血液系統(tǒng)貧血+淋巴瘤

1、貧血內(nèi)科學(xué)P5431.定義：是指人體外周血紅細(xì)胞容量減少，低于正常范圍下限，不能運輸足夠的氧至組織而產(chǎn)生的一種常見的臨床癥狀。（指單位體積血液中，血紅蛋白量，紅細(xì)胞數(shù)以及紅細(xì)胞比容低于正常。成年男性：血紅蛋白120克/L,成年女性：血紅蛋白110克/L,孕婦：Hb100g/L）2影響因素：年齡、性別、長期居住地的海拔高度與血液稀釋狀態(tài)3病理病機：貧血的病理生理學(xué)基礎(chǔ)是由于紅細(xì)胞和血紅蛋白下降，攜氧能力下降，引起全身組織器官的缺氧。（一）紅細(xì)胞生成減少紅細(xì)胞生成三大因素：造血細(xì)胞、造血調(diào)節(jié)、造血原料。（二）紅細(xì)胞破壞過多即溶血性貧血 1.紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷2.紅細(xì)胞外因素（三）紅細(xì)胞丟失過多：急性失

2、血主要造成血流動力學(xué)變化；慢性失血才是貧血常見原因4分類:貧血的分類（一）按紅細(xì)胞形態(tài)MCVMCHMCHC常見疾病大細(xì)胞性貧血1003232-35巨幼細(xì)胞貧血,正常細(xì)胞性貧血80100263232-35再生障礙性貧血單純小細(xì)胞性貧血80小細(xì)胞低色素性貧血80（二）按貧血進展速度急性、慢性貧血（三）按血紅蛋白濃度輕度、中度、重度和急重度貧血2690g/L60-90 30-59 慢性溶血?。篜NH、人造心臟瓣膜、瘧疾 malaria(四)轉(zhuǎn)運障礙：無轉(zhuǎn)鐵蛋白血癥、肝病、慢性炎癥(五)利用障礙：鐵粒幼細(xì)胞性貧血、鉛中毒、慢性病性貧血4臨床表現(xiàn)其臨床癥狀是由貧血、組織缺鐵及發(fā)生缺鐵的疾病所組成(1)

3、一般癥狀：疲乏無力，面色蒼白，心悸氣急(2)皮膚黏膜損害：口角炎、舌炎， Plummer-Vinson綜合征，皮膚干燥、角化、萎縮、無光澤，毛發(fā)易斷、易脫，重者指甲變平，甚至凹下呈勺狀“匙狀甲”(3)組織缺鐵表現(xiàn)：精神行為異常，如煩躁、易怒、注意力不集中、異食癖；體力、耐力下降；已感染；兒童生長發(fā)育遲緩、智力低下；(4)貧血性心臟病5實驗室檢查.形態(tài)學(xué)(1)外周血象：HbJ、小細(xì)胞低色素(2)骨髓：紅系增生活躍，以中晚幼紅細(xì)胞增多，核成熟早于漿成熟，“核老漿幼”。.鐵代謝(1)血清鐵J 8.95umol/L 總鐵結(jié)合力T 64.44umol/L運鐵蛋白飽和度(TS) 8mg/L(3)鐵蛋白測定

4、.缺鐵性紅細(xì)胞生成檢查FEP (紅細(xì)胞原口卜咻) 0.9umol/L , ZPR 0.96umol/L , FEP/Hb 比值正常 1.672.6ug/L 大于3.04.5ug/L時有診斷價值.血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(sTfR)測定是反映缺鐵性紅細(xì)胞生成的最佳指標(biāo)，26.5nmol/L(2.25ug/ml )可診斷缺鐵.貯備鐵缺乏檢查(1)骨髓細(xì)胞外鐵(2)鐵粒幼細(xì)胞(3)血清鐵蛋白(SF)診斷符合率95.5%(4)紅細(xì)胞鐵蛋白結(jié)果較 SF穩(wěn)定6診斷診斷應(yīng)包括缺鐵性貧血的診斷，及明確缺鐵性貧血的病因或原發(fā)病。.缺鐵(ID),即潛在性缺鐵期，僅有貯存鐵的消耗，血紅蛋白及血清鐵正常。.缺鐵性紅細(xì)胞

