腰腿痛診治歷史與現(xiàn)狀

1、腰腿痛診治歷史與現(xiàn)狀腰痛的嚴(yán)重性：1.常見(jiàn) 80%成年人有過(guò)腰痛 美國(guó) 400萬(wàn)工人因腰痛不能工作 中國(guó) 腰痛占外科門(mén)診的1/31/4 同一病人 不同醫(yī)生 診斷不同 同一診斷 不同醫(yī)生 治療不同 同一病種 相同方法 效果不同腰痛多的機(jī)理1.人類(lèi)進(jìn)化爬行 直立行走 后縱 lig 負(fù)擔(dān)過(guò)重 易破 椎間盤(pán)壓力過(guò)大 易突 腰前彎間盤(pán)向后突 小關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)過(guò)大 肥胖腰肌負(fù)擔(dān) 2.椎間盤(pán)無(wú)血供 退變 不穩(wěn) 小關(guān)節(jié)磨損 韌帶負(fù)擔(dān) 肌肉勞損 間盤(pán)易破3.腰骶關(guān)節(jié)畸形多 15%60% 骶椎腰化 腰椎骶化 椎 弓 裂 滑 脫4.腰椎毗鄰多種內(nèi)臟 腰痛 泌 尿 科 婦 產(chǎn) 科 腹 部 外科 神經(jīng)內(nèi)外科5.脊椎靜脈無(wú)靜脈

2、瓣 轉(zhuǎn)移癌多 肺 Ca 胃 Ca 肝 Ca 前列腺Ca 腰肌鍛煉少 姿勢(shì)不良多 高跟鞋腰痛的病理基礎(chǔ)1.皮膚末梢神經(jīng)刺激 本身炎癥、外傷痛 胸腰脊神經(jīng)刺激 放射痛 皮神經(jīng)炎帶狀皰疹2.韌帶神經(jīng)較少 本身?yè)p傷 韌帶牽拉 骨膜3.肌肉神經(jīng)豐富 痙攣缺血 骨膜牽拉 本身神經(jīng)刺激4.腰椎小關(guān)節(jié)有神經(jīng)支配 滑膜嵌頓 小關(guān)節(jié)半脫位 小關(guān)節(jié)磨損 小關(guān)節(jié)增生壓迫神經(jīng)5.硬脊膜牽拉痛 脊膜返支神經(jīng)張力敏感 直腿抬高（+） 屈頸試驗(yàn)（+） Kernigs sign(+) 弓弦試驗(yàn)（+）6.神經(jīng)根受刺激痛 沿神經(jīng)支配放射 增加神經(jīng)張力 痛 伴感覺(jué)肌力障礙7.骨組織有神經(jīng)支配 牽拉或破壞 痛 痛固定 痛深在 痛放射

3、累及神經(jīng)根 8.椎間盤(pán)無(wú)神經(jīng)支配 破裂突出 痛 機(jī)械學(xué)說(shuō) 化學(xué)性學(xué)說(shuō) 自家免疫學(xué)說(shuō) 無(wú)髓鞘神經(jīng)末梢學(xué)說(shuō)腰痛的病因1.泌尿科： 結(jié) 石 炎 癥 腫 瘤 前列腺炎2.婦產(chǎn)科： 盆腔炎 月經(jīng)痛 子宮位置不良 腫瘤 3.腹外科： 胰腺炎 腹膜后腫瘤 膽道疾病 腹主動(dòng)脈瘤4.內(nèi)科： 內(nèi)臟下垂 腹部紫殿 糖尿病 帶狀皰疹5.神經(jīng)科：腫 瘤炎 癥畸 形脊柱軟組織病變 棘上棘間韌帶損傷 纖維組織炎 急慢性腰肌勞損 第三腰椎橫突綜合征 梨狀肌損傷脊柱炎癥化膿性TB布氏桿菌感染強(qiáng)直性脊柱炎脊柱畸形 先天性畸形 側(cè)彎 椎弓裂、滑脫 腰骶角 50 脊柱退變 椎間盤(pán)突出癥 腰椎管狹窄癥 退行性腰椎滑脫 退行性腰椎失穩(wěn)癥

