 靜脈血栓栓塞癥 （Venous thromboembolism) PTE 肺血栓栓塞癥 pulmonary thromboembolism)同一疾病不同階段不同部位的表現(xiàn)VTE的危害2010年1月訓(xùn)練時(shí)突然昏迷，搶救無(wú)

2、效死亡PE就是元兇！VTE的危害2006年北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教授熊卓為在北大醫(yī)院接受脊柱手術(shù)后第七天死于肺栓塞1856年德國(guó)病理學(xué)家 VIRCHOW血栓形成三大原因VTE三大成因靜脈血流滯緩靜脈壁損傷血液成分異常靜脈血流滯緩靜脈壁損傷血液成分異常VIRCHOW三大成因臥床、術(shù)后制動(dòng)、妊娠、肥胖創(chuàng)傷、燒傷、下肢手術(shù)、靜脈穿刺、大腿止血帶手術(shù)后、妊娠期、口服避孕藥、腫瘤、創(chuàng)傷、燒傷、基礎(chǔ)疾病兩個(gè)因素同時(shí)存在增加 DVT發(fā)生率三個(gè)因素同時(shí)具備會(huì)顯著增加DVT的發(fā)生率高危人群高齡肥胖糖尿病高血脂惡性腫瘤下肢靜脈曲張小腿水腫心血管疾病輸血吸煙 因手術(shù)或重病臥床，長(zhǎng)時(shí)間行走或長(zhǎng)時(shí)間乘車(chē)船旅行、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)等都可使血

3、流滯緩，極易引起下肢DVT。 深靜脈血栓(DVT)流行病學(xué)普外25%婦科16%髖關(guān)節(jié)置換5060%膝關(guān)節(jié)置換4084%多發(fā)性創(chuàng)傷50%心肌梗塞24%腦外科22%脊髓損傷67100%中風(fēng)55%Geerrs WH Heic JA，Clager GP et al.Prvention of Venous Thrombolism.Sixth ACCP Conference on Antithrombotic Therapy.Chest，2001，119:1325-1756骨科大手術(shù)后VTE的發(fā)生率（%）為什么我們看到的VTE那么少？有癥狀無(wú)癥狀臨床表現(xiàn)不顯著的病例恰是易造成PE病例80%20%深靜脈血栓

4、DVT發(fā)生 常見(jiàn)部位下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈DVT分類(lèi)及臨床表現(xiàn)根據(jù)栓塞血管部位劃分： 1.周?chē)?2.中心型 3.混合型1.周?chē)停阂卜Q(chēng)小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動(dòng)受限。癥狀與血栓形成時(shí)間一致。Homans征：足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛Homan征2.中心型：也稱(chēng)髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見(jiàn)，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個(gè)下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，威脅病人生命。 3.混合型：即全下肢深靜

5、脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成，可以由周?chē)蛿U(kuò)展而來(lái)開(kāi)始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過(guò)程的時(shí)間一致，也可以由中心型向下擴(kuò)展所致其臨床表現(xiàn)不易與中心型鑒別。特殊類(lèi)型股青腫：當(dāng)血栓繼續(xù)滋長(zhǎng)、繁衍，不僅使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣時(shí)，即形成股青腫.患者疼痛劇烈，整肢廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮、呈紫紺色，有的可發(fā)生水皰，皮溫明顯降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。全身反應(yīng)明顯，體溫常達(dá)39以上，可出現(xiàn)休克及肢體靜脈性壞疽。 血管解剖（為什么左側(cè)高于右側(cè)）左下肢深靜脈血栓高于右側(cè)原因是左髂總靜脈位于右髂總動(dòng)脈和骶骨岬之間

6、，易受右髂總動(dòng)脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致危害性 （Endanger）下肢深靜脈血栓形成后：若栓子小則危害不大若栓子較大，且與靜脈壁結(jié)合不緊密，可因栓子脫落致栓塞，如栓塞重要器官肺 心 腦 栓塞可危及生命，有研究表示，靜脈血栓致栓子脫落引起肺栓塞致死率90%,搶救成功率低DVT診斷 （一）臨床表現(xiàn)： （二）彩色多普勒超聲檢查：是目前診斷DVT的首選檢查，診斷準(zhǔn)確率高，可準(zhǔn)確診斷出DVT的范圍、部位、程度和血流阻力等指標(biāo)。在急性DVT的診斷方面，可取代靜脈造影作為最后確診的手段。 （三）靜脈造影：是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，能使靜脈直接顯像，可有效地判斷有無(wú)血栓，能確定血栓的大小、位

7、置、形態(tài)及測(cè)支循環(huán)情況。后期行逆行造影，還可了解靜脈瓣膜功能情況。 （四）其它：CT檢查、磁共振成像檢查、放射性核素檢查亦具有優(yōu)越性。 （五）血液D-二聚體(D-dimer)濃度測(cè)定 ：在臨床上有一定的實(shí)用價(jià)值，手術(shù)后或重癥病人D-二聚體濃度也有升高，故其陽(yáng)性意義并不大。如果D-二聚體濃度正常時(shí)，其陰性?xún)r(jià)值更可靠，基本可排除急性血栓形成的可能，準(zhǔn)確率達(dá)97%99%。深靜脈血栓重在預(yù)防預(yù)防在先 加強(qiáng)評(píng)估 及時(shí)處理基本預(yù)防 物理預(yù)防 藥物預(yù)防 預(yù)防DVT的措施 DVT基本預(yù)防措施手術(shù)操作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷抬高患肢，避免下肢靜脈穿刺鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，盡早下床改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖血脂。

