癌痛的阿片類藥物治療課件

1、1癌痛的阿片類藥物治療 - EAPC基于循證醫(yī)學(xué)的推薦2摘自INCB 2012報(bào)告3AuthorPublished yearType of studyPatients classification % of under treatment Deandrea S，et al2008Systemic review (1987-2008)cancer patients with all stages43% (59.1% Asia)Breivik H,et al. 2009telephone survey11 European countries and Israel2006-200763% BP69

2、% pain-related difficultiesApolone G, et al2009open-label prospective110 centres recruited in Italy 200625.3%(9.855.3%)癌痛治療 -普遍存在的鎮(zhèn)痛不足4鎮(zhèn)痛不足的原因 共識(shí)： （1）按WHO止痛階梯治療，80-90%癌痛可控； （2）10-20%不能通過(guò)藥物治療達(dá)到有效控制。 問(wèn)題： （1）是否能實(shí)現(xiàn)80-90%有效控制？ （2）是否篩選并治療10-20%難治性癌痛？ 策略： （1） 關(guān)于80-90% （2） 關(guān)于10-20%5癌痛的阿片類藥物治療 - EAPC基于循證醫(yī)學(xué)的推

3、薦6時(shí) 間文 題 期 刊1996Morphine in cancer pain: modes of administrationBMJ 1996; 312: 823-826. 2001Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. British Journal of Cancer 2001; 84: 587593.2012Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendatio

4、ns from the EAPC.Lancet Oncology 2012; 13:e58-68.關(guān)于EAPC指南7關(guān)于GRADE系統(tǒng)Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation system8關(guān)于GRADE系統(tǒng)Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation system采用嚴(yán)格的批判性評(píng)估方法，進(jìn)行GRADE分級(jí)，結(jié)果值得借鑒。9系統(tǒng)綜述與Meta分析系統(tǒng)綜述（Systematic Review，SR）被公認(rèn)為客觀地評(píng)價(jià)和綜

5、合針對(duì)某一特定問(wèn)題的研究證據(jù)的最佳手段。 Meta分析（Meta-analysis）作為系統(tǒng)綜述中使用的一種統(tǒng)計(jì)方法，過(guò)去20年間在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域也得到了廣泛的應(yīng)用。一般性綜述Meta-分析系統(tǒng)綜述10癌痛的阿片類藥物治療 - EAPC基于EBM的推薦（16項(xiàng)）二階梯藥物首選的三階梯藥物阿片滴定阿片轉(zhuǎn)換鎮(zhèn)痛效能比美沙酮的作用透皮吸收的劑型其它給藥途徑爆發(fā)痛的治療阿片相關(guān)性嘔吐的治療阿片相關(guān)性便秘的治療阿片所致CNS癥狀的治療腎衰患者的阿片藥物應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚和NSAID與第三階梯藥物的聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)病理性疼痛的輔助鎮(zhèn)痛藥物 阿片類藥物的脊髓給藥111. 第二階梯藥物輕至中度疼痛及規(guī)律口服Aceta

6、或NSAID仍不能滿意控制者，二階梯藥物可增效。低劑量第三階梯藥物（嗎啡或羥考酮）可視為第二階梯藥物。12藥物名稱特 點(diǎn)可待因僅屬第二階梯藥物；單藥或與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合使用；每日劑量不超過(guò)360mg曲馬多僅屬二階梯藥物；單藥或與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合應(yīng)用；每日劑量不超過(guò)400mg氫可酮僅屬二階梯藥物；在某些國(guó)家可作為可待因的替代品嗎啡低劑量（每日劑量30mg）時(shí)屬于第二階梯藥物氫嗎啡酮低劑量（每日劑量4mg）時(shí)屬于第二階梯藥物羥考酮低劑量（每日劑量20mg）時(shí)屬第二階梯藥物，可單藥、也可與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合使用1. 第二階梯藥物132. 第三階梯藥物口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果無(wú)明顯差異，均可

7、推薦做為首選第三階梯阿片藥物用于中重度癌痛的治療。 143. 阿片滴定即釋或緩釋劑型的口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮都可用于阿片滴定。無(wú)論采用這兩種劑型中的哪一種進(jìn)行阿片劑量滴定，都應(yīng)按需給予即釋型阿片做為補(bǔ)充藥物治療爆發(fā)痛。Klepstad P, Kaasa S, Jystad A, Hval B, Borchgrevink PC.Immediate- or sustained-release morphine for dose finding during start of morphine to cancer patients: a randomized,double-blind trial

8、. Pain 2003; 101: 19398.153.阿片滴定（NCCN）嗎啡5-15mg/2-5mg60/15min評(píng)估疼痛程度4分PI降至4-6分PI未降或增加PI降至3分以下即刻給原劑量即刻增量50-100%24h內(nèi)按需給予2-3次評(píng)估及治療后如疼痛仍不緩解，考慮疼痛會(huì)診或改變給藥途徑。阿片未耐受的患者164.阿片的透皮吸收劑型芬太尼和丁丙諾啡貼劑可作為口服阿片的替代藥物。芬太尼和丁丙諾啡貼劑治療是無(wú)創(chuàng)、有效的，對(duì)于不能口服藥物的癌痛患者而言，可能是第三階梯藥物中的更好選擇。 17一般被看作是口服嗎啡的替代藥物，但藥代動(dòng)力學(xué)復(fù)雜、半衰期長(zhǎng)且不可預(yù)期，需施行謹(jǐn)慎的個(gè)體化滴定策略 ；口服美