4、 肥大性脊椎炎 退行性側(cè)彎其它脊柱疾患或原因腫瘤外傷小關(guān)節(jié)紊亂骨軟骨炎（骨骺炎）休門(mén)氏菌骨質(zhì)疏松性腰痛精神性腰痛腰腿痛 常見(jiàn)原因 退行性病變 最常見(jiàn)者 腰椎間盤(pán)突出癥腰椎間盤(pán)突出癥診治的 混亂 擔(dān)憂(yōu)混亂原因水平不高 動(dòng)機(jī)不良游醫(yī)搞鬼廣告誤導(dǎo)擔(dān)憂(yōu)原因大量群眾受騙經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重合并癥增多謬誤戰(zhàn)勝真理 對(duì)策 提高水平 端正醫(yī)風(fēng) 批判庸醫(yī) 正確引導(dǎo) 以癥狀思病變 以體征尋病根 以影像求證實(shí) 有矛盾逐一辯 腰椎間盤(pán)突出癥診治現(xiàn)狀發(fā)病常見(jiàn) 骨科門(mén)診1/3療法多變手術(shù)普通錯(cuò)誤屢見(jiàn)椎間盤(pán)功能保持脊柱長(zhǎng)度聯(lián)結(jié)椎體、維持脊柱運(yùn)動(dòng)吸收震蕩、保護(hù)椎體保持小關(guān)節(jié)和椎間盤(pán)距離保護(hù)脊髓診斷癥狀體征影像學(xué)癥狀（一）痛的部位 腰

5、痛伴腿痛 95% 腰痛腿不痛 多不是 腿痛腰不痛 可以是 痛不過(guò)膝 非放射癥狀（二）痛的性質(zhì) 持續(xù)性 多數(shù)不是間盤(pán)： 游離間盤(pán) 粘連 炎癥 TB 腫瘤 間斷性 多數(shù)是間盤(pán)癥狀（三）痛的規(guī)律 活動(dòng) 靜止 站坐 臥位 白晝 晚間 平臥 側(cè)臥 腹壓 痛 相反 小心癥狀（四）痛的發(fā)作 時(shí)好時(shí)壞 數(shù)周、月、年 持續(xù)不等 數(shù)周、月 長(zhǎng)時(shí)加重 非椎間盤(pán)多癥狀（五）痛的程度與間盤(pán)大小 痛 大 近神經(jīng)根 痛 很小 更近神經(jīng)根 痛 很大 遠(yuǎn)離神經(jīng)根 神經(jīng)根壞體征（一）腰外形 平腰或側(cè)彎 L4/5突出 側(cè)彎 后突 強(qiáng)直性脊柱炎 TB 側(cè)突 外傷后腰活動(dòng) 側(cè)彎伴單側(cè)差 間盤(pán)突出 雙側(cè)差 非間盤(pán)突出 前彎后伸 坐骨N痛

6、 間盤(pán)突出 腰痛 非間盤(pán)突出體征（二） 直腿抬高（+） 間盤(pán)突出 95%（+） 急性腰扭傷（+） 腰骶腫瘤（轉(zhuǎn)移Ca） 強(qiáng)直性脊柱炎 骶髖股膝病變 加強(qiáng)試驗(yàn)可區(qū)分體征（三）直腿抬高（）絕大多數(shù)非間盤(pán)腰3以上突出中央突出神經(jīng)根萎縮姿勢(shì)代償 感覺(jué)減退 是否按解剖特點(diǎn) 局 限：小腿外、足背、足底外、馬鞍 區(qū) 可能是間盤(pán)突出 非局限：大腿或小腿 非間盤(pán)突出體征（四）肌萎縮 間盤(pán)突出：局限于L4S1N支配伴感覺(jué)障 礙 廢 用 性：普遍性 痛臀大肌、大腿 肌、小腿肌 脊髓腫瘤與炎癥：廣泛性病理反射 肌張力 踝陣攣 多數(shù)非間盤(pán)突出 髕陣攣鑒別真假體征Waddell Sign1.壓痛廣泛、表淺2.感覺(jué)減退和無(wú)

