營養(yǎng)支持治療講座

1、營養(yǎng)支持治療講座禁食時機體代謝的改變 正常成人一般每日約需能量1800kcal，由食物供給。禁食時，機體的代謝雖有降低，但仍需消耗能量。此時，機體只能動用自身的營養(yǎng)儲備。但體內(nèi)碳水化物的儲存很有限(肝糖原約200g，肌糖原約300g)，蛋白質(zhì)在體內(nèi)都和一定的機能結(jié)構(gòu)相聯(lián)系，沒有單純作為能源儲備的機體蛋白。禁食時機體代謝的改變由于腦組織、神經(jīng)組織、紅細胞和腎髓質(zhì)所需的能量幾乎都需由葡萄糖供應(yīng)。禁食24小時后，肝糖原即被耗盡，而肌糖原僅能被肌肉本身所利用。于是，體內(nèi)葡萄糖的來源轉(zhuǎn)由體內(nèi)蛋白質(zhì)的糖異生所供給，每日約需耗損蛋白質(zhì)75g。因此，在最初幾日內(nèi)，每日尿內(nèi)排出氮714107lmmol(1015

2、g). 禁食時機體代謝的改變脂肪雖是機體最大的能源儲備，但機體需要一個過程才能利用脂肪供能。故禁食時間延長后，腦組織等逐漸適應(yīng)于氧化酮體以代替葡萄糖作為能量的來源。蛋白質(zhì)的糖異生減少，從而降低了氮的耗損，故每日尿內(nèi)氮的排出可減至214286mmol(34g)。體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗將對機體的功能和結(jié)構(gòu)帶來影響，出現(xiàn)體重下降、抵抗力減弱和肌無力等。禁食時機體代謝的改變在禁食的早期，如果每日從靜脈給予葡萄糖100g，雖然供給的熱量很有限，僅l570U(375kcal)，但能夠明顯地減少蛋白質(zhì)的糖異生，起到節(jié)省蛋白質(zhì)的作用，使每日尿氮的排出減至143357mmol(25g)，而不是1015g。補給葡萄糖還

3、能防止脂肪代謝所產(chǎn)生的酮癥創(chuàng)傷或感染時機體代謝的改變機體對創(chuàng)傷、手術(shù)或感染的代謝反應(yīng)與機體對禁食的代謝反應(yīng)不同，表現(xiàn)為高代謝和分解代謝。其程度與創(chuàng)傷和感染的嚴(yán)重程度成正比。此時，機體能量消耗增加，胰島素反應(yīng)不足，處理葡萄糖的能力降低，補充外源性葡萄糖對體蛋白的節(jié)省作用不如禁食時明顯。體內(nèi)蛋白質(zhì)分解加速，尿氮增加；脂肪動用加快；體重減輕。創(chuàng)傷后或嚴(yán)重感染時，能量需求可增加100%200%。氮的來源腸外營養(yǎng)中最佳氮來源是L-氨基酸溶液,人體蛋白質(zhì)由20種不同的氨基酸組成。12種為人體非必需氨基酸，8種為人體必需氨基酸，必須由外界提供。因此氨基酸溶液除應(yīng)含有8種必需氨基酸外，還應(yīng)包括非必需氨基酸。平

4、衡的氨基酸溶液其必需氨基酸應(yīng)占到總供氮量的40。全面平衡的氨基酸液更能為機體所利用。反之，當(dāng)某一氨基酸成份失調(diào)，如甘氨酸濃度過高，則不能完全被肌體所利用，多余部分將從尿中排出。氮的來源有些患者因疾病不能合成非必需氨基酸中某一氨基酸。如對腎功能衰竭的患者，組氨酸不能有效地合成；肝衰和新生兒患者，酪氨酸和半胱氨酸合成減少。故這幾種氨基酸稱為半必需氨基酸。若這幾種氨基酸提供不足，則人體蛋白質(zhì)合成就會受影響。支鏈氨基酸（BCAA）：是指異亮氨酸，亮氨酸。纈氨酸 有人認為只有特殊蛋白質(zhì)具有節(jié)省效應(yīng)，然而實際上除了在肝病中能改善腦病外，臨床研究并未顯示這種溶液比平衡氨基酸來得好。能量的來源在腸外營養(yǎng)中最佳