5、生成(IDE),血清鐵蛋白J轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度V15% 紅細(xì)胞游離原嚇咻T血紅蛋白正常。.缺鐵性貧血（IDA）,小細(xì)胞低色素貧血， HbJ。7鑒別診斷珠蛋白生成障礙性貧血 （地中海貧血）thalassemia 慢性病貧血 anemia of Chronic disease （ACD） 鐵粒幼細(xì)胞性貧血 Sideroblastic anemia 轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥 缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn).小細(xì)胞低色素貧血.有明確的缺鐵病因和臨床表現(xiàn). 血清（血漿）鐵10.7umol/L （60ug/dl）,總鐵結(jié)合力 64.44umol/L （360ug/dl）. 運鐵蛋白飽和度0.15.骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇旧F消

6、失，鐵粒幼紅細(xì)胞 15%. 紅細(xì)胞游離原嚇咻（FEP）0.9umol/L. 血清鐵蛋白（SF）14ug/L.鐵劑治療有效符合第1條和2至8條中至少兩條者，可診斷為缺鐵性貧血8治療.病因治療. 鐵劑治療口服：硫酸亞鐵（20%）、富馬酸亞鐵（33%）、葡萄糖酸亞鐵（11.6%）Hb正常后，加服一個月，半年后復(fù)治34周（貯備鐵）注射：右旋糖酊鐵（50mg/ml ）補鐵總量（mg）=（正常Hb值g/dl-病人Hb值g/dl） X 300+貯備鐵500巨幼與再生障礙性貧血見書P553病例：女性患者15歲，近年來有頭暈、乏力、食欲減退、面色蒼白、活動時心悸氣短，來院就診。實驗室檢查： Hb 80g/L ,

7、 MCV 67, MCH 23, MCHC 27,網(wǎng)織紅細(xì)胞 3.0,白細(xì)胞計 數(shù)7.0X109/L,中性60%,淋巴 40%,血小板 250X 109/L,血沉 9mm/h ,血片見紅細(xì)胞 有低色素改變，靶型紅細(xì)胞易見。淋巴瘤（Lymphoma）內(nèi)科學(xué) P593是一組起源于淋巴結(jié)和淋巴組織的免疫系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中的淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)。淋巴瘤可發(fā)生在身體的任何部位，其中以淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓最易受累。組織病理學(xué)上淋巴瘤可分為霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）。A霍奇金淋巴瘤（HL）HL主要原發(fā)于淋巴結(jié)，特點是淋巴結(jié)進行性腫大，典型的

8、病理特征是R-S細(xì)胞存在于不同炎性細(xì)胞的特征背景中，伴有不同程度的纖維化。 一病理和分型分兩大類：結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型 HL （NLPHD,占5%。經(jīng)典型HL （CHD,占95%:結(jié)節(jié)硬化型，富于淋巴細(xì)胞型，混合細(xì)胞型，淋巴細(xì)胞消減型R-S細(xì)胞：R-S細(xì)胞是HL特點（來源于被激活的生發(fā)中心后期B細(xì)胞）。典型的表現(xiàn)為巨大雙核細(xì)胞和多核細(xì)胞，直徑約 20-30 m,核仁巨大而明顯（可達(dá)核1/3）。二臨床表現(xiàn)及分期I期：單個淋巴結(jié)區(qū)（I期）或局灶性單個結(jié)外器官（I E期）n期：橫膈同側(cè)兩組或多組淋巴結(jié)受侵犯（n）或局灶性單個結(jié)外器官及其區(qū)域淋巴結(jié)受侵犯伴或不伴橫隔同側(cè)其他淋巴結(jié)區(qū)域受侵犯（nE）II

9、I期：橫膈上、下淋巴結(jié)區(qū)域同時受侵犯（出期），可同時伴脾累及（IDS）；或淋巴結(jié)外某一器官受累+ 膈兩側(cè)淋巴結(jié)受累（IDE）IV期：彌漫性（多灶性）單個或多個結(jié)外器官受侵，伴或不伴淋巴結(jié)腫大，或孤立性結(jié)外器官受侵犯伴遠(yuǎn)處（非區(qū)域性）淋巴結(jié)腫大。肝及/骨髓受犯均屬IV期A:無癥狀B:有癥狀（發(fā)熱、消瘦、盜汗）X:巨大病灶（縱膈腫塊橫經(jīng)超過胸廓最大橫徑1/3,或任何部位腫塊直徑 10cm）E:結(jié)外S脾 M:骨髓 H:肝Eg男性，發(fā)熱38.5 C，左頸及右腋下淋巴結(jié)腫大，兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，肝脾未累及，胸部X 未見異常。請問如診斷為淋巴瘤，其臨床分期是：IIIB期三診斷與鑒別診斷慢性、進行性、無痛

