低鈉血癥護(hù)理學(xué)查房課件

1、低鈉血癥護(hù)理查房 2015年8月查房目的Company Logo了解低鈉血癥的病因及分類1了解低鈉血癥的臨床表現(xiàn)2掌握低鈉血癥的治療方法3掌握低鈉血癥的觀察與護(hù)理4 病例回顧主訴：反復(fù)咳嗽、咳嗽，活動后胸悶、憋喘22年， 加重5天。查體：T 36.8 P 88次/分 R 20次/分 BP140 /85mmHg，喘憋貌，口唇輕度紫紺，雙下肢輕度浮腫。 診斷：矽肺壹期并感染、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、心功能級既往史：高血壓、2型糖尿病8月2日 血鉀 3.36mmol/l、血鈉 128.7 mmol/l、血氯 85.6 mmol/l真菌菌絲 陽性8月5日 WBC10.15*109/l、中性

2、78.3%8月13日 血鉀 4.27mmol/l、血鈉 127.0 mmol/l、血氯 86.7 mmol/l 血常規(guī)正常血糖波動在4.61-7.56mmol/l檢驗B超示：輕度脂肪肝 膽囊多發(fā)結(jié)石 雙腎多發(fā)囊腫檢查 級護(hù)理，糖尿病飲食吸氧、監(jiān)護(hù)補(bǔ)鈉 、補(bǔ)鉀 抗感染、抗真菌止咳、化痰、平喘、抗矽肺抗血小板聚集、擴(kuò)冠、改善循環(huán)降糖、 降壓主要治療40歲以后，血鈉每10年下降1mmol/L。正常老年人低鈉血癥的發(fā)生率約7%。慢性病住院的患者中22.5%神經(jīng)科有10%低鈉血癥低鈉血癥流行病學(xué)主要陽離子主要陰離子細(xì)胞外液Na+Cl- ，HCO3-細(xì)胞內(nèi)液K+HPO42- 細(xì)胞內(nèi)外液中電解質(zhì)的分布鈉的分

3、布與平衡骨(47%)細(xì)胞外液(44%) 140mmol/L細(xì)胞內(nèi)液 (9%) 10mmol/L 總體鈉腎臟是調(diào)節(jié)鈉代謝的重要器官，通過腎小球-腎小管平衡系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和抗利尿激素、心房鈉脲肽、皮質(zhì)激素等途徑來完成調(diào)控。鈉的代謝腎臟調(diào)節(jié)腎小管重吸收腎小球濾過濾神經(jīng)體液因素參與腎素血管緊張素（RAS）抗利尿激素心鈉肽（ANP）皮質(zhì)激素（MC）血清中鈉離子濃度低于135mmol/L，伴有或者不伴有細(xì)胞外液容量的改變，稱為低鈉血癥，是臨床上常見的水、鈉代謝紊亂。低鈉血癥僅表示血清鈉離子濃度低于正常水平，不一定真正合并機(jī)體鈉含量的下降。低鈉血癥的概念根據(jù)血鈉降低的程度輕度130135

4、mmol/L中度120-130mmol/L重度120mmol/L低鈉血癥分類根據(jù)發(fā)病的急緩急性低鈉血癥48h內(nèi)降至正常水平以下慢性低鈉血癥低鈉血癥分類 低滲性低鈉血癥高滲性低鈉血癥等滲性低鈉血癥（假性）病因分類根據(jù)滲透壓與低鈉血癥的關(guān)系低滲性低鈉血癥低容量性低滲性低鈉血癥失鈉失水高容量性低滲性低鈉血癥總體水血鈉等容量性低滲性低鈉血癥總體水總鈉不變低滲性低鈉血癥總體鈉減少的低鈉血癥低容量性低滲性低鈉血癥失鈉失水尿鈉濃度20mmol/L腎丟失利尿劑應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)功能減退尿鈉濃度總體鈉常見病因腎功能衰竭心力衰竭肝硬化 這類低鈉血癥的病人雖然有總體鈉增多，但由于體內(nèi)有水潴留，故血清鈉濃度降低。等血容量

5、性低滲性低鈉血癥總體鈉正常糖皮質(zhì)激素缺乏甲狀腺功能減低急性精神分裂藥物（抗精神病、抗癌、血管加壓素等）ADH分泌過多綜合癥（SIADH） 多合并高血糖狀態(tài),常見于血糖控制不好的糖尿病患者。由于胰島素絕對或相對不足,葡萄糖無法從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi),導(dǎo)致細(xì)胞外葡萄糖含量明顯升高,ECF 滲透壓增加。此時,細(xì)胞內(nèi)的水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移,造成ECF 鈉離子濃度相對減少,而出現(xiàn)高滲性低鈉血癥。 有觀察表明,平均血糖濃度每上升5.6 mmol/ L ,可減少血漿鈉離子1.7 mmol/ L ,增高血漿滲透壓2 Osmmol/ kgH2O。高滲性低鈉血癥 腎功能不全的患者使用甘露醇等高滲溶液時,也會發(fā)生同樣的現(xiàn)

