結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的外科處理課件

1、結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的外科處理結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的定義定義： 結(jié)直腸癌根治術(shù)后，又長(zhǎng)出和原發(fā)癌病理性質(zhì)相同的病灶。復(fù)發(fā)通常是指手術(shù)后原發(fā)腫瘤部位或手術(shù)野范圍局部再出現(xiàn)的腫瘤，而轉(zhuǎn)移則是指遠(yuǎn)處器官出現(xiàn)的腫瘤，是腫瘤復(fù)發(fā)的一種表現(xiàn)，轉(zhuǎn)移與局部復(fù)發(fā)常同時(shí)存在。 不包括非根治術(shù)切除（R1R2）或姑息性切除病例。結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)狀況 I、II期結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率為40%，III期結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)70%。直腸癌術(shù)后總體復(fù)發(fā)率為10%40%，隨著全直腸系膜切除（TME）的普及，術(shù)前新輔助和術(shù)后輔助治療的應(yīng)用，局部復(fù)發(fā)率明顯下降，為3%11%。 60%80%的局部復(fù)發(fā)在術(shù)后2年以內(nèi)，絕大多數(shù)復(fù)發(fā)時(shí)間在術(shù)后

2、822個(gè)月。結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)形式1. 結(jié)腸癌術(shù)后依據(jù)復(fù)發(fā)部位分為: 吻合口復(fù)發(fā) 結(jié)節(jié)性復(fù)發(fā) 腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)以及混合型復(fù)發(fā)2. 按復(fù)發(fā)途徑分為 轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)：血行轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā) 淋巴轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā) 播散性復(fù)發(fā)：腹膜播散性復(fù)發(fā) 臟器播散性復(fù)發(fā) 腸道內(nèi)播散性復(fù)發(fā) 腹壁、盆壁浸潤(rùn)性復(fù)發(fā)結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)形式 3. 直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)常見(jiàn) 吻合口 會(huì)陰部 骨性盆部 盆腔內(nèi)鄰近臟器 淋巴結(jié) 腹膜和腹壁切口 根據(jù)復(fù)發(fā)病灶與腸壁的關(guān)系分為 腔內(nèi)型 壁內(nèi)型 腔外型根據(jù)腫瘤的固定情況分為 活動(dòng)型 一側(cè)固定型 兩側(cè)或多出固定型 根據(jù)腫瘤與骨盆的位置關(guān)系分為 中央型 中央型復(fù)發(fā)根治性切除率較高，療 效較好 前方型 前方型復(fù)發(fā)次之 后

3、方型 后方型復(fù)發(fā)療效差 側(cè)方型 側(cè)方型復(fù)發(fā)療效差結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)原因腫瘤相關(guān)因素： 包括腫瘤部位、分期、組織學(xué)類型及分子生物學(xué)特性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管神經(jīng)侵犯、是否合并梗阻或穿孔等。病人相關(guān)因素： 如性別、年齡、免疫功能狀態(tài)等。3. 新輔助放化療、輔助放化療3. 手術(shù)相關(guān)因素：包括手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平、手術(shù)方式及操作、切除范圍和淋巴結(jié)清掃范圍等。 3.1 無(wú)瘤操作技術(shù)：如由遠(yuǎn)及近全面探查，不接觸隔離技 術(shù)，先高位離斷相應(yīng)腸管的供養(yǎng)血管，腫瘤兩端腸管結(jié)扎，先清掃遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，然后清掃臨近淋巴結(jié)，整塊切除，避免腸壁損傷破裂，腫瘤切除后更換手套、器械等。 3.2 手術(shù)方式選擇：嚴(yán)格掌握局部切除、保 肛