7、力，非神經(jīng)支配分布3.虛假試驗(yàn) 軸向加壓或旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)4.分散試驗(yàn)假直腿抬高試驗(yàn) 直腿抬高（+） 屈髖90 伸膝（）5. 過(guò)度反應(yīng)Burns Test（+） 跪于椅上觸拿底位物品影像學(xué)檢查X線(xiàn)片： 不能缺 有間接征 排除診斷 TB、腫瘤等 發(fā)現(xiàn)畸形 移行椎脊髓造影 90%（+） 范圍、程度、狹窄 椎管寬大、突出小、中央、極外型（）CT70%（+） 30%（）陽(yáng)性 突出癥陰性 無(wú)突出癥膨出 突出MRI90%（+）機(jī)器質(zhì)量要好畸形 不準(zhǔn)確間盤(pán)突出與滑脫區(qū)分 突出 滑脫痛與腰活動(dòng) 密切 不密切間隙跛行 輕 重坐位 痛 痛 腰活動(dòng) 正常腰畸形 平腰或側(cè)彎 階梯騎車(chē) 差 好直腿抬高 （+） （）體征 多 少

8、 高位間盤(pán)突出 1/3腰痛后肌力鞍區(qū)感覺(jué) 小便及性功能 1/3股神經(jīng)牽拉、1/3坐骨N痛 2/5大腿前面痛 1/2膝反射 癥狀模糊多變 造影或MRI確診治療方法多，綜合考慮 病 人 年齡、職業(yè)、病程、癥狀、體征、 經(jīng)濟(jì)能力 影 像 突出大小、椎管病理 醫(yī) 院 技術(shù)、設(shè)備治療方法牽引經(jīng)皮穿刺抽吸溶核術(shù)椎間盤(pán)切除術(shù)顯微椎間盤(pán)切除術(shù)椎間盤(pán)鏡腹腔鏡下間盤(pán)切除術(shù)人工椎間盤(pán)的應(yīng)用椎間融合器的應(yīng)用牽引椎間盤(pán)內(nèi)壓神經(jīng)根刺激45歲 避免采用突出物偏中央者 牽引后癥狀加重經(jīng)皮穿刺髓核抽吸術(shù)作用機(jī)理直接椎間盤(pán)內(nèi)減壓 神經(jīng)根刺激減小突出物數(shù)量 緩解癥狀適應(yīng)癥單純性腰椎間盤(pán)突出癥禁忌癥神經(jīng)根粘連明顯者合并椎管狹窄、腰椎

9、不穩(wěn)游離型或中央型突出復(fù)發(fā)性突出并發(fā)癥神經(jīng)根損傷腰肌血腫椎間盤(pán)感染血管、內(nèi)臟損傷殘余突出或復(fù)發(fā)溶核術(shù)原則正確選擇病人早、輕、未破正確的手術(shù)方法X光機(jī)下操作正確估計(jì)效果合適病人效果好合并癥劇痛感染粘連過(guò)敏、癱、失明禁忌癥1 過(guò)敏2 髓核突出過(guò)大3 纖維環(huán)已破髓核游離4 肌力明顯減退5 并椎管狹窄6 術(shù)后突出復(fù)發(fā) 手術(shù)抑或保守？具體分析為什么要保守？80%可以成功不開(kāi)刀會(huì)好的病人可忍耐的為何不開(kāi)刀會(huì)好？突出間盤(pán)可以回去突出間盤(pán)可以干枯 間盤(pán)突出可以回復(fù)纖維環(huán)未破年紀(jì)輕的病史短的突出小的休息會(huì)緩解的間盤(pán)突出不可回復(fù)死頂干枯變小時(shí)間長(zhǎng) 病人能耐受為什么要手術(shù)？非手術(shù)突出間盤(pán)回不去無(wú)法忍受保守方法手術(shù)指

10、征 纖維環(huán)已破、游離 回不去 合并粘連、不穩(wěn)、椎管狹窄 已有肌無(wú)力、小便及性功能障礙不堪耐受 太痛、太長(zhǎng)、突出太大術(shù)前定位鋼線(xiàn)定位 基本準(zhǔn)美藍(lán)定位 基本準(zhǔn)插針定位 最 準(zhǔn)L3/4很必要術(shù)中最重要畸形要除掉切口大小為小而小為大為妙按實(shí)際需要椎板切除知多少開(kāi)窗雖好全椎板有時(shí)需要足夠顯露即可間盤(pán)切除方法環(huán)鉆還是尖刀？夠?qū)捰勉@窄小用刀盡量徹底過(guò)深危險(xiǎn)間盤(pán)切除多少合適？年紀(jì)輕，髓核漿糊狀，耐心搔刮中年人，髓核成塊，塊狀取出再搔刮老年人，間盤(pán)突出小硬尖，清除突起即可游離型，取出后清除出口即可手術(shù)時(shí)間h未必好2h有時(shí)需要不應(yīng)為少而少按手術(shù)需要術(shù)后引流引流益多弊少硬膜破不引為好不引流也無(wú)錯(cuò)術(shù)后康復(fù)1周可落地2