10、性淋巴結(jié)腫大要考慮本病的可能。（首先徹底檢查淋巴結(jié)引流部位有無原發(fā)灶淋巴結(jié)穿刺（深部淋巴結(jié)穿刺可依靠B超或CT）發(fā)熱待查伴腹腔淋巴結(jié)腫大（表淺無）高度懷疑淋巴瘤是可做腹腔探查?；顧z切片明確診斷（作細(xì)胞遺傳學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)等檢查）檢查LDH、血尿3 2-微球蛋白、HIV檢測）鑒別診斷：炎癥性淋巴結(jié)腫大，結(jié)核性淋巴結(jié)炎，轉(zhuǎn)移癌（結(jié)外淋巴瘤），白血病四治療既往用MOPP方案，目前 ABVD方案已經(jīng)替代 MOPP成為首選。 （p595）B非霍奇金淋巴瘤一組具有不同組織學(xué)特點和起病部位的淋巴瘤；WHO將每一種類型定義為獨立的疾病。（表見P596）一臨床表現(xiàn)無痛性進行性淋巴結(jié)腫大或局部腫塊是特點全身

11、性：淋巴結(jié)和淋巴組織遍及全身。多樣性：組織器官不同、浸潤和壓迫不同所以癥狀多樣。年齡大發(fā)病率高，男性多于女性，除惰性外一般發(fā)展迅速。對個器官的壓迫和浸潤較 HL多見。二實驗室檢查（P598）病理學(xué)檢查：淋巴結(jié)活檢、印片：較大的、完整的取出。淋巴細(xì)胞分化抗原（免疫酶標(biāo)和流式細(xì)胞測定）染色體易位：t（14;18） 一濾泡淋巴瘤；t（8;14） 一 Burkitt淋巴瘤；t（11;14） 一外套細(xì)胞淋巴瘤;t（2;5）是 ki-1（CD30+） 一間變大細(xì)胞淋巴瘤；3q27-DLBCL基因重排：PCR技術(shù)一 TCR H鏈、bcl-2三診斷與鑒別診斷診斷：（P598）鑒別：與其他淋巴結(jié)腫大的疾病鑒別：

12、淋巴結(jié)炎和惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的：結(jié)核、結(jié)締組織病、壞死性淋巴結(jié)炎等。結(jié)外淋巴瘤：與相應(yīng)器官腫瘤鑒別。R-S細(xì)胞（HL的鑒另1J） HLNHL發(fā)病率疾病部位 局限性 擴散方式 結(jié)外病受 腹部 R癥狀 皮膚搔癢 黑及骨口 潛巴痛白血病 根治率3f后20% 結(jié)內(nèi)多見 常見向鄰近淋巴結(jié) 不常見不常見 較常見常見 少見少見 於留 相對好別國結(jié)內(nèi)與結(jié)外 不常見 向鄰近或遠(yuǎn)處常見 不常見少見 少見 常見常見（ 40% 較差四治療（P599-600） CHOP 五預(yù)后NHLIPI （國際預(yù)后指數(shù)）年齡（60歲）LDH （正常VS正常值的2倍） 行為能力狀態(tài)（0或1 VS 2-4） 分期（

13、I、n vs m w） 結(jié)外部位受到侵襲數(shù)目（0或1 VS 2-4）低危（0-1 risk）低中危（2 risk ）高中危（3 risk ）高危（4-5 risk）病例：男性，35歲，周期性發(fā)熱伴盜汗，皮膚瘙癢三個月。頸、腋、腹股溝淋巴結(jié)腫大；淋巴結(jié)無觸痛，光滑；肝肋下 2cm,脾肋下3cm。輔助檢查：白細(xì)胞 9X109/L,血紅蛋白 12 g/dl ,血小板 10 X109/L ; ESR60mm/h;骨髓涂片細(xì)胞增生活躍，各系細(xì)胞形態(tài)未見異常；OT試31: 2000/1 ： 10000均為陰性。治療：青霉素、頭抱霉素應(yīng)用不能退熱，消炎痛能退熱。診斷：淋巴結(jié)炎？白血??？淋巴結(jié)結(jié)核？白血病 L