4、手術(shù)適應(yīng)癥、腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的選擇。 3.3 腫瘤近遠(yuǎn)端切緣 3.4 腫瘤環(huán)周切緣 3.5 腫瘤距離肛緣距離 3.6 直腸系膜切除范圍 3.7 側(cè)方淋巴結(jié)清掃結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的預(yù)防1.重視結(jié)直腸癌初始治療前的分期和評(píng)估2.合理選擇治療方案和術(shù)式3.重視手術(shù)操作規(guī)范4.重視結(jié)直腸癌規(guī)范化治療原則，制定合理的個(gè)體化多學(xué)科綜合治療方案。5.定期復(fù)查隨訪結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的術(shù)前評(píng)估1.病史: 了解首次手術(shù)的具體情況、術(shù)前分期、術(shù)前輔助治療；了解有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤的位置、大小、局部浸潤(rùn)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況、吻合方法等；術(shù)后臨床病理分期，術(shù)后輔助治療及隨訪情況。2.臨床表現(xiàn)結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的術(shù)前

5、評(píng)估 3.檢查方法： 目的在于評(píng)估腫瘤 是否復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)類型和部位、復(fù)發(fā) 腫瘤與周圍臟器關(guān)系 是否有其他部位的轉(zhuǎn)移 復(fù)發(fā)腫瘤實(shí)施綜合治療后療效 判斷復(fù)發(fā)腫瘤能否行根治性切除主要檢查方法有3.1 直腸指診、陰道內(nèi)診 3.2 纖維結(jié)腸鏡檢查和病理活檢 3.3 鋇灌腸檢查 3.4 超聲檢查、內(nèi)鏡超聲檢查 主要檢查方法有3.5 胸部x線檢查 3.6 CT或MRI檢查：MRI診斷的敏感性、 特異性和精確性優(yōu)于CT 3.7 腫瘤標(biāo)志物檢查 3.8 PET-CT檢查結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的外科治療 應(yīng)采取以手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療，再次手術(shù)是結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移唯一可能治愈的方法。再次手術(shù)的目的： 結(jié)合其他綜合

6、治療，通過(guò)再次手術(shù)達(dá)到根治，延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間； 緩解腫瘤復(fù)發(fā)引起的癥狀，減輕病人的痛苦，提高生存質(zhì)量。結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的外科治療 常用手術(shù)方式有 根治性切除 擴(kuò)大根治性切除姑息性手術(shù) 結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的外科治療1、結(jié)腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)：根治性切除、聯(lián)合臟器切除。2、結(jié)腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)伴腸梗阻，全身及腹部情況不能切除，可行腸造口或短路手術(shù)，解除梗阻。3、結(jié)直腸癌術(shù)后50%70%的晚 期病人會(huì)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的外科治療結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的外科治療 結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移行肝切除適應(yīng)證 肝轉(zhuǎn)移灶局限，轉(zhuǎn)移灶能全部完整切除； 除肝轉(zhuǎn)移外，沒(méi)有其他血行轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移；

7、 肝功能良好，沒(méi)有嚴(yán)重的全身疾病； 根治術(shù)后無(wú)局部復(fù)發(fā)； 異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移切除后的殘肝能維持在30%以上。 切除原則 距腫瘤邊緣至少1cm切除全部腫瘤組織，多行肝楔形切除，或行肝段、肝葉切除，也可行腫瘤不規(guī)則切除。術(shù)中應(yīng)用超聲檢查可明確轉(zhuǎn)移灶部位、數(shù)目以及與周圍血管的關(guān)系。 行根治性肝切除術(shù)后5年生存率可達(dá)25%40%。 4、結(jié)直腸癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移 多發(fā)生在肝轉(zhuǎn)移之后，手術(shù)切除機(jī)會(huì)不多。對(duì)少數(shù)不伴肝轉(zhuǎn)移的肺轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶為單個(gè)或雖為多個(gè)但局限，能完全切除者，可行肺的區(qū)域切除或肺葉切除。結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的外科治療 5、直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)根治術(shù)式復(fù)發(fā)腫瘤切除術(shù) 直腸切除術(shù)后盆腔臟器切除術(shù) 全盆腔臟器切除

