電子病歷基本規(guī)范制度

1、電子病歷基本規(guī)范（試行） 第一章總那么第一條為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方 合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu) 管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、護(hù)士條例等法律、法 規(guī)，制定本規(guī)范。第二條 本規(guī)范適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷的建立、使 用、保存和管理。第三條 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使 用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、 影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī) 療記錄，是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、 打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安。第二章電子病歷基本要求第五條

2、 電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及 時、完整的原那么。第六條 電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求 表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫和無正式 中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日 期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時間應(yīng)當(dāng)采用24小時制。7抗菌藥物聯(lián)合用藥原那么7.1嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥的原那么和指征，以到達(dá)提高療 效、減少患者不良反響、減少細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生。7.2聯(lián)合應(yīng)用一般為兩種或兩種以上的抗菌藥物聯(lián)合 應(yīng)用，特殊情況下要加抗真菌藥。常采用繁殖期殺菌劑（B- 內(nèi)酰胺類、磷霉素、萬古霉素等）與靜止期殺菌劑（氨基糖忒 類等）聯(lián)合或內(nèi)酰胺類與B-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合，以獲

3、 協(xié)同抗菌作用。聯(lián)合用藥適用于以下情況a病原體不明的嚴(yán)重感染。b單一藥物不能有效控制的混合感染。c單一藥物不能有效控制的嚴(yán)重感染。d單一藥物不能有效控制的耐藥菌株感染，特別是醫(yī) 院感染。e聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使單一抗菌藥物劑量減小， 因而減少不良反響。f需長期用藥并防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，如結(jié)核病，強(qiáng) 化期治療時應(yīng)采用四聯(lián)、三聯(lián)，鞏固期以二聯(lián)為宜。8門診抗菌藥物使用規(guī)定8.1不得使用特殊使用級抗菌藥物。9抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制建立抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。藥劑科及 臨床藥學(xué)室、院感科、檢驗(yàn)科三方討論后，根據(jù)每季度細(xì)菌 耐藥監(jiān)測情況對相關(guān)科室提出用藥調(diào)整方案，適當(dāng)控制某些 科室

4、的抗菌藥物使用。1對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，及時 將預(yù)警信息通報本院醫(yī)務(wù)人員。對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，及時 通報本院醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，及時 通報本院醫(yī)務(wù)人員參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，暫停 該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再 決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。10抗菌藥物遴選我院遴選和新引進(jìn)抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)由臨床科 室提交申請報告，經(jīng)藥劑科提出意見后，由抗菌藥物管理工 作組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M三分之二以上成員審議同 意，并經(jīng)藥事管理、藥物治療三分之二以上委員審核同意

5、后 方可列入采購供應(yīng)目錄。抗菌藥物臨時采購參考我院臨時用藥管理制度藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評價制度1醫(yī)務(wù)科和藥劑科定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測 與評估，利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測；根據(jù) 監(jiān)測情況定期公布抗菌藥物臨床應(yīng)用控制指標(biāo)，臨床科室對 未達(dá)標(biāo)的監(jiān)測指標(biāo)必須加以改進(jìn)。11.2落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度，采購、調(diào)劑制度。參 見上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院臨床抗菌藥物使用與管理實(shí)施細(xì)那么。12對碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素等特殊使用級 抗菌藥物實(shí)施專檔管理的制度。1各臨床科室使用碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素 時，按照要求及時填報有關(guān)信息。12. 2藥劑科定期收集、匯總本單位碳青霉烯類抗菌藥物 及替加

6、環(huán)素使用情況信息表，并進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施。第七條 電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子 病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照國家衛(wèi)健 委病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行，使用國家衛(wèi)健委統(tǒng)一制定的 工程名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。第八條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身 份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對本人身 份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。第九條 醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完 成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子 簽名。第十條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的 權(quán)限和時限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷， 應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)

7、務(wù)人員審閱、修改并予 電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身 份識別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時間和修改人 信息。第十一條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為患者建立個人信息數(shù)據(jù) 庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、 工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫(yī)療 保險號碼、聯(lián)系 等），授予唯一標(biāo)識號碼并確保與患者 的醫(yī)療記錄相對應(yīng)。第十二條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功 能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對，不 同患者的信息不得復(fù)制。第十三條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國家信息平安等級 保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀 壞電子病歷。

8、第十四條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費(fèi)用審核提供技 術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級管理、臨床路徑 管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床 位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管 理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體 系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī) 院管理水平。第三章實(shí)施電子病歷基本條件第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（一）具有專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng) 的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。（二）具備電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行和維護(hù)的信息技術(shù)、設(shè)備 和設(shè)施，確保電子病歷系統(tǒng)

9、的平安、穩(wěn)定運(yùn)行。（三）建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程，包括人員操作、系統(tǒng)維護(hù)和變更的管理規(guī)程，出現(xiàn)系統(tǒng)故障時 的應(yīng)急預(yù)案等。第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行應(yīng)當(dāng)符合以下要 求：（一）具備保障電子病歷數(shù)據(jù)平安的制度和措施，有數(shù) 據(jù)備份機(jī)制，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立信息系統(tǒng)災(zāi)備體 系。應(yīng)當(dāng)能夠落實(shí)系統(tǒng)出現(xiàn)故障時的應(yīng)急預(yù)案，確保電子病 歷業(yè)務(wù)的連續(xù)性。（二）對操作人員的權(quán)限實(shí)行分級管理，保護(hù)患者的隱 私。（三）具備對電子病歷創(chuàng)立、編輯、歸檔等操作的追溯 能力。（四）電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)范要求。第四章電子病歷的管理第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立電子病歷管理部門