8、 基本 預(yù)防術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液，多飲水，避免脫水規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用鼓勵(lì)咳嗽深呼吸，避免膝下單獨(dú)墊枕高危人群預(yù)防:健康教育1.講解發(fā)生DVT 的病因、危險(xiǎn)因素及后果,使其主動(dòng)配合。2.勸其戒煙,給低脂富含纖維素飲食,多飲水,保持大便通暢。3.鼓勵(lì)患者勤翻身、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作4.重視術(shù)后早期活動(dòng),指導(dǎo)正確的活動(dòng)方法:如足背伸跖屈收縮小腿肌肉,伸膝以收縮股四頭肌,伸屈髖膝、被動(dòng)按摩等。DVT基本預(yù)防措施DVT基本預(yù)防措施早期功能鍛煉：踝泵練習(xí)（踝關(guān)節(jié)被 動(dòng)、主動(dòng)屈伸鍛煉）方法：平臥于床，足用力做上鉤及下踩運(yùn)動(dòng)，各保持5秒鐘（足的背伸、跖屈功能的鍛煉），再以踝關(guān)節(jié)為中心，足尖做360度環(huán)繞，每小時(shí)做5

9、分鐘，每日5-8次。 DVT基本預(yù)防措施早期功能鍛煉：股四頭肌等長(zhǎng)收縮方法：下肢伸直，膝下壓，大腿肌肉用力繃緊5秒鐘，然后放松， 50 100次/組，根據(jù)病人情況34組/d或5 10組/d，雙下肢同做。c 如病情允許可做膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)。鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，盡早下床DVT物理預(yù)防方法梯度壓力彈力襪（GCS） 間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（ VFP）足底靜脈泵（ VFP）可彌補(bǔ)藥物預(yù)防的空窗期以下情況禁用物理預(yù)防措施 充血性心力衰竭, 肺水腫或腿部嚴(yán)重水腫; 下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞;間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況異常( 如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)

10、) 、下肢血管?chē)?yán)重的動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴(yán)重畸形。DVT藥物預(yù)防 低分子肝素鈉（鈣）利伐沙班華法林祛聚療法（丹參、阿司匹林、低右、潘生丁等）用藥期間注意有無(wú)出血征象 DVT治療包括非手術(shù)治療及手術(shù)治療。首選哪種方案目前意見(jiàn)尚不統(tǒng)一，但更多傾向于非手術(shù)治療。 1.非手術(shù)治療 包括抗感染、溶栓、抗凝、和祛聚療法及一般處理，即適當(dāng)應(yīng)用利尿劑和激素，以減輕下肢的水腫。2.手術(shù)治療 適用于急性期的病人，尤其是股青腫和股白腫，在發(fā)病3天內(nèi)取栓最好。通常采用股靜脈切開(kāi)導(dǎo)管取栓術(shù)。導(dǎo)管內(nèi)溶栓、取栓、靜脈內(nèi)放置濾網(wǎng)等方法部分患者可采用DVT發(fā)生后護(hù)理措施1、急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢15 30

11、 ，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。2、嚴(yán)禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。3、避免碰撞患肢，翻身時(shí)動(dòng)作不宜過(guò)大。4、給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，以免增加血液黏度，加重病情。DVT發(fā)生后護(hù)理措施5、保護(hù)患肢。避免寒冷潮濕、外傷等因素，6、保持床單清潔、干燥、平整，每2 小時(shí)更換受壓部位，防止壓瘡發(fā)生。7、肢端壞疽應(yīng)保持干燥，以免創(chuàng)面繼發(fā)細(xì)菌感染。對(duì)潰瘍面用油紗布換藥，忌用刺激性強(qiáng)的外用藥。DVT發(fā)生后護(hù)理措施8、密切觀察患肢腫脹情況：髕骨上緣以上15 cm 處、髕骨下緣以下10 cm 處做標(biāo)計(jì)，每日測(cè)量其周徑，了解肢體腫脹變化情況。觀察患肢皮膚顏色

12、、足部動(dòng)脈搏動(dòng)情況。9、密切觀察有無(wú)肺栓塞，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)以采取及時(shí)的治療措施。溶栓護(hù)理（1）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時(shí)止血帶不宜捆扎過(guò)緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時(shí)局部壓迫510min。（2）療效觀察：用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺(jué)、脈搏強(qiáng)度1次。注意有無(wú)消腫起皺，每日定時(shí)精確測(cè)量并與健側(cè)肢體對(duì)照，對(duì)病情加劇者，應(yīng)立即向醫(yī)師匯報(bào)。（3）并發(fā)癥觀察：嚴(yán)密觀察有無(wú)牙齦出血、鼻衄、注射部位及消化道出血傾向;要特別注意有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象;觀察有無(wú)胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對(duì)突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺、高度提示肺栓塞（PE）。 如有出血傾向及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、出凝血時(shí)間。（4）溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按要求滴注。住院患者大約 1% 死于肺栓塞90% PE患者血栓來(lái)自下肢靜脈80% PE患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀2/3 PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生沉寂的“殺手”肺栓塞肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時(shí)肺栓塞癥狀并不典型。對(duì)突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。