縱膈淋巴結(jié)分區(qū)課件

1、非小細(xì)胞肺癌GTV/CTV靶區(qū)的勾畫靶區(qū)GTV GTV-是位置和范圍顯而易見的那部分腫瘤所以，GTV是你能：看見，感覺到，影像拍攝到的腫瘤GTV通常等同于腫瘤密度最高的那部分區(qū)域靶區(qū)CTVCTV-包括可見的和亞臨床病變 通常中的腫瘤不是被看到的或拍攝到的CTV是基于歷史數(shù)據(jù)來源于大樣本的數(shù)據(jù)不是個體化的靶區(qū)GTV內(nèi)容一、肺部原發(fā)灶GTV及CTV勾畫二、縱隔淋巴結(jié)GTV及CTV勾畫肺部原發(fā)灶GTV及CTV勾畫GTV的勾畫CT下勾畫GTV CT-PET下勾畫GTVCT下勾畫GTV的合理性空間分辨率高，解剖結(jié)構(gòu)清晰，便于勾畫可在TPS中根據(jù)電子密度進(jìn)行劑量計算CT-GTV和病理GTV基本符合Gira

2、ud P .Radiother Oncol 2000窗寬窗位CT下勾畫GTV的局限性 CT下勾畫GTV的局限性機(jī)器方面： 窗寬窗位，掃描速度和方式，造影劑的應(yīng)用，設(shè)備選擇腫瘤方面： 1）伴有肺不張和阻塞性病變 2）腫瘤鄰近縱隔 3）對縱隔淋巴結(jié)的判斷人員方面： 知識背景 訓(xùn)練 標(biāo)準(zhǔn)有無 不同學(xué)者CT下勾畫GTV之間的差異Van de steene et al.R&O 2002放射診斷醫(yī)生與放射腫瘤醫(yī)生之間不同放射腫瘤醫(yī)生之間同一放射腫瘤醫(yī)生在不同的時間不同學(xué)者 CT下勾畫GTV之間的差異Steenbakkers et al. IJROBO 2006CT-PET下勾畫GTV FDG-PET下勾畫

3、GTVSD 10.2SD 5.2Steenbakkers et al. IJROBO 2006FDG-PET下勾畫GTV與CT比較,1/31/2的病人PET確定的GTV發(fā)生變化Lung cancer,2007PET與CT制定放療計劃DVH參數(shù)比對中華腫瘤雜志，PET對確定GTV的優(yōu)勢有利于區(qū)分肺不張與腫瘤，并改變基于CT的陽性淋巴結(jié)區(qū)域分布基于PET/CT的勾畫者差異明顯小于基于CT的勾畫者差異與基于CT的計劃相比,基于PET/CT的計劃提高了治療比PET對確定GTV的優(yōu)勢22個病人分成兩組，有11個放射腫瘤醫(yī)生進(jìn)行勾畫 一組: 腫瘤被肺組織或臟層胸膜包及,無肺不張無血管受侵; 腫瘤侵及胸壁;

4、 腫瘤侵及縱隔但接觸面小于1/4 二組: 腫瘤侵及肺門、心臟、大血管; 腫瘤侵及縱隔接觸面大于1/4 或伴有肺不張.Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys,Vol.70.No.5Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys,Vol.70.No.5 Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys,Vol.70.No.5PET勾畫GTV的局限性因空間分辨率較差,SUV值增高多用于確定腫瘤位置,而不是劃分腫瘤邊界阻塞性肺炎區(qū)域有時會出現(xiàn)SUV 值增高,如把這部分區(qū)域包含在GTV內(nèi)，這樣會導(dǎo)致GTV的盲目擴(kuò)大PET也存假陰性和

5、假陽性,因此與CT不同之處要進(jìn)行具體分析不同SUV值勾畫GTV存在很大差異GTV到CTV影像-病理相關(guān)性研究GTV與CTV影像-病理相關(guān)性研究（1）Chan R et. Arch Pathol Lab Med 2001GTV范圍的比較Chan R et. Arch Pathol Lab Med 2001Chan R et. Arch Pathol Lab Med 2001影像-病理相關(guān)性研究（2）38例鱗癌患者平均鏡下侵范1.532例腺癌患者平均鏡下侵范2.7影像-病理相關(guān)性研究（3）Stroom et al. IJROBP 2007Patient 1Left upper lobePatien

6、t 2Left lower lobeStroom et al. IJROBP 2007Patient 3Right upper lobePatient 5Lower left lobePatient 4Right upper lobeStroom et al. IJROBP 2007Stroom et al. IJROBP 2007Stroom et al. IJROBP 2007GTV-PET：最大SUV值的42勾畫邊界Patient 2Patient 5Stroom et al. IJROBP 2007 影像-病理相關(guān)性研究（4） Grills IS .Int. J. Radiat Onc

7、ol Biol. Phys,200735例10肺腺癌影像大小、大體病理大小、鏡下浸潤范圍CT肺窗：25.28.8 (944 )CT縱隔窗：18.68.8 (840 )大體標(biāo)本：19.45.0 (848 )鏡下范圍：7.23.1 (216)大體鏡下：26.56.4 (1264)CT肺窗影像靶區(qū)與病理靶區(qū)更吻合縱隔淋巴結(jié)GTV及CTV勾畫內(nèi)容肺的淋巴引流N分期和區(qū)域淋巴結(jié)分區(qū)(圖譜)縱隔淋巴結(jié)評價預(yù)防性淋巴結(jié)照射還是累及野照射GTV淋巴結(jié)靶區(qū)的提議CTV淋巴結(jié)靶區(qū)的Michigan圖譜正常淋巴引流途徑 A：右肺上尖段和后段。B：右肺中葉和右肺上葉背段。C：右肺下葉基底段。D-G：左肺引流的四條途徑

