普外科疾病診療常規(guī)(三)課件

1、普外科疾病診療常規(guī)（三）急性出血壞死性腸炎原發(fā)性肝癌甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥急性出血壞死性腸炎 概述 急性出血性腸炎是一種好發(fā)于小腸的局限性急性出血壞死性炎癥，病變主要在空腸或回腸，甚至整個(gè)小腸，偶爾也可累及結(jié)腸。 病因和發(fā)病機(jī)制病因未確定。有人認(rèn)為細(xì)菌感染及患者機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)兩種因素相結(jié)合是本病的主要原因。病變腸管常呈節(jié)段性腸壁充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、廣泛出血、壞死和潰瘍形成，甚至穿孔。腸管擴(kuò)張，腸腔內(nèi)充滿暗紅的血性液和壞死物質(zhì)。腹腔內(nèi)可有混濁的或血性滲液。臨床表現(xiàn)：癥狀常發(fā)病于夏秋季，可有不潔飲食史，以兒童及青少年居多。發(fā)病急驟，腹痛多由臍周或上中腹開始，陣發(fā)絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇。發(fā)熱、惡

2、心、嘔吐、腹瀉和腥臭血便。臨床表現(xiàn)：體征中等度發(fā)熱、體溫少數(shù)達(dá)41，出現(xiàn)嚴(yán)重毒血癥和休克表現(xiàn)。腹部壓痛，早期不固定，稍晚出現(xiàn)反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱，偶有亢進(jìn)表現(xiàn)，有時(shí)觸到伴有壓痛的包塊。輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、白細(xì)胞中度升高。糞常規(guī)：大便肉眼帶血或潛血陽性。大便培養(yǎng)部分有大腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌。X線腹部平片：局限性小腸脹氣，大小不等氣液面或小腸增厚、粘膜不規(guī)則等改變。腸穿孔后出現(xiàn)氣腹征。診斷與鑒別診斷 診 斷主要依靠臨床癥狀和體征。小兒突然腹痛、嘔吐、腹瀉、便血并伴有發(fā)熱等毒血癥癥狀或早期中毒性休克者，均應(yīng)考慮本病的可能。根據(jù)臨床特點(diǎn)可歸納為四型：腹瀉便血型、腹膜炎型、毒血癥型、腸

3、梗阻型。鑒別診斷 腸套疊、中毒性菌痢、急性腸梗阻、節(jié)段性腸炎、腸型過敏性紫癜。治療原則：非手術(shù)治療治療原則：搶救休克、糾正水和電解質(zhì)紊亂、控制感染、減輕消化道負(fù)擔(dān)、改善中毒癥狀和增強(qiáng)身體抵抗力。治療方法：禁食，胃腸減壓；輸液、維持水和電解質(zhì)平衡，少量重復(fù)輸血，長(zhǎng)時(shí)間禁食者適當(dāng)予全靜脈營(yíng)養(yǎng)(PTN)；搶救中毒性休克；廣譜抗生素加甲硝唑以抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)；其它：中醫(yī)療法、對(duì)癥處理等。治療原則：手術(shù)治療適應(yīng)證：有明顯的腹膜刺激征或疑有腸壞死、腸穿孔；不能控制的腸道大出血；有腸梗阻表現(xiàn)經(jīng)胃腸減壓不能緩解反而加重；經(jīng)積極非手術(shù)治療，全身中毒癥狀進(jìn)一步加重，局部體征無好轉(zhuǎn)。手術(shù)方式：0.25%普魯卡因或0