5、的非蛋白質(zhì)能量來源應(yīng)是糖和脂肪所組成的雙能源。 碳水化合物 腸外營養(yǎng)中最佳碳水化合物應(yīng)是葡萄糖。食物中大部份碳水化合物都是以葡萄糖形式到達機體組織，另外血糖水平監(jiān)測不僅容易做而且化費少葡萄糖在過去腸外營養(yǎng)中，常作為唯一能量來源，但現(xiàn)已證明有許多的缺點。碳水化合物糖作為單一能量系統(tǒng)的缺點（1）高血糖（2）肝臟的脂肪浸潤（3）產(chǎn)生大量的CO2（4）消耗大量的02-尤其是敗血癥患者（5）必需脂肪酸的缺乏 碳水化合物近來研究表明，當(dāng)葡萄糖的供應(yīng)量達到機體三羧酸循環(huán)所能氧化的最大量時，過多的葡萄糖就不再被氧化供能，而是被轉(zhuǎn)化成為脂肪酸，一部分儲存脂肪組織中，一部分沉積于肝臟中導(dǎo)致肝腫大。另外，糖氧化產(chǎn)生

6、的CO2要多于脂肪酸所產(chǎn)生的CO2同時耗O2也增加CO2的排出無疑會加重肺的負擔(dān)。因此對肺功能儲備有限和膿血癥患者輸注葡萄糖無疑等于雪上加霜。 脂肪在腸外營養(yǎng)中提供脂肪和糖-雙重非蛋白能量具有多個優(yōu)點：（1）Intralipid是等滲的，單位體積含熱卡量高。（2）Intralipid和葡萄糖組成的雙重能量系統(tǒng)比單一能量系統(tǒng)代謝更為有效，它具有更佳的省氮效應(yīng)，為達到氮平衡所消耗的能量相對較少。脂肪（3）能避免單獨輸注葡萄糖引起的高血糖、滲透壓增高、肝臟的脂肪浸潤等并發(fā)癥，另外C02產(chǎn)出減少，減輕肺組織負荷。（4）水、鈉潴留顯著減少。（5）防止必需脂肪酸的缺乏。脂肪乳劑熱卡攝人量能占到總熱卡攝人量

7、的85%，當(dāng)然常用比例是占至3050% 50。病人營養(yǎng)狀況的判定目前仍有一定的困難。白蛋白的半衰期長，不能及時反映病人的營養(yǎng)狀況。轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、甲狀腺素結(jié)合前白蛋白等短半衰期蛋白的測量尚未普及。因此，一般仍賴病史、體格檢查和某些測試方法.人在發(fā)病前和發(fā)病后進食減少，有腹瀉、厭食或嘔吐，有消化道慢性出血等，都可導(dǎo)致營養(yǎng)不良。貧血和水腫常是營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。病人營養(yǎng)狀況的判定有些病人雖有明顯的營養(yǎng)不良，但可無水腫出現(xiàn)。和標(biāo)準(zhǔn)身長、體重表比較，如無水腫，病人的體重較標(biāo)準(zhǔn)體重低15%以上，表示營養(yǎng)不良。血漿蛋白測定結(jié)果，白蛋白低于35g/L表示營養(yǎng)不良，低于21g/L為重度營養(yǎng)不良。現(xiàn)簡介一

8、些判定營養(yǎng)情況的方法。營養(yǎng)指標(biāo)正常值 輕度 中度 重度白蛋白 35g/L 2834g/L2127g/L21g轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/l)2.52.0 1.82.0 1.61.8 1.6淋巴細胞總 2000 1200-2000 900-1200 900免疫皮膚試驗 十 十 十氮平衡測試 -5-10 -10-15 -15g營養(yǎng)指標(biāo)氮平衡計算可按下列公式計算： 氮平衡氮攝入氮排出 膳食或靜脈營養(yǎng)溶液中蛋白質(zhì)量（g） - （尿中尿素氮+） 6.25g 白蛋白半衰期20天，轉(zhuǎn)鐵蛋白半衰期8天，前白蛋白半衰期2天。 熱卡當(dāng)患者熱卡缺乏時，無論其機體本身的內(nèi)源性或外源性蛋白質(zhì)，均將被利用作為熱卡的來源。及時給予足夠的