6、象。這些高滲性的物質(zhì)除了直接提高血漿滲透壓外,還可以通過滲透性利尿的作用,使血漿滲透壓進(jìn)一步升高,導(dǎo)致病情惡化。高滲性低鈉血癥是指血漿中一些固體物質(zhì)增加，單位血漿中水的含量減少，而Na+僅能溶解于水，結(jié)果導(dǎo)致血漿Na+濃度下降，若祛除這些固體物質(zhì)，則Na+濃度恢復(fù)正常。常見于高脂血癥和高球蛋白血癥。若血脂大于6-10g/L，或總蛋白量大于100-140g/L，才使血鈉濃度下降約5%，滲透壓正常，應(yīng)考慮假性低鈉血癥的可能。現(xiàn)代用直接電位計法測定血漿鈉可消除過去用火焰光度計法時的假性讀數(shù)低的假性低鈉血癥。該型低鈉血癥無需治療。嚴(yán)重者血液凈化。 假性低鈉血癥（等滲性）胃腸道癥狀：食欲下降，惡心，嘔吐

7、肌肉癥狀：肌肉無力、痙攣，陣發(fā)性抽搐低鈉血癥各系統(tǒng)的臨床癥狀低鈉血癥對機(jī)體產(chǎn)生的損害以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS) 最為突出。中樞神經(jīng)癥狀：神經(jīng)衰弱癥狀：四肢無力，頭暈，頭痛，動作失調(diào)，嘔吐，嗜睡精神癥狀：精神失常、 幻覺、精神錯亂嚴(yán)重顱壓升高癥狀 ：頭痛、嘔吐、眼底水腫腦水腫：見圖低鈉血癥各系統(tǒng)的臨床癥狀癥狀：頭痛，惡心，嘔吐，意識障礙體征：視乳頭水腫 腦水腫頭顱CT：腦池變小、腦室變小、 腦溝、消失、外側(cè)裂消失腦水腫程度身體狀況血清鈉值（mmol/L）缺NaCl（g/kg體重）輕度缺鈉軟弱無力、疲乏、頭暈、手足麻木；口渴不明顯；尿量正?；蛟龆?、尿比重低、尿Na+及Cl-含量下降（低滲尿）1301

8、350.5中度缺鈉除上述表現(xiàn)外，還伴惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓差變小，表淺靜脈塌陷，視力模糊，站力性暈倒；皮膚彈性減退，眼球凹陷；尿量減少，尿比重仍低，尿中幾乎不含鈉和氯（無滲尿）1201300.50.75重度缺鈉以上表現(xiàn)加重，出現(xiàn)神志不清，四肢發(fā)涼甚至意識模糊、木僵、驚厥或昏迷；肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，可出現(xiàn)陽性病理體征；常伴休克1200.751.25低鈉血癥的臨床癥狀低鈉血癥從病因來說，不外是鈉的丟失和耗損，或者是總體水相對增多，總的效應(yīng)是血漿滲透壓降低 (血鈉濃度是血漿滲透壓維系的主要成分)。（NA+K+）2+BS+BUN=MMOL/L 正常值280310MMO

9、L/L 310MMOL/L為高滲與滲透壓的關(guān)系低鈉血癥的診斷 血漿滲透壓 假性低鈉血癥、血糖過高低正?；蛟龈卟坏图?xì)胞外液容量尿鈉低10mmol/L有效循環(huán)容量高尿鉀SIADH、滲透點重調(diào)近端腎小管或髓袢Na吸收障礙、利尿劑、嘔吐低 心衰、腎病綜合癥、甲減、Addison病醛固酮過少非腎性或應(yīng)用過利尿劑20mmol/L低 不低低鈉血癥的治療 去除病因糾正低鈉血癥對癥處理 治療合并癥治療原則第1個24h內(nèi)，先補(bǔ)給計算出來缺鈉量的1/31/2較為安全，然后根據(jù)治療效果，監(jiān)測血壓、皮膚彈性、神志、血尿滲透壓和血鈉濃度作出判斷，補(bǔ)足剩余缺失的鈉補(bǔ)鈉的原則急性癥狀性低鈉血癥：1、高容量性：限水、輸注高滲鹽

10、水、合并使用利尿劑。2、等容量性：限水、利尿。3、低容量性：等滲鹽水補(bǔ)充血容量及補(bǔ)充膠體物質(zhì)。補(bǔ)鈉的原則慢性癥狀性低鈉血癥：24小時內(nèi)血鈉升高不大于10%以后的速率不宜超過1-1.5mmol/L/h無癥狀性低鈉血癥：不必治療處理原發(fā)病+限制水?dāng)z入補(bǔ)鈉的原則根據(jù)血清鈉濃度計算：需要補(bǔ)充的鈉鹽量（mmol）=血鈉正常值（mmol/L）-血鈉測得值（mmol/L）體重（kg）0.60（女性0.50）。注意點： 血鈉正常值可用142mmol/L計算。 17mmolNa+=1g鈉鹽。 當(dāng)天補(bǔ)給1/2的計算量和日需要量4.5g補(bǔ)鈉方法量的計算患者體重90Kg,入院時血鈉128mmol/l，為中度低鈉血癥。