14、eukemia P578男性63y,是一個花匠，買水果（檸檬）的，沉湎于酒色，“自1825年開始感覺腹脹，發(fā)熱及 全身乏力，住院不久即死亡。尸體解剖發(fā)現(xiàn)肝臟和脾臟巨大，脾重4.5g,他的血液呈稠糊狀， 像紅色的酒上有白色酵母，這種白膜有點象“膿”，不知道是什么病”。1定義是一類造血（或淋巴）干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。其克隆中的白血病細(xì)胞失去進一步分化成熟的能力，增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段，在骨髓中呈克 隆性增生積聚，抑制正常造血并侵犯肝、脾、淋巴結(jié)，最終浸潤、破壞全身任何組織、器官,產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。周圍血象中惡變的細(xì)胞有量和質(zhì)的變化，常出現(xiàn)幼稚細(xì)胞。2分類急性白血病急

15、性淋巴細(xì)胞白血病（acute lymphoblastic leukemia,ALL）急性非淋巴細(xì)胞白血病 （acute nonlymphocyticleukemia,ANLL）/急性髓系白血?。ˋML）慢性白血病慢性粒細(xì)胞白血病（chronic myelocyticleukemia,CML）慢性淋巴細(xì)胞白血病 （chronic lymphocytic leukemia,CLL）其他少見類型多毛細(xì)胞白血?。╤airy cell leukemia,HCL）幼淋巴細(xì)胞白血?。╬rolymphocyticleukemia,PLL）3發(fā)病情況在兒童及35歲成人中則居第一位急性（AL）比慢性（CL謬見（5

16、.5:1）急非淋（ANLL）1.62/10 萬急淋（ALL）0.69/10 萬慢粒（CML）0.36/10 萬慢淋（CLL）0.05/10 萬4病因和發(fā)病機制一.環(huán)境因素：（1）病毒：人類T淋巴細(xì)胞病毒-1（HTLV-1引起成人T細(xì)胞白血?。ˋTL） , EB病毒、HIV病毒 與淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)生有關(guān)。.電離輻射：包X射線、射線、電離輻射例如：原子彈爆炸、放射治療.化學(xué)因素：苯、烷化劑、乙雙嗎咻、氯霉素等二.遺傳因素：家族性、某些先天性疾病、染色體異常三.其他血液病：真紅、原發(fā)性血小板增多癥、骨纖、 MDS、PHN、淋巴瘤、MM“二次打擊”學(xué)說 P579急性白血病Acute Leukemi

17、a （AL.）是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種器官、組織，正常造血受抑制。主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤等征象。病情發(fā)展迅速，自然病程僅數(shù)月。一分類a FAB分類急性白血病（AL）可分為急淋（ALL刖急非淋（AML或ANLL）兩大類.（1）急非淋FAB分類（P579）M0急性髓細(xì)胞白血病微分化型M1急性粒細(xì)胞白血病未分化型M2急性粒細(xì)胞白血病部分分化型 （M2a和M2b）M3急性早幼粒細(xì)胞白血病 （M3a和M3b）M4急性粒-單核細(xì)胞白血?。∕4Eo）M5急性單核細(xì)胞白血病 （M5a和M5b）M6急性紅白血

18、病M7急性巨核細(xì)胞白血?。?）急淋FAB分類L1:原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑w 12um）為主，胞漿較少，核型規(guī)則，核仁不清楚.L2 :原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（直徑R12um）為主，胞獎較多，核型不規(guī)則，常見凹陷或折疊核仁明顯.L3 :原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，胞獎較多，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深，核型較規(guī)則，核仁?#楚.b MICM分型以形態(tài)學(xué)細(xì)胞化學(xué)為首位，免疫學(xué)，細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)補充不足.二臨床表現(xiàn)一）.正常血細(xì)胞減少癥群.發(fā)熱（1）感染：肺炎、咽峽炎、壽肛周感染、敗血癥、真菌感染、病毒感染（2）核蛋白代謝亢進：癌性發(fā)熱.出血部位遍及全身，以皮膚淤點

19、、淤斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多多見重者顱內(nèi)出血由于血小板減少，纖溶亢進(DIC),白血病細(xì)胞栓塞，浸潤小血管.貧血白血病細(xì)胞干擾幼紅細(xì)胞代謝，紅細(xì)胞壽命縮短二).白血病細(xì)胞增多癥群.肝脾腫大：以淋巴細(xì)胞型較為顯著.淋巴結(jié)腫大：無壓痛.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病 (central nervous system leukemia,CNSL):急淋較多，臨床上輕者有 頭痛、頭暈，重者嘔吐、頸項強直，甚至抽搐、昏迷。.皮膚黏膜：急單多見，各種皮損、齒齦腫脹、口腔潰瘍.睪丸浸潤：急淋多見，出現(xiàn)無痛性腫大。.骨、關(guān)節(jié)痛：急淋多見.眼部如粒細(xì)胞肉瘤(granulocytic sarcoma)或綠色瘤(chlor