9、非蛋白質(zhì)性熱卡（nonprotein calories），特別是同時補充葡萄糖與脂肪（而不是單獨補充葡萄糖），將會減少患者的機體蛋白質(zhì)消耗，有助于將外源性氨基酸與氮質(zhì)合成蛋白質(zhì)。熱卡為了維持一般體重或理想體重（usual or ideal body weight, IBW），每日需要的熱卡量約為3035 kcal/（kgIBW）使體重輕度增加的熱卡需要量為40 Kcal/（kgIBW）如果存在額外丟失（如瘺管引流）或額外消耗（敗血癥或其他高代謝狀態(tài)時），每日所需的熱卡量可能更高。但熱卡過負荷，也可導(dǎo)致諸多代謝并發(fā)癥 Harris-Benedict公式（HBE）根據(jù)身高、體重、年齡與性別計算基礎(chǔ)

10、能量消耗（basal energy expenditure, BEE）。在臥床、無損傷與發(fā)熱因素的男性患者中，根據(jù)HBE計算的BEE= 66.5 + 13.8體重（kg）+ 5.0身高(cm)- 6.8年齡（周歲）女性BEE = 65.5 + 9.5體重（kg）+ 1.8身高(cm)- 4.7年齡（周歲）。根據(jù)此公式計算所得數(shù)據(jù)，比用間接能量測定儀（代謝車）所測得的靜息能量消耗（rest energy expenditure, REE）值約高10.8%（無應(yīng)激狀態(tài)患者）或低19.9%（應(yīng)激狀態(tài)患者）。 液體 一70千克體重的成人每日正常約需水分30ml/kg，或按每補充100kcal熱量約消耗

11、100ml水（1ml/kcal）的標(biāo)準(zhǔn)補充液體量。 蛋白質(zhì) 一般胃腸道疾病患者每日攝取蛋白質(zhì)1.01.5g/(kgIBW)，即足以維持其正氮平衡，少數(shù)可能需每日2.0g/kg。輸注的氨基酸溶液必須滿足機體必需氨基酸的需要量及總氮平衡，并取決于輸注的非蛋白質(zhì)熱卡數(shù)量(9-11)。非蛋白質(zhì)熱卡（即由碳水化合物或脂肪產(chǎn)生的熱卡）與氮質(zhì)（克）之比以150:1為宜。 機體對熱卡及蛋白質(zhì)的需要量（每日） 熱卡需要量 蛋白質(zhì)需要量 （kcal/kg) （g/kg）兒童生長期 3040 1.62.0輕度分解代謝狀態(tài) 3040 1.11.6極度分解代謝狀態(tài) 4580 1.63.0 非蛋白質(zhì)熱卡與氮質(zhì)或蛋白質(zhì)的最

12、適比值(10) 非蛋白質(zhì)熱卡與 非蛋白質(zhì)熱卡與 氮質(zhì)(g)之比 蛋白質(zhì)(g)之比兒科患者 230300:1 230300:6.25一般內(nèi)科患者 150160:1 173:6.25輕度分解代謝狀態(tài) 180:1 180:6.25極度分解代謝狀態(tài) 185250:1 185250:6.25無腎功能時 250400:1 250-400:6.25 注g蛋白質(zhì)產(chǎn)熱4kcal;g脂肪產(chǎn)熱9kcal;g葡萄糖產(chǎn)熱3.4kcal g氮質(zhì)6.25g蛋白質(zhì) 1kcal4.18 KJ(千焦) 電解質(zhì) 每日每公斤體重靜脈用量mmolNa 1-1.4Mg 0.04Ca 0.11磷酸鹽 0.15微量元素 每日靜脈用量Umol