8、術(shù) 經(jīng)腹骶直腸切除術(shù) 再次手術(shù)適應(yīng)癥 病人全身情況良好，無(wú)重要器官功能不全； 僅有盆腔會(huì)陰部復(fù)發(fā)而沒(méi)有無(wú)法切除的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； 會(huì)陰部復(fù)發(fā)腫瘤局限，未侵犯盆壁，無(wú)下肢水腫、坐骨神經(jīng)痛等表現(xiàn)。結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的外科治療5.1 首次手術(shù)為經(jīng)肛門局部切除或前切除術(shù)，復(fù)發(fā)局限在直腸吻合口或吻合口附近，即中央型復(fù)發(fā)，可行前切除術(shù)或經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，必要時(shí)加骶尾骨切除。5.2 首次手術(shù)為miles術(shù)，會(huì)陰部復(fù)發(fā)，可行經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)。5.3 直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)侵犯卵巢、子宮及陰道，即前方型復(fù)發(fā)，可行后盆腔臟器切除術(shù)。5.4 直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)侵犯膀胱、輸尿管、前列腺、精囊腺，亦即前方型復(fù)發(fā)，可行全

9、盆腔臟器切除術(shù)。5.5 經(jīng)腹骶直腸切除術(shù)適用于后方型復(fù)發(fā)，將受侵犯的骶骨連同腫瘤整塊切除。結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的外科治療 6、 直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，腫瘤無(wú)法切除 如伴有腸梗阻，可行腸造口術(shù)。Thank You !病例1 張xx，男，49歲。2010年10月12日在某省級(jí)三甲醫(yī)院開腹行Dixon術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告直腸腺癌II-III級(jí)，侵出外膜，侵及神經(jīng)，脈管見(jiàn)癌栓，浸潤(rùn)性，兩切緣陰性，淋巴結(jié)5/5陽(yáng)性。術(shù)后行FOLFOX方案化療4周期。術(shù)后一直感肛門疼痛，大便次數(shù)多達(dá)十余次/天，不易控制，常解少量鮮血便。 2011年2月10日到復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院做腸鏡檢查及病理報(bào)告肛管潰瘍。因大便無(wú)法控制，大

10、便次數(shù)每天10余次到20次，體重減輕15kg，病人非常痛苦，強(qiáng)烈要求切除肛門，于2011年3月11日在我科行Miles術(shù)，期間CEA,CA19-9正常，術(shù)后病理報(bào)告直腸炎性組織，脈管內(nèi)見(jiàn)癌栓，切緣陰性。術(shù)后轉(zhuǎn)入內(nèi)科行FOLFOX化療。 病例2 肖xx，女，50歲。2007年9月出現(xiàn)腹痛，腸鏡報(bào)告結(jié)腸潰瘍惡變，CEA、CA19-9正常，于2007年10月24日在我科因升結(jié)腸癌行右半結(jié)腸切除術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告右半結(jié)腸低分化腺癌，侵及漿膜，兩切緣陰性，淋巴結(jié)1/22陽(yáng)性。臨床病理診斷Dukes C期，術(shù)后轉(zhuǎn)內(nèi)科予以CAPOX方案化療7周期。 2009年5月22日遵醫(yī)囑來(lái)本院復(fù)查，CT報(bào)告肝多發(fā)轉(zhuǎn)移，膽

11、囊結(jié)石，CEA、CA19-9正常。 于2009年6月2日行肝右葉部分切除加膽囊切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)2枚腫瘤位于VII段，大小分別約3.5cm3cm2.5cm，3cm2.5cm2cm。術(shù)后病理報(bào)告右肝管狀腺癌伴大片壞死。術(shù)后予以希羅達(dá)化療1周期。定期復(fù)查至今無(wú)異常。病例3 李xx，男，46歲。2010年7月因腹瀉右腹部包塊，經(jīng)B超、腸鏡等檢查診斷結(jié)腸肝曲癌，在某市醫(yī)院行伊立替康+CF+5-Fu方案化療1周期。 2010年9月14日在該院行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告右半結(jié)腸浸潤(rùn)性潰瘍性管狀腺癌，中分化，腸周淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移。術(shù)后予以伊立替康+CF+5-Fu方案化療4周期及FOLFOX6方案化療1周期