20、oma)常累及骨膜，以眼眶部位 最常見，可引起眼球突出、復(fù)視或失明。三實驗室檢查.血象(1)紅細(xì)胞和血紅蛋白減少，正細(xì)胞正色素，網(wǎng)織紅常減少(2)白細(xì)胞早期常偏低，晚期多增多，涂片中可見白血病細(xì)胞，分白細(xì)胞增多性白血病和白 細(xì)胞不增多性白血病。(3)血小板晚期明顯降低.骨髓象白血病細(xì)胞增生明顯活躍，原始細(xì)胞和幼稚細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)超過正常(30%),正常造血細(xì)胞減少。少數(shù)為低增生性白血病。Auer小體僅見于ANLL,有獨立診斷意義.細(xì)胞化學(xué)(見 P581表)主要用于協(xié)助形態(tài)學(xué)鑒別各類白血病.免疫學(xué)檢查根據(jù)白血病細(xì)胞表達(dá)的系列相關(guān)抗原，確定其系列來源，如淋巴系T/B、粒-單系、紅系、巨核系、后三者統(tǒng)稱

21、為髓系。.染色體和基因檢查白血病常伴有特異的染色體和基因改變。如：99%的M3有15和17號染色體的易位，該易位使15號染色體上的 PML與17上的RARA形成融合基因。.造血祖細(xì)胞培養(yǎng)CFU-GM, CFU-L集落 J、集簇 T.血液生化改變血清尿酸濃度增高，凝血機制障礙，血清和尿溶菌酶活性增高，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L： 腦脊液壓力T白細(xì)胞數(shù)增多，蛋白質(zhì)增多，糖減少 ，涂片中可找到白血病細(xì)胞四診斷臨床表現(xiàn)、體征與實驗室檢查30% (20%)以上骨髓形態(tài)學(xué)是主要依據(jù)原始細(xì)胞占骨髓非紅系細(xì)胞鑒別診斷1.骨髓增生異常綜合征MDS.感染引起白細(xì)胞異常類白反應(yīng)：NAP積分傳單：嗜異性凝集試驗（

22、+）.巨幼細(xì)胞貧血.再生障礙性貧血及特發(fā)性血小板減少性紫瘢ITP.急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期五治療.一般治療（1）緊急處理高白細(xì)胞血癥白細(xì)胞淤滯癥（leukostasis）：呼吸困難、低氧血癥、反應(yīng)遲鈍、言語不清、顱內(nèi)出血。（2）防治感染（3）糾正貧血（4）控制出血（5）高尿酸血癥治療（6）維持營養(yǎng).化學(xué)治療（1）化療策略：目的是達(dá)到完全緩解并延長生存期，誘導(dǎo)緩解，緩解后治療網(wǎng)固強化，維持治療）（2）化療原則：聯(lián)合化療、采用病人所能耐受的最大化療劑量、緩解后的鞏固化療、預(yù)防復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)-指CR后在身體任何部位出現(xiàn)可檢測出的白血病細(xì)胞，多在CR后2年內(nèi)發(fā)生。以骨髓復(fù)發(fā)最常見，髓外復(fù)發(fā)多見于CNS和睪丸

23、。（3）化療方案ALL 誘導(dǎo)緩解 VP方案（兒童），VLP或VDP或DVLP方案（成人）高齊I量（HD）MTX+高齊IJ量CHOP鞏固強化6個療程維持治療35年ANLL誘導(dǎo)緩解 DA方案或HOAP（HA血案維甲酸（ARTA）枇療或神制劑鞏固強化 HD Ara-C 46個療程維持12年其他老年白血病、 MDS轉(zhuǎn)化的白血病、低增生性白血病及繼發(fā)性白血病：可采用預(yù)激化療。慢性粒細(xì)胞白血病Chronic Myelogenous Leukemia, CML慢性粒細(xì)胞白血?。ê喎Q慢粒）也是一種發(fā)生在早期多能造血干細(xì)胞上的惡性骨髓增生 性疾病。起病緩慢、病程較長，骨髓中無限制地產(chǎn)生大量幼稚粒細(xì)胞、外周血粒細(xì)

