病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)課件

1、病歷質(zhì)量評(píng)分入院記錄（25分）病程記錄（40分）出院（死亡）記錄（10分）病案首頁(yè)（5分）知情同意書（10分）醫(yī)囑單及輔助檢查單（5分）書寫基本原則（5分）病歷評(píng)分中的單項(xiàng)扣分項(xiàng)共12項(xiàng)無(wú)入院記錄；或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄。無(wú)首次病程記錄或未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。無(wú)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。無(wú)有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成。擇期中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄。無(wú)手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。無(wú)麻醉記錄。缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成。首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫。手術(shù)、麻醉、輸

2、血及有創(chuàng)操作病例無(wú)患者簽名的知情同意書。有涂改或偽造行為。系拷貝行為導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤。（缺入院記錄直接扣25分，余11項(xiàng)扣10分）一般項(xiàng)目（1分）主訴（2分）現(xiàn)病史（8分)既往史（3分）個(gè)人史（1分）體格檢查（5分）輔助檢查（1分）家族史（1分）診斷（3分）共9項(xiàng)入院記錄一般項(xiàng)目（1分）檢查要求：填寫齊全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范 扣分 0.5/項(xiàng)入院記錄主訴（2分）入院記錄現(xiàn)病史（8分）入院記錄既往史（3分）入院記錄個(gè)人史（1分）入院記錄家族史（1分）入院記錄體格檢查（5分）入院記錄輔助檢查（1分）記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄

3、有缺陷 扣分 1/項(xiàng)入院記錄診斷（5分）入院記錄病程記錄25341首次病程記錄上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄圍手術(shù)期記錄日常病程記錄首次病程記錄 5分病程記錄上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄 5分病程記錄日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄 5分病程記錄日常病程記錄 15分 之一病程記錄日常病程記錄 15分 之二病程記錄日常病程記錄 15分 之三病程記錄日常病程記錄 15分 之四病程記錄圍手術(shù)期記錄 10分其中有3項(xiàng)未單項(xiàng)扣分擇期中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄。無(wú)手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。無(wú)麻醉記錄。 出院（死亡）記錄 10分于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療

4、經(jīng)過(guò)、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡時(shí)間具體到分。 1、 缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成 2、缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷 3、出院記錄缺醫(yī)師簽名 4、死亡記錄無(wú)死亡原因、死亡時(shí)間出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面住院期間診斷、治療方案的合理，符合診斷規(guī)范要求。死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。單項(xiàng)扣分病案首頁(yè) 5分檢查要求：各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫 單項(xiàng)扣分某項(xiàng)目未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯(cuò)誤

5、 0.5分/項(xiàng)知情同意書 10分手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書 單項(xiàng)扣分手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書醫(yī)囑單及輔助檢查單 5分 -醫(yī)囑單每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時(shí)間1醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容2每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名3醫(yī)囑單及輔助檢查單 5分 -輔助檢查住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果1已輸血病例中應(yīng)有輸血前四項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄2手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查3醫(yī)囑單及輔助檢查單 5分 -輔助檢查輔助檢查報(bào)告單黏貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記4化驗(yàn)單黏貼準(zhǔn)確無(wú)誤5住院期間檢查報(bào)告單完整無(wú)遺漏6書寫基本原則 5分嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄（單項(xiàng)扣分）修改時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)處用雙劃線標(biāo)識(shí)，修改處注明修改日期及修改人簽名各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替他人簽名病歷中各種記錄單眉