12、。 病例3 2010年12月出現(xiàn)肛門下墜感，解粘液便，體重下降4kg。2011年4月15日住入本院內(nèi)科，CT報(bào)告肝、膽、胰、脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常。腹腔及腹膜后無(wú)腫大淋巴結(jié)，盆腔內(nèi)直腸前方一7.5cm7cm不規(guī)則軟組織腫塊，與直腸前列腺分界不清，與精囊腺間隙消失，膀胱未見(jiàn)異常。CEA：56.30ng/ml，CA19-9：802.80u/ml。請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診，考慮結(jié)腸癌術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)，手術(shù)復(fù)雜，切除困難而轉(zhuǎn)入放療科住院。放療科住院后再請(qǐng)我科會(huì)診，雖手術(shù)困難，但仍有手術(shù)價(jià)值，于2011年5月12日行Miles術(shù)加盆腔腫瘤切除術(shù)。術(shù)中探查腫瘤侵犯精囊腺，與前列腺及膀胱致密粘連，完整切除腫瘤及精囊腺。術(shù)后

13、病理報(bào)告直腸漿膜面一灰白腫塊，約11cm8cm9cm，直腸中分化腺癌，侵出外膜，精囊腺陽(yáng)性，膀胱后壁陰性，16枚淋巴結(jié)均陰性。2011年6月16日復(fù)查CEA：2.8ng/ml，CA12-5：16.67u/ml，CA19-9:65.54u/ml。病例4 陳xx，女，70歲。2006年12月發(fā)現(xiàn)右下腹包塊，未就醫(yī)。2007年10月4日因診斷急性闌尾炎而手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)回盲部腫塊，行回盲部腫瘤及右輸卵管切除術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告回盲部中分化腺癌，部分為粘液腺癌，侵入肌層，兩切緣陰性，淋巴結(jié)0/4陽(yáng)性，右輸卵管未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后行FOLFOX方案化療6周期。2008年7月腸鏡病理報(bào)告吻合口慢性炎。 2008年8

14、月右下腹捫及一包塊，復(fù)查CA19-9：161.20u/ml，CEA：5.63ng/ml，再化療3周期。2008年11月4日在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院行PET-CT檢查報(bào)告：右盆腔軟組織影考慮局部有明顯腫瘤殘存，腸系膜結(jié)節(jié)考慮轉(zhuǎn)移，局部腫瘤殘余。不考慮外科治療。后又再次到北京，先后到北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院、307醫(yī)院就診，均因手術(shù)困難而未收入住院。 病例4 2008年11月14日住入我科，11月18日手術(shù)，術(shù)中探查無(wú)腹水，肝無(wú)轉(zhuǎn)移灶，腫塊位于右卵巢，約8cm6cm4cm大小，部分回腸與之粘連并受侵犯，與右側(cè)腹壁及腹膜后組織浸潤(rùn)固定，并包繞右髂外動(dòng)靜脈，回腸系膜一腫大淋巴結(jié)。手術(shù)分離過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腫塊侵犯右髂

15、外靜脈壁長(zhǎng)約2cm，約1/3周。行雙卵巢切除，部分回腸切除，右髂外靜脈壁部分切除修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告小腸粘液腺癌，侵犯全層，左卵巢陰性，右卵巢陽(yáng)性。右髂外靜脈外膜見(jiàn)腫瘤組織，小腸系膜淋巴結(jié)1/2陽(yáng)性，右髂外淋巴結(jié)0/1陽(yáng)性。術(shù)后CEA、CA19-9正常，化療3周期。病例4 2009年9月出現(xiàn)下腹脹痛，大小便正常。2009年10月CT報(bào)告子宮右前上方一3.6cm3.9cm囊實(shí)性腫塊，考慮術(shù)后復(fù)發(fā)。2009年11月1日住入我科，CT檢查肝膽胰脾雙腎及膀胱無(wú)異常。CEA：8.54ng/ml，CA19-9：742.50u/ml，腸鏡報(bào)告乙狀結(jié)腸距肛門20cm處一2cm3cm腫物，病理報(bào)告慢性炎癥。 2