24、胞也有顯著增多并有不成熟性，髓外造血引起肝脾腫大。在受累細(xì)胞系中可找到Ph標(biāo)記染色體或/和bcr-abl基因重排，大多患者因急性變而死亡 一臨床表現(xiàn).起病緩慢，早期無自覺.隨病情發(fā)展，乏力、低熱、多汗、體重減輕等代謝亢進.脾腫大明顯，半數(shù)有肝腫大.大多數(shù)病人有胸骨中下段壓痛，為重要體征.白細(xì)胞淤滯癥：白細(xì)胞極度增高時（如200X109/L）可發(fā)生，表現(xiàn)為呼吸窘迫、頭暈、言語不 清、中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、陰莖異常勃起等表現(xiàn)CML的整個病程可分為三期 ：慢性期（chronic phase,CP）、加速期（accelerated phase,AP）、急 性變期（blasticphase,BP）,中位生存

25、期為 35年。二實驗室檢查.血象:WBCT T可20X 109/L,晚期100X 109/L,可見各階段粒細(xì)胞，以中、晚幼、桿狀核粒細(xì) 胞居多，原粒10%,嗜酸、嗜堿增多，早期紅細(xì)胞和血小板可正常.骨髓:增生明顯至極度活躍，以粒細(xì)胞為主，各階段粒細(xì)胞均可見，原粒10%,嗜酸、嗜堿增多， 紅系相對減少，巨核系正常或增多，晚期減少.NAP減低或(-).染色體：Ph染色體t(9;22)(q34;q11)易位，形成bcr/abl融合基因，其編碼的蛋白質(zhì)為 P210具有 增強酪氨酸激酶的活性.急變時可有其他染色體的異常.生化:尿酸T ,血清B12 T.三診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn).Ph染色體和/或bcr/abl(

26、+),并有以下任何一項(1)外周血 WBCT以中T為主，不成熟10%,原粒10%(2)骨髓粒系高度增生，以中、晚幼粒和桿狀核為主 ，原粒10%.Ph(-)和bcr/abl(-)，須有以下(1)(4)中的三項加第(5)項(1)脾大 (2)外周血：WBC持續(xù)30X 109/L,以中性為主，不成熟10%,嗜堿T，原粒10%(3)骨髓:增生極度活躍中、晚幼粒和桿狀核為主，原粒10% (4)NAP積分J(5)排除類白、MDS、骨髓增殖性疾病四鑒別診斷.Ph染色體陽性的其他白血病.其他原因的脾腫大：血吸蟲、瘧疾、肝硬化、脾亢.類白:感染引起的白細(xì)胞T ,NAP(+),Ph(-).骨纖:WBC30X 109

27、/L,紅細(xì)胞形態(tài)異常(淚滴狀),Ph(-),部分患者存在 JAK2V617F基因突變五病程演進.慢性期(穩(wěn)定期)持續(xù)14年.加速期：幾個月到12年，具有下列之二者(1)不明原因的發(fā)熱、貧血、出血加重，和/或骨疼痛(2)脾進行性腫大(3)非藥物引起的血小板進行性降低或增高(4)血或骨髓中原始細(xì)胞10%(5)外周嗜堿20%(6)出現(xiàn)Ph以外的染色體異常(7)對傳統(tǒng)的抗“慢粒”藥無效(8)CFU-GM集簇/集落T.急變期(終末期)數(shù)月內(nèi)可死亡，具有下列之一者(1)外周或骨髓中原始+幼稚20%(2)外周原始+幼稚30%(3)骨髓原始+幼稚50%(4)有髓外原始細(xì)胞浸潤大多往急粒發(fā)展，20%30%急淋變

28、，偶爾有單、巨核及紅細(xì)胞等急性變六預(yù)后（治療見書）中數(shù)生存期約 3947個月，5年生存率2535%,個別可生存1020年.有關(guān)因素：（1）處治時預(yù)后風(fēng)險積分；（2）治療方式；（3）病程演進；（4）脾大??；（5）血中原粒細(xì)胞數(shù)；（6）嗜堿及嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)；（7）Ph染色體；慢性淋巴細(xì)胞白血病 Chronic Lymphocytic Leukemia,CLL簡稱慢淋，是由于單克隆性小淋巴細(xì)胞凋亡受阻、存活時間延長而大量積聚在骨髓、血液、淋巴結(jié)和其他器官，最終導(dǎo)致正常造血功能衰竭的惡性疾病。形態(tài)學(xué)上類似成熟，免疫學(xué)不成熟，功能不完全的淋巴細(xì)胞臼細(xì)胞多，T細(xì)胞著較少。一臨床表現(xiàn)1.90%以上在50歲發(fā)