9、沙酮常作為阿片轉(zhuǎn)換時(shí)的藥物選擇；美沙酮應(yīng)由有使用經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)師使用。5.關(guān)于美沙酮18概念：在合理滴定藥物劑量的前提下，首選的阿片類藥物不能在療效和副作用方面達(dá)到最佳平衡時(shí)，需換用另一種第三階梯藥物鎮(zhèn)痛的臨床過(guò)程。理論基礎(chǔ)：各種阿片類藥物之間存在不完全交叉耐受性。推薦：患者應(yīng)用第三階梯藥物止痛時(shí)，如疼痛不能有效控制，且副作用嚴(yán)重和/或難以有效治療時(shí)，可能會(huì)從阿片轉(zhuǎn)換獲益。 6.阿片轉(zhuǎn)換197.阿片類藥物的相對(duì)鎮(zhèn)痛效能藥物名稱效能比 口服嗎啡轉(zhuǎn)換為口服羥考酮 1:1.5 口服羥考酮轉(zhuǎn)換為口服氫嗎啡酮1:4口服嗎啡轉(zhuǎn)換為口服氫嗎啡酮1:5口服嗎啡比丁丙諾非透皮貼劑*1:75口服嗎啡轉(zhuǎn)換為芬太尼透皮

10、貼劑1:100*例：60mg口服嗎啡相當(dāng)于35ug/h丁丙諾非透皮貼劑（相當(dāng)于0.8mg/24h）；例：60mg口服嗎啡相當(dāng)于25ug/h芬太尼透皮貼劑（相當(dāng)于0.6mg/24h） 208.其它給藥途徑 不能口服或無(wú)法應(yīng)用透皮貼劑者，可首選皮下給藥途徑；合并皮下給藥的禁忌癥時(shí)，應(yīng)考慮靜脈給藥。需要迅速控制疼痛時(shí)，宜用嗎啡靜脈滴定。219.爆發(fā)痛的阿片類藥物治療因未控基礎(chǔ)性疼痛所致的疼痛加重，給予即釋型口服阿片藥物治療，但要首先對(duì)每日按時(shí)服用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物劑量進(jìn)行調(diào)整，而不是一味增加解救治療的劑量?？诜瘁尠⑵?、經(jīng)口腔粘膜和經(jīng)鼻粘膜吸收的芬太尼都可以有效的控制爆發(fā)痛。經(jīng)口腔粘膜和經(jīng)鼻粘膜吸收的

11、芬太尼起效快，作用持續(xù)時(shí)間短，因此有時(shí)與口服即釋阿片類藥物相比更有優(yōu)勢(shì)。對(duì)于預(yù)期性爆發(fā)痛，可在誘發(fā)動(dòng)作開(kāi)始前20-30分鐘給予半衰期較短的即釋型阿片類藥物，以預(yù)防爆發(fā)痛的出現(xiàn)。2210.阿片相關(guān)性惡心嘔吐 沒(méi)有嘔吐癥狀的腫瘤患者用阿片治療時(shí)，惡心 嘔吐的發(fā)生率在40%以上。 由于阿片治療并非肯定出現(xiàn)這一副作用，因此一般不需要常規(guī)給予預(yù)防性止吐藥物。 有效藥物包括胃復(fù)安、氟哌啶醇、苯海拉明等。 持續(xù)惡心也可考慮給予5-HT3受體拮抗劑。2311.阿片相關(guān)性便秘 應(yīng)常規(guī)給予緩瀉劑預(yù)防阿片相關(guān)性便秘。 尚無(wú)證據(jù)表明哪一種通便藥物更有優(yōu)勢(shì)。 對(duì)于頑固性便秘，不同機(jī)制的藥物聯(lián)合治療比單藥效果好。 傳統(tǒng)通

12、便藥物治療無(wú)效時(shí)，可考慮皮下注射甲基納曲酮。2412.阿片所致的CNS癥狀 表現(xiàn)為低水平意識(shí)狀態(tài)、認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)損害以及過(guò)度興奮等；哌醋甲酯可用于改善阿片相關(guān)性過(guò)度鎮(zhèn)靜，但治療窗很窄；出現(xiàn)阿片相關(guān)性神經(jīng)毒性反應(yīng)時(shí)，可考慮阿片減量或轉(zhuǎn)換。 2513.腎衰時(shí)的阿片應(yīng)用共有15項(xiàng)相關(guān)研究（8項(xiàng)前瞻性觀察研究和7項(xiàng)回顧性研究），但研究質(zhì)量不高；嗎啡是研究最多的藥物，但對(duì)于其代謝產(chǎn)物是否導(dǎo)致腎衰患者出現(xiàn)相關(guān)副作用，研究結(jié)果并不一致；對(duì)于嚴(yán)重腎功能損害的患者（腎小球?yàn)V過(guò)率30ml/min），應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用阿片類藥物；皮下或靜脈途徑給予芬太尼或丁丙諾啡可作為首選治療，起始劑量要低，且應(yīng)緩慢增量。2614.與Aceta和NSAID的聯(lián)合應(yīng)用在第三階梯藥物的基礎(chǔ)上增加NSAID，可改善鎮(zhèn)痛效果或降低阿片類藥物的劑量；由于NSAID有出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，老年人和伴有心肝腎功能衰竭者應(yīng)慎用；Aceta副作用相對(duì)較少，宜優(yōu)先考慮與三階梯藥物聯(lián)合。 2715.神經(jīng)病理性疼痛的輔助鎮(zhèn)痛藥物 在阿片類藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合輔助鎮(zhèn)痛藥物是主要策略；最常采用的輔助鎮(zhèn)痛藥物包括三環(huán)類抗抑郁藥和抗驚厥藥物；與阿片單藥治療相比，