16、009年11月6日手術(shù)，術(shù)中探查無(wú)腹水，直乙交界處后壁可及一5cm4cm3cm腫塊，腸壁受侵，與子宮致密粘連，右輸尿管與腫塊粘連，行Dixon術(shù)加全子宮切除術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告直腸粘液腺癌，兩切緣陰性，子宮漿膜轉(zhuǎn)移性腺癌，陰道殘端、宮頸、兩宮旁、右盆壁組織、右輸尿管表面組織均陰性。術(shù)后未行化療，恢復(fù)良好。但病人拒絕定期復(fù)查。病例5 喻xx，女，38歲。2005年6月7日出現(xiàn)腸梗阻，在某市醫(yī)院急診手術(shù)，診斷降結(jié)腸癌行左半結(jié)腸癌根治術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告降結(jié)腸高分化乳頭狀-管狀腺癌，侵出漿膜，腸旁淋巴結(jié)陰性。術(shù)后到我院內(nèi)科完成FOLFOX4方案6周期化療。 2007年1月出現(xiàn)下腹脹痛，右下腹觸及一腫塊，并進(jìn)

17、行性增大，2月26日到我院門診CT檢查報(bào)告盆腔13cm9.2cm巨大囊實(shí)性腫塊，CEA：21.20ng/ml，CA19-9:9.5u/ml。3月2日在我科行右卵巢腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告右卵巢轉(zhuǎn)移性腺癌，術(shù)后未化療。病例5 2007年8月9日我院門診腸鏡檢查報(bào)告結(jié)腸癌術(shù)后直腸糜爛性炎癥，CT報(bào)告降結(jié)腸癌術(shù)后右卵巢轉(zhuǎn)移術(shù)后，腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？子宮右后方小結(jié)節(jié)，淋巴結(jié)可能。于8月13日開始在我院內(nèi)科行FOLFIRI方案6周期化療。期間多次復(fù)查CEA、CA19-9均正常。 2007年12月17日CT報(bào)告骶前結(jié)節(jié)影，大小約2.0cm1.8cm，直腸受壓變窄。CEA、CA19-9正常。彩超報(bào)告左卵巢2.

18、5cm2.4cm，并探及一3.9cm3.2cm無(wú)回聲暗區(qū)。病例5 2007年12月25日在我科手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)有腹水約300ml，小腸漿膜可見(jiàn)兩枚1cm大小質(zhì)硬結(jié)節(jié)，直腸子宮陷凹左側(cè)盆壁一4cm3cm2cm結(jié)節(jié)，侵犯上段直腸，盆底腹膜攣縮，腸腔受壓變窄，子宮底可見(jiàn)一3cm2cm灰白色質(zhì)硬結(jié)節(jié)，左卵巢5cm3cm2cm囊腫，行Dixon術(shù)加全子宮左附件切除術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告直腸中分化腺癌，子宮平滑肌瘤，直腸切緣陰性，子宮結(jié)節(jié)陽(yáng)性，左卵巢轉(zhuǎn)移性腺癌。小腸結(jié)節(jié)、陰道殘端、兩附件殘端、兩宮旁均陰性。術(shù)后予以希羅達(dá)化療6周期。病例5 2010年3月16日CT報(bào)告肝-右腎間1.0cm1.4cm結(jié)節(jié)，肝、膽、胰、脾、腎、膀胱無(wú)異常，腹盆腔未見(jiàn)明顯占位，無(wú)腫大淋巴結(jié)。CEA、CA19-9、CA12-5正常。2010年11月下腹觸及一質(zhì)硬腫塊，無(wú)其他不適，未就醫(yī)。2011年2月23日CT報(bào)告盆腔一