29、病，病程緩慢，早期無自覺癥狀。2.可有疲乏、體力下降、消瘦、低熱、貧血或出血表現(xiàn)。3.常以淋巴結(jié)腫大和輕至中度肝脾腫大。4.8%患者可并發(fā)AIHA。.T細(xì)胞慢淋可出現(xiàn)皮膚增厚結(jié)節(jié)以至全身紅皮病等。.由于免疫功能減退，常易并發(fā)感染。二實驗室檢查.外周血 WBC10X 109/L,淋巴比例50%,晚期90%,形態(tài)以成熟淋巴細(xì)胞為主 ，可見幼稚或不 典型淋巴細(xì)胞，20%患者comb試驗（+）.骨髓增生活躍或明顯活躍，淋巴細(xì)胞40%,以成熟淋巴細(xì)胞為主.免疫分型：B-CLL小鼠玫瑰花結(jié)試驗（+）,SmIg弱陽性，呈k或入單克隆輕鏈型，CDS CD19、 CD20、CD21 陽性.染色體和基因突變：50

30、%80%的CLL可出現(xiàn)染色體異常。50%的CLL病例中可發(fā)生免疫球蛋 白可變區(qū)（IgV）基因突變、約17%的B系CLL存在p53缺失。.血液生化：血清丙種球蛋白減少，約10%病人中血清出現(xiàn)副蛋白，大多是IgM型M蛋白血清 LDHT。三.臨床分期（Binet）分期分期標(biāo)準(zhǔn)中數(shù)存活期A血和骨髓中淋巴細(xì)胞增多 ，可有少于10年3個區(qū)域的淋巴組織腫大B血和骨髓中淋巴細(xì)胞增多 ，有3個或37年個以上區(qū)域的淋巴組織腫大C 與B期相同外，尚有貧血（Hb:男性110 2年g/L,女性100g/L）或血小板減少（100X 109/L）Rai分期Kni分期 TOC o 1-5 h z 0血和骨國中淋巴削胞增多)1

31、50月10#淋巴結(jié)髀大月nI +睥臟腫大,肝臟腫大成肝髀均大31月m口+就血舊如：11”口19月IV皿十血小板st少及月四診斷與鑒別診斷結(jié)合臨床表現(xiàn)實驗室檢查可作出診斷、分類和分期，因與以下疾病鑒別：.病毒感染：多克隆和暫時性的。.淋巴瘤：小裂細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)換而來，淋巴結(jié)和骨髓活檢可以鑒別，免疫表型為CD5陰性。.幼淋白血病(PLL)病程急，脾腫大明顯，血和骨髓有55%的帶核仁的幼林巴細(xì)胞。.毛細(xì)胞白血病(HCL):全血細(xì)胞減少伴脾大，細(xì)胞有纖毛狀胞獎突出物。.伴循環(huán)絨毛淋巴細(xì)胞的脾淋巴瘤：為原發(fā)于脾的一種惡性淋巴瘤。五治療.化療I期不治療，n期和出期應(yīng)化療.用細(xì)胞周期非特異性藥物，苯丁酸氮芥(

32、CB1348),CTX氟 達(dá)拉濱(fludarabine),噴司他丁(pentostatine,DCF)和克拉屈濱(cladribine,2-CdA)。聯(lián)合化療(COR CHOP FC FMD 等)。.放療多用局部。.并發(fā)癥治療如貧血、感染、AIHA、脾腫大等.免疫治療阿來組單抗 (campath-1H)、利妥昔單抗(rituximab)。.造血干細(xì)胞移植：以為氟達(dá)拉濱基礎(chǔ)的NST。特發(fā)性血小板減少性紫瘢(idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP) P624本課重點：血小板減少性紫瘢的病因ITP的診斷要點ITP的治療原則正常血小板值為：100X109/L

33、-300 X 109/L 。低于50X 109 /L可發(fā)生出血。低于 20X 109/L 自發(fā)性出血不可避免。一定義是一種復(fù)雜的多種機制共同參與的獲得性自身免疫性疾病。伴或不伴皮膚黏膜出血的臨床表現(xiàn)。血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙、血小板生存時間縮短及血小板膜糖蛋白特異 性自身抗體。臨床上最常見的一種血小板減少性疾病二病因和發(fā)病機制1、感染：急性-細(xì)菌、病毒感染或預(yù)防接種。慢性-并發(fā)細(xì)菌或病毒感染時血小板減少或出血加重。2、免疫因素：50-70% ITP患者血小板膜糖蛋白特異性自身抗體陽性（IgG、 IgA /IgM ）。3、脾的作用：產(chǎn)生自身抗體，亦是破壞血小板的重要場所。血小板生存期