11、補(bǔ)鈉方法： 142（mmol/L）-128（mmol/L）90（kg）0.6=需要補(bǔ)充的鈉鹽量（mmol）=756（mmol） /17=44.5g一般可先補(bǔ)給1/2或1/3，即22.5g或14.8g再加上鈉的日需要量4.5g，共26.5g或19.3g。給予0.9%NS1000ml+濃氯化鈉注射液40ml -13g + 鹽膠囊 2粒 tid3g該病人實際日補(bǔ)鈉量為：16克以查房病人為例安全治療目標(biāo)：為每小時使血Na 升高1mmol/L公式：(輸入鈉離子- 血清鈉離子) (總體水+ 1) =補(bǔ)充鈉離子量 補(bǔ)鈉方法速度的計算輸入液體鈉離子含量(mmol/ L)細(xì)胞外液分布( %)5 %氯化鈉離子液8

12、551003 %氯化鈉離子液5131000.9 %氯化鈉離子液154100林格乳酸液130970.45 %氯化鈉離子液77730.2 %氯化鈉離子液34555 %葡萄糖液040氯化鈉離子的計算即：輸入1 升含鈉溶液對血清鈉離子濃度的影響患者體重45Kg,入院時血鈉126mmol/l預(yù)計補(bǔ)充鈉離子量= (輸入鈉離子- 血清鈉離子) (總體水+ 1)根據(jù)體重推算患者總液體量為22.5L（0.545kg)513（mmol/L）-126（mmol/L） （22.5L+1）=需要補(bǔ)充的鈉鹽量（mmol/L）=16.5 （mmol/L）以查房病人為例即:輸入1L 3 %高滲鹽水后,可以使患者的血鈉離子濃度

13、提高16.5 mmol/ L 。為了達(dá)到迅速緩解患者臨床癥狀的目的,可以在前3h 內(nèi)將患者的血鈉離子濃度提高3 mmol/ L 。這樣,就需要輸入3 %高滲鹽水0.18L (3 mmol/ L 16.5 mmol/ L) ,即每小時60ml 。即0.9%NS100ml+濃氯化鈉注射液20ml靜點：20滴/分鐘 以查房病人為例2011-01-0340警惕：快速糾正低鈉血癥可引起血鈉上升太快，可使患者癥狀不僅不能緩解甚至反而加重，且可伴有其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，即出現(xiàn)腦橋中心性脫髓鞘或腦橋髓鞘溶解(CPM)其特征為：四肢痙攣性癱瘓、假性大腦半球癱瘓、吞咽功能不全和變啞。尸解時腦橋有脫髓鞘病變。低鈉血癥的

14、護(hù)理對策1、電解質(zhì)紊亂：與納差有關(guān)，血鈉126mmol/L,血鉀3.36mmol/L。2、有受傷的危險：與患者主訴頭暈乏力有關(guān)。3、活動無耐力：與機(jī)體缺血、缺氧有關(guān)。4、有低血糖的危險：與應(yīng)用降糖藥物有關(guān)。5、焦慮：與疾病有關(guān)，患者擔(dān)心疾病預(yù)后不良。 6、知識缺乏：與患者缺乏利尿藥相關(guān)知識有關(guān)。護(hù)理診斷肝硬化、心衰、糖尿病、腎病協(xié)助治療原發(fā)病1、脾胃虛弱不思飲食2、咀嚼能力減退3、知識缺乏4、醫(yī)源性限制鈉的攝入尋找納差原因胃腸道丟失，如嘔吐、腹瀉、第三腔隙體液潴留、燒傷、胰腺炎及胰腺造瘺和膽瘺等透析 大量出汗等及時發(fā)現(xiàn)出量的增加警惕：食欲不振，惡心，嘔吐、精神不好或意識模糊、抽搐、頭昏、腹瀉癥

15、狀的觀察常見引起低鈉血癥藥物有：抗精神病藥物:如百憂解(flexidine)，含曲林(sertraline)，替沃噻噸(thiothixene)，氟哌啶醇(haloperidol)，amitripine；與苯丙胺相關(guān)藥ecstasy； 某些抗癌藥:如長春堿、長春新堿、大劑量環(huán)磷酰胺，卡馬西平，溴隱亭，氯丙嗪，靜注血管加壓素和勞卡奈(lorcainide)。利尿類藥物:過多襻利尿藥物加重鈉的丟失。藥物應(yīng)用的觀察(一)觀察補(bǔ)鈉藥物應(yīng)用之后，患者的神志變化以及主訴。觀察患者有無補(bǔ)鈉過快導(dǎo)致的髓鞘溶解癥狀關(guān)注點滴速度，確保按時按量應(yīng)用。藥物應(yīng)用的觀察(二)最快補(bǔ)鈉速度不大于25 mmol/l/日。極少數(shù)患者治療過程中,血鈉離子濃度上升速度為910 mmol/(L24h) ,或19 mmol/ (L48h) ,仍未避免脫髓鞘病