13、銅 8-24鐵 20錳 3-15鋅 38-100氟 50碘 1.0硒 0.4鉬 0.2完全胃腸外營養(yǎng)支持(TPN)， 系指通過靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì)(氨基酸)、脂肪、碳水化物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達到營養(yǎng)治療的一種方法。它可提供足夠的熱量、氨基酸和各種必需的營養(yǎng)物質(zhì)，防止或減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，重建和恢復(fù)機體的無脂細胞群，促進康復(fù)。還可使機體得到正常的生長發(fā)育，氮正平衡，傷口愈合和體重增加。全胃腸外營養(yǎng)應(yīng)用的靜脈營養(yǎng)液有好幾種組成，其滲透壓相差較大，因而也影響了輸入靜脈的選擇,不超過2周的全胃腸外營養(yǎng)，可采用周圍靜脈補給營養(yǎng),長期的全胃腸外營養(yǎng)一般須采用上腔靜脈插管，24小時連續(xù)滴注

14、營養(yǎng)液。TPN適應(yīng)癥1病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng)大段小腸(7O%)切除后；放射性腸炎；小腸疾??；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；硬皮?。患傩阅c梗阻；腸缺血；頑固性嘔吐；化療原因不明的嚴(yán)重嘔吐，慢性膽道梗阻伴嘔吐；嚴(yán)重腹瀉；腸道疾病或病毒細菌性腸炎。 、2大劑量化療、放療與骨髓移植的病人、病人因潰瘍性口腔炎、嚴(yán)重惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉而不能進食。 TPN適應(yīng)癥3中度重度急性胰腺炎。 4胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良5重度分解代謝的病人,不論病人原來是否有營養(yǎng)不良，胃腸功能在5-7天內(nèi)不能恢復(fù)者，如50%燒傷；多發(fā)性創(chuàng)傷；大手術(shù)；膿毒癥;嚴(yán)重腸道炎性疾病。 TPN對治療有益 1大手術(shù).7-10天內(nèi)病人不能從腸道獲得

15、足夠的營養(yǎng)，如全結(jié)腸切除術(shù)；食道胃切除術(shù)；全盆腔清掃術(shù)；主動脈瘤切除術(shù)等。 2中度應(yīng)激.7-10天內(nèi)不能進食，如中度創(chuàng)傷；30-5O%的燒傷；中度急性胰腺炎；重癥化膿性膽管炎；神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷等。 3腸外瘺. 4腸道炎性疾病。 TPN對治療有益 5妊娠劇吐，持續(xù)5-7天以上的嘔吐者6需進行大手術(shù)、大劑量化療或其他處理的中度營養(yǎng)不良的病人。在治療前7l0天給予TPN。 7在7-1O天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠的營養(yǎng)的病人。 8炎性粘連性小腸梗阻。改善營養(yǎng)2-4周后再手術(shù)，等待粘連松解。 應(yīng)用TPN的價值不大 1輕度應(yīng)激創(chuàng)傷而營養(yǎng)不良。且胃腸功能在10天以內(nèi)能恢復(fù)的病人。2O%的燒傷；輕度急性胰腺炎；輕度

16、軟組織損傷。 2手術(shù)后應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者。 3已證實疾病不能治療的病人。如癌腫已有廣泛轉(zhuǎn)移又無治療方法。 TPN不宜應(yīng)用 1胃腸道功能正常，能獲得足量的營養(yǎng)。 2估計TPN應(yīng)用不超過5天。 3需及早手術(shù)的病人，不因應(yīng)用TPN而耽誤時間。 4病人的預(yù)后提示不宜應(yīng)用TPN。如病人已進入臨終期；不可逆的昏迷等。 全胃腸外營養(yǎng)所用的營養(yǎng)液有一定的要求 (1)一般應(yīng)能每日供氮02024g/kg體重，熱量167188kJ/kg(4045kcal/kg)。(2)氮(g)和熱量之比為1：628837kJ(1：150200kcal)。(3)含有適量的電解質(zhì)、維生素和微量元素。(4)鉀與氮的比例為5m

17、mol：1g，鎂與氮的比例為1mmol：1g，磷量為每4184kJ(1000kcal)供磷58mmol。全胃腸外營養(yǎng)所用的營養(yǎng)液有一定的要求(5)氨基酸和葡萄糖應(yīng)同時滴注，以保證氨基酸能為機體所充分利用，不致作為熱量被浪費掉。(6)在較長期的不用脂肪乳劑的胃腸外營養(yǎng)治療的過程中，應(yīng)定期補充脂肪乳劑，以防發(fā)生必需脂肪酸的缺乏。 (7)補充胰島素以防應(yīng)用高濃度的葡萄糖后發(fā)生高血糖。(8)氨基酸注射液內(nèi)應(yīng)有全部的必需氨基酸和半必需氨基酸，并含有一定種類和一。定數(shù)量的非必需氨基酸。必需氨基酸和非必需氨基酸的含量一般應(yīng)為1：2。腸外營養(yǎng)輸注途徑(1)經(jīng)外周靜脈的胃腸外營養(yǎng)(PPN)；(2)經(jīng)中心靜脈的胃