10、并配備專職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)門（急）診電子病歷和住院電子 病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)務(wù)人員查 閱病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷 資料。第十九條患者診療活動過程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、 磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng) 當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時調(diào)閱、內(nèi)容完整。第二十條門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接 診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。第二十一條 住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患 者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管 理。第二十二條 對目前還不能電子化的植入材

11、料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化 后納入電子病歷并留存原件。第二十三條歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保 存，必要時可打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng) 統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。第二十四條電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?，并定期對備份?shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時恢復(fù)。當(dāng) 電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使 用。第二十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷信息平安保密 制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印 電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人 員、操作時間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個人不得擅自 調(diào)閱、復(fù)制電子病

12、歷。第二十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理以下人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印 或者復(fù)制電子病歷資料的申請：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近親屬或其代理人；（三）為患者支付費(fèi)用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī) 構(gòu)；（四）患者授權(quán)委托的保險機(jī)構(gòu)。第二十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定專門機(jī)構(gòu)和人員負(fù)責(zé)受 理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請，并留存申請人有效身 份證明復(fù)印件及其法定證明材料、保險合同等復(fù)印件。受理 申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照以下要求提供材料：（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供本人有效身份證 明；（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理 人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材 料；（三）申請人為死亡患

13、者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡 證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬 的法定證明材料；（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患 者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明， 死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患 者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；（五）申請人為基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng) 按照相應(yīng)基本醫(yī)療保障制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；（六）申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件, 承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法 定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦 人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的 法定證明

14、材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第二十八條 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案（事）件，需要 收集、調(diào)取電子病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī) 關(guān)出具法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后如實(shí)提供。第二十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制電子 病歷資料的范圍按照我部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定執(zhí)行。第三十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料申 請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后方予提供。第三十一條復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無 誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印記， 或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。第三十二條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在 場的情況下鎖定電子病歷并制作

15、完全相同的紙質(zhì)版本供封 存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。抗菌藥物管理制度1根據(jù)原國家衛(wèi)健委抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法 （國家衛(wèi)健委令第84號）、國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于進(jìn) 一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 20151142號）、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么（2015年 版）、國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨 床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2017 10 號）、關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通 知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)20189號）、上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院臨 床抗菌藥物使用與管理實(shí)施細(xì)那么等文件，結(jié)合我院臨床 用藥實(shí)際情況，制定本制度。2本制度適用于全院

16、門診、急診、住院患者的抗菌藥物 合理應(yīng)用管理。3抗菌藥物管理工作組的相關(guān)工作具體參見實(shí)施細(xì)那么。4醫(yī)務(wù)科、院感科和藥劑科具體負(fù)責(zé)醫(yī)院抗菌藥物臨床 使用的考核。醫(yī)院實(shí)行獎罰制度，對抗菌藥物臨床合理使用 執(zhí)行較好的科室，每月績效考核給予必要的獎勵，較差的將 與科室、個人績效考核掛鉤或用藥權(quán)限降級。具體指標(biāo)如下:1全院抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDS以 下。年度全院住院病人抗菌藥物使用率力爭控制在60%以 下。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%門診患者抗菌藥物處方比例力爭20%,急診患者抗菌 藥物處方比例力爭40% o微生物檢驗(yàn)率：其中接受抗菌藥物、限制使用級抗菌 藥物、

17、特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微 生物檢驗(yàn)樣本送檢率分別不低于30%、50%、80%。我院院感 科應(yīng)每月根據(jù)全院送病原學(xué)檢查標(biāo)本數(shù)據(jù)計算送檢率。藥物實(shí)行分級管理根據(jù)抗菌譜、抗菌特點(diǎn)、臨床療效、耐藥性、平安性、 價格等因素將抗菌藥物分為非限制級、限制級、特殊使用級。具體藥物分級及醫(yī)生權(quán)限、藥師調(diào)配權(quán)限參見上 饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院臨床抗菌藥物使用與管理實(shí)施細(xì)那么。特殊使用級抗菌藥物會診規(guī)定參見上饒市廣信區(qū) 人民醫(yī)院臨床抗菌藥物使用與管理實(shí)施細(xì)那么。圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物規(guī)定圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)各類手術(shù)術(shù)中污染程度、手術(shù)創(chuàng) 傷程度、最易引起手術(shù)相關(guān)部位感染的病原菌、手術(shù)持續(xù)時 間等因素，合理使用抗菌藥物。通常選擇頭抱菌素，以第一、 二代頭抱為主，個別情況下可選用頭抱曲松等第三代頭抱菌 素，防止選用超廣譜抗菌藥物，喳諾酮類藥物只用于預(yù)防泌 尿外科手術(shù)圍手術(shù)期感染。1給藥方法：首劑通常在術(shù)前0. 5-1小時內(nèi)開始使用， 是指抗菌藥物進(jìn)入手術(shù)患者體內(nèi)的血清和組織中的抗生素 到達(dá)有效藥物濃度，如手術(shù)超過3小時或失血量大于1500 毫升的，術(shù)中追加一（長半衰期抗生素頭抱曲松不需追加劑 量）。假設(shè)將萬古霉素、喳諾類藥物用于預(yù)防，那么為手術(shù)前2 小時用藥。剖宮產(chǎn)手術(shù)