4、.5%利多卡因腸系膜根部封閉；一期腸切除吻合術(shù)；腸切除、雙腔造瘺、二期腸吻合術(shù)。原發(fā)性肝癌 定義 原發(fā)于肝臟的惡性腫瘤，是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，高發(fā)于東南沿海地區(qū)。 病因和發(fā)病機(jī)制病因陋就簡(jiǎn)尚未確定。目前認(rèn)為與肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉素等某些化學(xué)致癌物質(zhì)和水土因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)主要有肝區(qū)痛、上腹部不適、飽脹、乏力、納差、消瘦、發(fā)熱、黃疸等。既往有乙型肝炎病毒感染病史。體征可能有：肝腫大或上腹部腫塊。有乙肝病史者，可能合并有肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育等肝硬化及門脈高壓的體征。如有肺、骨、腦等處轉(zhuǎn)移，還可能有這些臟器轉(zhuǎn)移的體征。臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查： HbsAg陽性、血清膽紅素升高、蛋白定量下降

5、、凝血酶原時(shí)間異常、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高等。甲胎蛋白（AFP）測(cè)定：采用對(duì)流免疫法或放射免疫法測(cè)定。排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤。血清AFP 400ng/ml；或 200ng/ml觀察23周內(nèi)逐漸升高者即診斷為原發(fā)性肝癌。影像學(xué)檢查：B型超聲檢查能發(fā)現(xiàn)直徑2cm或更小的病變。放射性核素計(jì)算機(jī)體層掃描（ECT）能分辨12cm病變。CT檢查檢出直徑約2cm左右的早期肝癌。選擇性肝動(dòng)脈造影，對(duì) 400ng/ml者，或200ng/ml持續(xù)23周，影像學(xué)檢查有明確肝內(nèi)實(shí)質(zhì)占位性病變者，即可診斷為原發(fā)性肝癌。鑒別診斷 1AFP陽性者需與妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖系統(tǒng)胚胎性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等鑒別。 2AFP

6、陰性影像學(xué)檢查肝內(nèi)占位性病變者應(yīng)與肝血管瘤、肝轉(zhuǎn)移癌、肝膿腫、肝囊腫、肝硬化及肝腺瘤等相鑒別。治療原則：非手術(shù)治療（1）肝動(dòng)脈栓塞治療。對(duì)符合下列條件之一者可行此療法。 1）中、晚期肝癌不能切除者； 2）肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)者； 3）靠近第一或第二肝門在切除上有一定困難者； 4）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)不適宜切除者。（2）射頻治療。其適應(yīng)證為： 1）腫瘤孤立、單個(gè)直徑5cm，因年邁有其它臟器疾病及腫瘤部位特殊（如位于肝門）等原因，不適合手術(shù)者； 2）肝腎功能較好，無嚴(yán)重心血管疾病，凝血機(jī)制正常者； 3）能在B超或CT引導(dǎo)下針刺到達(dá)肝內(nèi)腫塊者。（3）放射治療。 （4）中醫(yī)中藥治療。 （5）免疫治療。治療原則：手

7、術(shù)治療（1）手術(shù)切除適應(yīng)證： 1）全身情況良好，無明顯腹水、黃疸或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者； 2）心、肺、腎功能無嚴(yán)重?fù)p害，估計(jì)能耐受手術(shù)者； 3）癌腫局限，未侵犯第一、第二肝門及下腔靜脈者； 4）經(jīng)肝動(dòng)脈結(jié)扎，栓塞或插管化療后腫塊明顯縮小，估計(jì)有可能切除者。 （2）切除術(shù)式選擇： 1）規(guī)則性肝切除； 2）不規(guī)則性肝切除； 3）二期肝切除； 4）根治性肝切除與姑息性肝切除。 （3）非切除的外科治療： 1）肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)； 2）肝動(dòng)脈插管化療術(shù)； 3）術(shù)中肝動(dòng)脈栓塞術(shù)。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥概述甲狀腺功能亢進(jìn)是由各種原因引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱。按引起甲亢的原因可分為：原發(fā)性