11、周可行走3周可自由3月可勞動(dòng)各人可不同前路椎間盤(pán)切除術(shù)不干擾后部結(jié)構(gòu)不進(jìn)入椎管遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低不宜用于：極外側(cè)型突出及合并椎官狹窄者顯微椎間盤(pán)切除術(shù)破壞性小術(shù)后并發(fā)癥少需特殊器械效果取決于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)適應(yīng)癥單側(cè)腰椎間盤(pán)突出癥禁忌癥中央型突出雙側(cè)突出合并椎管狹窄腔鏡下椎間盤(pán)切除椎間盤(pán)鏡前路腹腔鏡下間盤(pán)切除椎間盤(pán)鏡優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷輕、出血少、恢復(fù)快不足：技術(shù)要求高 設(shè)備要求高 治療難徹底 易出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、游離間盤(pán)殘留 前路腹腔鏡優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷輕、不干擾椎管、恢復(fù)快不足：技術(shù)、設(shè)備要求高 易出現(xiàn)血管損傷 難作側(cè)隱窩及椎管減壓腰椎間盤(pán)突出癥治療存在問(wèn)題治療方法選擇不當(dāng)原因 不重視病史 不會(huì)體檢 過(guò)分依賴(lài)影像學(xué) 只看現(xiàn)

12、象，不抓本質(zhì)（一）非手術(shù)方法掌握不當(dāng)保守治療對(duì)您無(wú)商量盲目牽引、大重量盲目封閉不改變盲目大推拿一成不變錯(cuò)誤導(dǎo)向不開(kāi)刀都會(huì)好一次都搞掂開(kāi)刀都復(fù)發(fā)開(kāi)刀還會(huì)癱經(jīng)皮抽吸見(jiàn)片不見(jiàn)人見(jiàn)人不問(wèn)癥炎癥知多少官司知多少介入療法誤區(qū)誘惑力大收入病人易接受免手術(shù)易入歧途濫用髓核溶解歷史不短問(wèn)題不少宣傳過(guò)度（報(bào)喜不報(bào)憂(yōu)，宣傳冒風(fēng)險(xiǎn)）安全關(guān)未過(guò)（二）手術(shù)方法掌握不當(dāng)（1）1 癥狀不典型做了手術(shù)2 癥狀不嚴(yán)重做了手術(shù)3 只看影像學(xué)做了手術(shù)4 盲目追求快和小切口5 創(chuàng)傷過(guò)大，不考慮穩(wěn)定，再OR困難6 不該固定做了內(nèi)固定手術(shù)方法掌握不當(dāng)（2）7 定位錯(cuò)誤8 動(dòng)作粗暴，損傷N，甚至腹部血管9 椎管狹窄未作處理10 腰椎不穩(wěn)未做

13、處理11 不注意無(wú)菌操作，椎間盤(pán)炎屢見(jiàn)不鮮錯(cuò)誤導(dǎo)向開(kāi)刀很好百分百有效不開(kāi)刀會(huì)癱瘓唯我技術(shù)最高、手段最新術(shù)后腰痛指征不對(duì)手術(shù)錯(cuò)粘連復(fù)發(fā)椎間盤(pán)炎手術(shù)錯(cuò)定位錯(cuò)不穩(wěn)未處理側(cè)隱窩狹窄未減壓，3156%髓核殘留術(shù)后腰痛處理找出原因復(fù)發(fā)效果好粘連效果差手術(shù)多效果差不輕易手術(shù)術(shù)后粘連與復(fù)發(fā)區(qū)分 粘連 復(fù)發(fā)起病 緩慢 突然CT值 40 50重復(fù)CT 不變 增大造影增強(qiáng) 加強(qiáng) 不變MRI 不相連 髓核相連復(fù)發(fā)與粘連手術(shù)疤痕包圍髓核開(kāi)窗部分椎板全椎板正常椎板開(kāi)始由外至中進(jìn)椎間盤(pán)炎術(shù)后短期起病劇痛ESR MRI（+）椎間盤(pán)炎處理保守早期清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)+融合破壞重BAK的應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)維持椎間高度解決不穩(wěn)出口根受壓減少促進(jìn)愈合早期活動(dòng)不足之處手術(shù)難度較大融合上下椎退變經(jīng)