18、腸外營養(yǎng)(CPN)上腔靜脈插管可經(jīng)頸外靜脈、頭靜脈、頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈等途徑，而以后兩者為常用，頸內(nèi)靜脈穿刺插管的并發(fā)癥少，特別是右側(cè)穿刺，導(dǎo)管很易從頸內(nèi)靜脈進入上腔靜脈，故成功率高。鎖骨下靜脈插管一般可經(jīng)鎖骨上或鎖骨下進行，成功率也較高。(3)經(jīng)外周靜脈至中心靜脈(PICC)的腸外營養(yǎng)。 周圍靜脈TPN療法（peripheral vein TPN） 可提供熱卡1 4002 000 kcal/d，其主要熱卡來源為脂肪。適用于對輕度營養(yǎng)缺乏患者進行短期(12周)治療。本法要求患者必須有良好的周圍靜脈，能耐受輸注一定容量和滲透壓的液體。周圍靜脈可以耐受600700 mOsm/L滲透濃度的溶液。高

19、于此滲透濃度的溶液可刺激并損傷周圍靜脈，引起靜脈硬化與靜脈炎 TPN療法一般的TPN溶液滲透濃度介1200-12200mOsm/L之間,為了達到既有最佳的非蛋白質(zhì)熱卡與質(zhì)的比值,又能使輸注液的滲透濃度低于700mOsm/L，必須同時使用葡萄糖溶液與脂肪乳劑。10%脂肪乳劑（280 mOsm/L）或20% Intralipid （350 mOsm/L）可稀釋高滲葡萄糖溶液，并可能在靜脈內(nèi)形成保護膜。通過傳統(tǒng)使用的“Y”管輸注各溶液，或通過所謂的“全合一”（all-in-one）方式配制溶液，可使最后進入靜脈的溶液滲透壓接近周圍靜脈可耐受的范圍。“Y”管方法具有按需調(diào)控脂肪乳劑輸注速度的優(yōu)點，這對

20、于某些必須慎用脂肪乳劑的患者來說，尤為合適。 TPN療法PPN是一種配合性或過渡性療法，可與經(jīng)口攝食或管飼等療法同時進行，輸注的液體為不太濃縮的溶液 PPN使用的氨基酸-葡萄糖溶液比單獨使用葡萄糖溶液更能改善氮平衡。這種復(fù)合性溶液雖然不能引起正氮平衡，但比等熱卡的單純葡萄糖溶液輸注可節(jié)約機體更多的氮。有證據(jù)表明，輸注這種低熱卡性氨基酸溶液，即使不同時輸注脂肪乳，其促進機體合成清蛋白的作用與脂肪乳同時輸注時幾乎相同，說明這種蛋白質(zhì)節(jié)省作用僅與輸入的氨基酸量有關(guān)，而與內(nèi)源性脂肪動員無關(guān)。 中心靜脈TPN療法（centeal vein TPN） 經(jīng)中心靜脈（一般為鎖骨下靜脈）插管輸注高張葡萄糖、氨基

21、酸、脂肪乳和其他營養(yǎng)素的治療，提供熱卡高達3 0004 000 kcal/d。輸注的碳水化合物為10%25%的葡萄糖溶液。脂肪乳提供總熱卡25%，甚至高達50%。滿足其一日的生理需要。 TPN療法 脂肪乳每日輸注劑量成人不宜超過2.5g/kg，兒童不超過4g/kg。如僅為達到防止必需脂肪酸缺乏的目的，一般每周只需輸注脂肪乳23次，常每3日輸注10%脂肪乳500ml糖占總熱量的65%75%脂肪占總熱量的15%20%蛋白質(zhì)占總熱量的10%15%臨床監(jiān)測的基本項目如(1)中心靜脈插管后檢察有無并發(fā)癥，應(yīng)攝X線片.(2)插入導(dǎo)管部位的皮膚應(yīng)每天更換敷料,并用碘制劑作局部處理。(3)準(zhǔn)時正確的輸液速度，