8、。D：通過主動脈弓下淋巴結(jié)，然后向近端沿迷走神經(jīng)引流至斜角肌淋巴結(jié)或沿喉返神經(jīng)引流 至縱隔淋巴結(jié)。E：沿膈神經(jīng)引流至斜角肌淋巴結(jié)。F：沿主支氣管引流至氣管旁淋巴結(jié)。G：沿主支氣管下方引流至隆突下淋巴結(jié)。Theor Surg 1990;5:19縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方式縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方式內(nèi)容肺的淋巴引流N分期和區(qū)域淋巴結(jié)分區(qū)(圖譜)縱隔淋巴結(jié)評價預(yù)防性淋巴結(jié)照射還是累及野照射GTV淋巴結(jié)靶區(qū)的提議CTV淋巴結(jié)靶區(qū)的Michigan圖譜淋巴結(jié)分期區(qū)域淋巴結(jié)分站（Moutain&Dresler標(biāo)準(zhǔn)）Keller S. Mediastinal lymph node dissection. In: Pear

9、son FG(editors), Thoracic Surgery. NewYork: Churchill Livingstone; 2002, pp. 106172內(nèi)容肺的淋巴引流N分期和區(qū)域淋巴結(jié)分區(qū)(圖譜)縱隔淋巴結(jié)評價預(yù)防性淋巴結(jié)照射還是累及野照射GTV淋巴結(jié)靶區(qū)的提議CTV淋巴結(jié)靶區(qū)的Michigan圖譜縱隔的評價縱隔有創(chuàng)分期技術(shù)及其適應(yīng)范圍縱隔的無創(chuàng)分期方法： PETCT回顧:17個資料齊全的前瞻性研究PET顯著精確于CT(90%vs75%)與CT聯(lián)用,有助于圖像判讀三個薈萃分析：內(nèi)容肺的淋巴引流N分期和區(qū)域淋巴結(jié)分區(qū)(圖譜)縱隔淋巴結(jié)評價預(yù)防性淋巴結(jié)照射還是累及野照射GTV淋巴結(jié)

10、靶區(qū)的提議CTV淋巴結(jié)靶區(qū)的Michigan圖譜基于FDG PET結(jié)果的累及野縱隔放療 復(fù)發(fā) 患者數(shù)%無 2659野內(nèi) 僅野內(nèi) 野內(nèi)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 10 5 5 23單獨淋巴結(jié) 12僅遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 716僅腦轉(zhuǎn)移 1 De Ruysscher et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005選擇性淋巴結(jié)還是累及野照射？RTOG 9311 一項前瞻性研究（放射野為累及野照射） 有明確的局部和區(qū)域性治療失敗部位的記載（野內(nèi) 或外） 179例進(jìn)入本研究 中位隨訪時間 16個月 31例出現(xiàn)區(qū)域性復(fù)發(fā) 28例有明確的復(fù)發(fā)部位記載 14例放射野外 12例放射野內(nèi) 2例放射野內(nèi)和外

11、9%（14/179）發(fā)生在放射野外 Bradley IJROBP 2005 N=200例 III期 NSCLC 隨機(jī)分為 累及野（IF）或選擇性淋巴結(jié)照射(ENI) 治療方法： 2周期化療+放療+2周期化療 放療方法： 3D 劑量： IF： 68-74Gy (2Gy/F) ENI：60-64Gy(2Gy/F) Yuan Sun ASCO 2006選擇性淋巴結(jié)還是累及野照射？IF Vs ENIIFENIP放射性肺損傷17%29%0.044局部失敗41%49%NS淋巴結(jié)引流區(qū)域7%1年生存率67.2%59.7%2年生存率38.7%25.6%0.0483年生存率27.3%19.2%選擇性淋巴結(jié)還是累

12、及野照射？預(yù)防性淋巴結(jié)放療并末證實有益推薦：進(jìn)行累及野放療ros常規(guī)方法掃描的假陰性率隱秘的微小轉(zhuǎn)移灶Cons毒性復(fù)發(fā)方式主要為局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移單獨淋巴結(jié)復(fù)發(fā)為9區(qū)域淋巴結(jié)的偶然照射劑量內(nèi)容肺的淋巴引流N分期和區(qū)域淋巴結(jié)分區(qū)(圖譜)縱隔淋巴結(jié)評價預(yù)防性淋巴結(jié)照射還是累及野照射GTV淋巴結(jié)靶區(qū)的提議CTV淋巴結(jié)靶區(qū)的Michigan圖譜肺癌GTV縱隔淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫的建議內(nèi)容肺的淋巴引流N分期和區(qū)域淋巴結(jié)分區(qū)(圖譜)縱隔淋巴結(jié)評價預(yù)防性淋巴結(jié)照射還是累及野照射GTV淋巴結(jié)靶區(qū)的提議CTV淋巴結(jié)靶區(qū)的Michigan圖譜基于CT的胸部淋巴結(jié)分區(qū)定義來自Michigan大學(xué)的圖譜Chapet et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2005Michigan圖譜淋巴結(jié)的勾畫淋巴結(jié)的勾畫淋巴結(jié)的勾畫淋巴結(jié)的勾畫淋巴結(jié)的勾畫