2020年度徐匯區(qū)生物醫(yī)藥新藥及醫(yī)療器械證后補(bǔ)貼項(xiàng)目

1、PAGE 5PAGE 62020年度徐匯區(qū)生物醫(yī)藥新藥及醫(yī)療器械證后補(bǔ)貼項(xiàng)目申 請(qǐng) 表單位名稱： 項(xiàng)目名稱： 申請(qǐng)補(bǔ)貼藥品（器械）名稱： 申請(qǐng)補(bǔ)貼類型：1、新藥 2、醫(yī)療器械申請(qǐng)日期： 年 月 日 二0二0年七月填 寫 說 明一、本表由申報(bào)單位填寫，填寫后請(qǐng)使用A4紙雙面印刷，申請(qǐng)表一式三份。二、本項(xiàng)目申請(qǐng)表填寫時(shí)，要求各項(xiàng)內(nèi)容真實(shí)，外來語同時(shí)用原文和中文表達(dá)。三、所有空欄都必須填寫完整，如確無此項(xiàng)內(nèi)容，請(qǐng)?zhí)顚憽盁o”。填寫內(nèi)容較多可另行附頁。四、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)擬定要求：企業(yè)營(yíng)業(yè)收入（按申報(bào)企業(yè)單體核算，不包含下屬分公司的收入）；企業(yè)實(shí)交稅收：指企業(yè)繳納在我區(qū)的稅收（不包繳納在海關(guān)的關(guān)稅、以及繳納在外

2、省市和外區(qū)的稅收），且已扣除即征即退等退稅金額后的實(shí)際納稅額。企業(yè)稅收額中不得包含下屬分公司的稅收。一、項(xiàng)目基本情況申請(qǐng)補(bǔ)貼藥品（器械）名稱單位名稱單位地址法人代表開戶銀行開戶戶名銀行賬號(hào)聯(lián)系人手機(jī)電話企業(yè)上年度財(cái)務(wù)狀況企業(yè)總收入 萬元營(yíng)業(yè)收入 萬元出口創(chuàng)匯 實(shí)交稅收總額 萬元稅后利潤(rùn) 萬元利稅率（%） % 資產(chǎn)總額 萬元 固定資產(chǎn) 萬元資產(chǎn)負(fù)債率（%） % 研發(fā)項(xiàng)目名稱項(xiàng)目開始時(shí)間項(xiàng)目來源1、自主研發(fā) 2、購買技術(shù) 3、其他本項(xiàng)目所獲取注冊(cè)證書類別新藥臨床研究批件 藥品注冊(cè)證 醫(yī)療器械注冊(cè)證注冊(cè)情況新注冊(cè) 其他 本項(xiàng)目獲取注冊(cè)證書明細(xì)藥品（器械）名稱生產(chǎn)企業(yè)/持有者證書日期發(fā)證機(jī)關(guān)醫(yī)療器械注冊(cè)號(hào)新藥證書編號(hào)項(xiàng)目總投資萬元（一）項(xiàng)目概況及核心技術(shù)摘要。本項(xiàng)目技術(shù)水平在國(guó)內(nèi)、國(guó)際上的競(jìng)爭(zhēng)能力（二）2019年至今申報(bào)項(xiàng)目產(chǎn)業(yè)化情況及取得經(jīng)濟(jì)效益二、項(xiàng)目參加人員姓名性別出生年月學(xué) 歷職 稱現(xiàn)從事專業(yè)所在單位在本項(xiàng)目中承擔(dān)的任務(wù)簽名三、本項(xiàng)目研究開發(fā)經(jīng)費(fèi)簡(jiǎn)況表金額單位：萬元項(xiàng)目總投資計(jì)劃投入經(jīng)費(fèi)已投入經(jīng)費(fèi)資金來源總計(jì)自籌資金政府部門資金自有資金銀行貸款國(guó)家資金省撥資金地方資金已投入經(jīng)費(fèi)備注本項(xiàng)目投資支出合計(jì) (單位：萬元)支出經(jīng)費(fèi)經(jīng)費(fèi)額用途說明經(jīng)費(fèi)支出