22、最好用輸液泵。(4)每2-7天測體重一次。(5)測上臂中點周徑及皮褶厚度，每二周一次，作血細胞檢查一周一次。(6)體溫、脈搏一日四次，血壓每天一次。(7)記出入液量、尿，每天分析K，Na，N排出量。(8)病房主治醫(yī)師，住院醫(yī)師及護士至少每天討論病情一次。(9)使用臨床觀察表格，逐日填寫。實驗室監(jiān)測，一般要有氮平衡，血漿蛋白，血糖及電解質(zhì)等項目。TPN并發(fā)癥及其預(yù)防 1.中心靜脈置管、輸液等技術(shù)問題所致的并發(fā)癥：(1)穿刺置管的并發(fā)癥：在采用深靜脈插管的過程中，可發(fā)生氣胸、血胸、水胸、臂叢神經(jīng)損傷、空氣栓塞等。導(dǎo)管扭結(jié)或折斷等并發(fā)癥，應(yīng)給予注意。如能熟悉鎖骨下靜脈及其周圍組織的解剖和掌握正確的穿

23、刺技術(shù)，一般可以避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。 TPN并發(fā)癥及其預(yù)防(2)感染：感染的原因是由于導(dǎo)管系統(tǒng)以及營養(yǎng)液的污染。導(dǎo)管系統(tǒng)可以是置管當(dāng)時無管操作不夠嚴(yán)格，也可以是在療程中護理不周所致。經(jīng)常經(jīng)導(dǎo)管加入藥物或經(jīng)導(dǎo)管取血增加了污染的機會，故應(yīng)視為禁忌。在治療過程中出現(xiàn)感染跡象和不明原因的發(fā)燒或腹脹，應(yīng)時刻想到與導(dǎo)管和輸入物有關(guān)的可能性，應(yīng)檢測輸液瓶內(nèi)殘渣，作細菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)，必要時拔出導(dǎo)營，管尖作細菌培養(yǎng)。感染往往可以得到及時診斷的控制。與代謝有關(guān)的并發(fā)癥 (1)與輸入高滲葡萄糖有關(guān)的并發(fā)癥高血糖，如不掌握好單位時間內(nèi)輸入量，機體不能適應(yīng)，就可出現(xiàn)高滲利尿、脫水以至達到相當(dāng)嚴(yán)重程度。重要在于預(yù)防，只

24、要調(diào)節(jié)好單位時間入量，并觀察臨床反應(yīng)如有無利尿，出入量平衡等并輔以實驗室檢查測血、尿糖等，是可以發(fā)現(xiàn)高血糖的。 與代謝有關(guān)的并發(fā)癥低血糖撤去TPN時要逐漸或周圍靜脈輸?shù)葷B葡萄糖，以防止發(fā)生低血糖。由于目前脂肪乳劑的普及應(yīng)用，只有一半的熱卡來自葡萄糖，所以這一類并發(fā)癥的機會已明顯減少 與代謝有關(guān)的并發(fā)癥非酮性高滲性昏迷,在血糖高達600-700mg/dl時可產(chǎn)生非酮性高滲性昏迷。高滲可使水從組織間隙、細胞內(nèi)進入血管內(nèi)，一方面細胞脫水，一方面造成高血容量和血液稀釋，高滲利尿把水排到體外。進行性脫水的結(jié)果使細胞受到進一步損害。首先是神經(jīng)系統(tǒng)，易發(fā)生神經(jīng)細胞抽縮以至死亡、神經(jīng)組織內(nèi)出現(xiàn)點狀出血灶和血栓