8、、繼發(fā)性和高功能腺瘤三類。原發(fā)性甲亢最常見，是指在甲狀腺腫大的同時(shí)，出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀。病人年齡多在20-40歲之間。腺體腫大為彌漫性，兩側(cè)對(duì)稱，常伴有眼球突出，故又稱“突眼性甲狀腺腫”。繼發(fā)性甲亢較少見，如繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的甲亢，病人先有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多年，以后才出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。高功能腺瘤，少見，甲狀腺內(nèi)有單發(fā)的自主性高功能結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮改變。病人無眼球突出。臨床表現(xiàn)一般情況：怕熱、多汗、激動(dòng)、性情急躁、失眠、雙手震顫、食欲亢進(jìn)伴消瘦、體重減輕、心悸、脈快、內(nèi)分泌紊亂如月經(jīng)不調(diào)、容易疲勞等表現(xiàn)。甲狀腺腫不同程度增大、可伴有結(jié)節(jié)、血管雜音?？砂檠壅?/p>

9、、程度（良性突眼或惡性突眼）、心律失常、心臟雜音、肝腫大，脛前粘液水腫等。輔助檢查測(cè)基礎(chǔ)代謝率。常用計(jì)算公式為：基礎(chǔ)代謝率=(脈率+脈壓)一111(脈壓?jiǎn)挝粸閙mHg)。正常值為士10%。甲狀腺攝131I率，正常甲狀腺24小時(shí)內(nèi)攝取的131I碘量為人體總量的30%一40%。如果在2小時(shí)內(nèi)甲狀腺攝取131I碘量超過人體總量的25%，或在24小時(shí)內(nèi)超過人體總量的50%，且吸131I碘高峰提前出現(xiàn)，均可診斷甲亢。血T3、T4、FT3、FT4、TSH。血清T3可高于正常4倍左右，而T4僅為正常的2倍半。必要時(shí)行促甲狀腺素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)。對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或多功能腺瘤，可行B超、CT或E

10、CT檢查以明確結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、功能等。頸部透視或攝片，了解有無氣管受壓或移位;詳細(xì)檢查心臟有無擴(kuò)大、雜音或心律不齊等，并作心電圖檢查;喉鏡檢查，確定聲帶功能;測(cè)定基礎(chǔ)代謝率，了解甲亢程度，診斷甲狀腺激素過多致腎上腺素能活動(dòng)增強(qiáng)和高代謝狀態(tài)的表現(xiàn)。不同程度的甲狀腺腫大，多呈彌漫性，少數(shù)呈結(jié)節(jié)性腫大，在甲狀腺部位可有血管震顫和雜音。不同程度的眼征，多數(shù)呈良性突眼（眼裂增寬，少瞬眼、凝視、上瞼攣縮等）少數(shù)表現(xiàn)為浸潤(rùn)性突眼，個(gè)別無明顯眼征?；A(chǔ)代謝率高于正常，其增高程度與病情輕重成正比，20%30%為輕度甲亢； 30%60%為中度甲亢；60以上為重度甲亢。甲狀腺攝131率增多，峰值提前，甲狀腺素抑制試驗(yàn)不能抑制。血總T3、T4增多，少數(shù)僅T3增多（T3型甲亢），促甲狀腺激素（TSH）水平降低。鑒別診斷與單純性甲狀腺腫伴神經(jīng)官能癥鑒別。以食欲亢進(jìn)、消瘦為主要表現(xiàn)者應(yīng)與糖尿病鑒別。以心悸、心律紊亂為主要表現(xiàn)者應(yīng)與其它心臟病鑒別。單側(cè)突眼者應(yīng)與眶內(nèi)腫瘤鑒別。甲亢伴肌病者應(yīng)與家族性周期麻痹和重癥肌無力鑒別。治療原則：非手術(shù)治療目前甲亢主要的治療方法?？辜谞钕偎幬镏委?，常用藥物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。放射性同位素碘療法。治療原則：手術(shù)治療 甲狀腺大部切除術(shù)是目前治療甲亢常用而有效的手術(shù)方式。能使90%9