25、形成等。與代謝有關(guān)的并發(fā)癥高滲狀態(tài)并不少見，尤其在老年人，有糖尿病、尿毒癥及嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，TPN輸液太快，糖濃度相對過高時易于發(fā)生。一旦發(fā)生，應(yīng)停輸高滲糖，補充等滲鹽水和電解質(zhì)(如鉀)，應(yīng)用外源性胰島素等，還要注意低血糖的發(fā)生，應(yīng)該設(shè)法改用混合能源的TPN 與代謝有關(guān)的并發(fā)癥 (3)重要營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏： 低血磷癥：嚴(yán)重的低血磷癥可表現(xiàn)為昏睡、肌肉軟弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困難，甚至發(fā)生昏迷抽搐，血液中紅細胞的2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)降低等。但只要每日按需要量補充就可完全預(yù)防 與代謝有關(guān)的并發(fā)癥。肝脂肪變性：在較長期輸入過量葡萄糖又缺乏必需脂肪酸情況下可產(chǎn)生，也和營養(yǎng)不良本身有

26、關(guān)，故近來學(xué)者多不主張長期由葡萄糖供給太高的熱量。長期過量輸脂肪乳劑的結(jié)果亦可發(fā)生肝脂肪變性。但適量的脂肪乳劑有預(yù)防脂肪肝的作用。 與代謝有關(guān)的并發(fā)癥(2)輸氨基酸有關(guān)的并發(fā)癥： 肝臟毒性反應(yīng)：臨床上常可發(fā)現(xiàn)TPN療程中轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶以及血清膽紅素升高等，一般認為是由于病人對氨基酸的耐受性不良所致，但長期應(yīng)用高糖，小兒較長期應(yīng)用過量脂肪乳劑亦可發(fā)生。然而肝毒性反應(yīng)多數(shù)是可逆的。肝功能不正常病人，輸入含色氨酸、苯丙氨酸量高的溶液，由于苯核族氨基酸量大，可以改變血漿氨基酸譜，引起腦病。在這種情況下應(yīng)輸支鏈氨基酸溶液。 與代謝有關(guān)的并發(fā)癥鋅缺乏癥：臨床可產(chǎn)生口周、肛周紅疹、出血性皮疹、皮膚色素沉

27、著、脫發(fā)、腹痛、腹瀉或傷口愈合不良等。由于鋅是許多重要酶所必需的元素，并和免疫功能有關(guān)，故嚴(yán)重鋅缺乏的病人往往顯得很危重。對TPN治療的病人補充足夠的鋅，就可預(yù)防這種并發(fā)癥。 與代謝有關(guān)的并發(fā)癥(4)其他并發(fā)癥：有報告腸粘膜缺乏刺激，膽囊收縮素(CCK)分泌減少有關(guān)。也可能與營養(yǎng)液中缺乏谷氨酰胺，熱卡太高及缺乏生長因子有關(guān)。完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)(Total enteral nutrition,TEN)按成分可分為以下類別：(1)由結(jié)晶氨基酸等組成的腸內(nèi)營養(yǎng)劑，不需經(jīng)消化便可吸收，愛倫多(Elental)即屬此類。(2)以水解蛋白等成份組成的腸內(nèi)營養(yǎng)劑。經(jīng)少量消化過程便可吸收。(3)以完全蛋白等組成的

28、腸內(nèi)營養(yǎng)劑。需經(jīng)消化過程后吸收，安索(Ensure)和能全素(Nutrison)即屬此類。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)比靜脈營養(yǎng)更符合生理。胃腸道吸收的營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈先輸送到肝臟，有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)。食物的機械刺激及其對消化道激素分泌的刺激，是維持腸道結(jié)構(gòu)和功能完整性的重要因素。手術(shù)后或創(chuàng)傷后早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可促進腸蠕動恢復(fù)，減輕腹脹，還可防止腸粘膜萎縮，預(yù)防創(chuàng)傷應(yīng)激時易于發(fā)生的腸道菌群移生，降低感染率。更重要的是，空腸營養(yǎng)管的安置有利于諸如吻合水腫、瘺、術(shù)后胃功能性排空延遲綜合征的防治。對于術(shù)后需長時期營養(yǎng)支持的病例(如急性胰腺炎、全胃切除術(shù)后等)，可起到安全保障作用。 的優(yōu)點：腸

29、內(nèi)營養(yǎng)比靜脈營養(yǎng)更符合生理。胃腸道吸收的營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈先輸送到肝臟，有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)。食物的機械刺激及其對消化道激素分泌的刺激，是維持腸道結(jié)構(gòu)和功能完整性的重要因素。手術(shù)后或創(chuàng)傷后早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可促進腸蠕動恢復(fù)，減輕腹脹，還可防止腸粘膜萎縮，預(yù)防創(chuàng)傷應(yīng)激時易于發(fā)生的腸道菌群移生，降低感染率。更重要的是，空腸營養(yǎng)管的安置有利于諸如吻合水腫、瘺、術(shù)后胃功能性排空延遲綜合征的防治。對于術(shù)后需長時期營養(yǎng)支持的病例(如急性胰腺炎、全胃切除術(shù)后等)，可起到安全保障作用。 腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方法 般病人對腸內(nèi)喂養(yǎng)都需經(jīng)過一段適應(yīng)期，才能耐受全濃度和全量。投給方法有以下幾種：(1)一次投給：此

30、法主要用于胃內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)，每次200、400ml，每日6、8次。一次投給的優(yōu)點是不受連續(xù)輸注的約束，有類似于正常膳食的間隔，但因腸內(nèi)容量限制，不適用于腸內(nèi)喂養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方法2)間歇輸注：將配制的膳食置于塑料袋或玻璃瓶內(nèi)，經(jīng)輸液管與喂養(yǎng)管相連。依靠重力和輸液泵緩緩滴注(30ml/min)，每次持續(xù)30-60分鐘，每次250-500ml，每日4-6次。其優(yōu)點為較連續(xù)輸注有更多的活動時間，也有類似正常膳食的間歇時間 腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方法(3)連續(xù)輸注：裝置與間歇輸注相同。開始一般用等滲液，速度為25-50ml/h?；蚰苣褪?，則增加速度，以每8-12小時遞增25ml/h的速度增加用量，然后增加濃度，

31、速度和濃度不可同時增加，對不耐受者可將濃度和速度減至耐受水平，再逐漸增加，每次加量需有一定的適應(yīng)期。輸液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小時檢查滴速一次，滴注一般為每日16-24小時連續(xù)均速滴注，也有人采用夜間滴注法。 腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及處理 1. 胃腸道并發(fā)癥(1)腹瀉：引起腸內(nèi)營養(yǎng)病人腹瀉的原因主要有：同服治療藥物：抗生素治療改變了腸道內(nèi)的正常菌群，造成細菌過度生長而引起腹瀉。雷米替丁和其他H2受體阻滯劑，因改變了胃酸而引起細菌生長過度和腹瀉。一些高滲性藥物也會引起滲透性腹瀉。腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及處理營養(yǎng)不良或低蛋白血癥：營養(yǎng)不良時小腸絨毛數(shù)目和高度減少，刷狀緣水平降低使小腸吸收力下降。血漿

32、蛋白水平低下，血管內(nèi)膠體滲透壓下降，與腹瀉有確定的關(guān)系，對這類病人仍應(yīng)管飼。因為腸內(nèi)營養(yǎng)的存在有助于刺激酶的產(chǎn)生，并有助于腸道結(jié)構(gòu)和功能完整性的維持。對病情嚴(yán)重的病例，可靜脈輸注白蛋白制劑以快速提高血漿白蛋白水平。腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及處理膳食因素：膳食中的乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓都是引起腹瀉的原因。防止的措施是對乳糖不耐受的病人避免使用含乳糖的膳食，病人對高滲膳均有一適應(yīng)過程，一般早期應(yīng)以等滲液開始 腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及處理細菌污染：造成膳食污染的原因很多，如配制、輸送、室溫下時間過長等。預(yù)防的方法有：無菌配制和輸注時避免污染。營養(yǎng)膳配制后室溫下放置時間不宜過長。腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及處理(2)腹脹、惡心、嘔吐：引起原因有：膳食的種類(高濃度、高脂含量)；藥物(如麻醉劑)；腸麻痹；胃無張力；其它疾病(如胰腺炎、營養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后)；辦輸注溶液的濃度、速度和溫度；處理應(yīng)根據(jù)病人具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒒蚪档蜐舛?。對冷液體加溫，逐漸增重，使腸道有一定的適應(yīng)過程。這樣可能減輕或避免腹脹。腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及處理 2. 代謝并發(fā)癥 (1)高糖血癥：高糖血癥常見于接受