34、縮短：2-3天甚或數(shù)分鐘。4、其他：遺傳因素、雌激素、毛細(xì)血管脆性增高；幽門螺旋桿菌感染。 發(fā)病機制1體液免疫和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞：50-70% ITP患者的血漿和血小板表面檢測到血小板膜糖蛋白特異性自身抗體（IgG、IgA/IgM）；細(xì)胞毒T細(xì)胞可直接破壞血小板。2體液免疫和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的巨核細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量異常，血小板生成不足：自身抗體損傷巨核細(xì)胞或抑制巨核細(xì)胞釋放血小板，造成血小板生成不足；CD8+細(xì)胞毒抑制巨核細(xì)胞凋亡，使血小板生成障礙。三臨床表現(xiàn)1、起病方式：急驟；隱匿（成人）。2、出血癥狀：皮膚、黏膜；內(nèi)臟；月經(jīng)量多。3、乏力4、血栓傾向5、其他：出血量大或長期慢性出血者可

35、有貧血，可有輕度脾大實驗室檢查見書 P625四診斷標(biāo)準(zhǔn).多次化驗檢查血小板計數(shù)減少。.脾臟不增大或僅輕度增大。.骨髓檢查巨核細(xì)胞增多或正常，成熟障礙。.以下五點中應(yīng)具備任何一點：（1）潑尼松治療有效（2）切脾治療有效（3）PAIgG增多（4）PAC3增多（5）血小板壽命縮短.排除繼發(fā)性血小板減少癥。鑒別診斷：需排除繼發(fā)型血小板減少癥，如再生障礙性貧血， 脾功能亢進，骨髓增生異常綜合癥，白血病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。仔細(xì)詢問有無感染史、服藥史、毒物接觸史；家庭成員中有無出血患者、SLE思者及乙肝患者。若脾明顯腫大、肝大、淋巴腫大和黃染常提示為繼發(fā)性血小板減少。如有貧血和（或）白細(xì)胞減少，應(yīng)考慮再生障

36、礙性貧血、白血病、PNH或MDS,必須作骨髓檢查以確診。 當(dāng)有血小板少、溶血、發(fā)熱、腎功能失常及神經(jīng)系統(tǒng)障礙時應(yīng)考慮TTP還需排除肝病、脾亢、藥物、病毒感染及感染并發(fā)DIC所致血小板減少。五分型和分期新診斷ITP持續(xù)性ITP慢TITP重癥ITP難治性ITP:指滿足以下3個條件的患者：1.脾切除后無效或者復(fù)發(fā)。2.仍需要治療以降低出血危險。3.除外其他原因引起的血小板減少癥，確診為ITP。六治療（一）一般治療對血小板明顯減少、出血嚴(yán)重者（PLT10X 109/L甚或5X 109/L）應(yīng)絕對臥床休息，防止外傷，避免應(yīng)用降低血小板數(shù)量及抑制血小板功能的藥物（阿斯匹林、潘生丁、消炎痛、保泰 松等）。（

37、二）觀察血小板高于30X 109/L無出血傾向的，在無手術(shù)、創(chuàng)傷且不從事增加患者出血危險的工作或 活動時，可觀察暫不用藥。（三）、首次診斷ITP的一線治療腎上腺糖皮質(zhì)激素減少自身抗體生成及減輕抗原抗體反應(yīng)。抑制單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對血小板的破壞。改善毛細(xì)血管通透性。刺激骨髓造血及血小板的釋放。（三）、首次診斷ITP的一線治療靜脈注射用丙種球蛋白IVIg：暫時封閉單核巨噬細(xì)胞的Fc受體，中和抗體、抑制自身抗體的產(chǎn)生。急癥處理，不能耐受皮質(zhì)激素或脾臟切除前準(zhǔn)備；合并妊娠或分娩前。常用劑量：400mg/kg體重/每日X連續(xù)5天；或1.0 mg/kg體重/每日X 2天。（四卜ITP的二線治療脾切除（Sp

38、lenectomy）：可減少血小板抗體的生成和血小板的破壞。適應(yīng)癥正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療無效，病程遷延6個月以上。糖皮質(zhì)激素治療雖有效但維持量大于30mg/日。對糖皮質(zhì)激素有禁忌者。禁忌癥年齡小于2歲。妊娠期。因其他疾病不能耐受手術(shù)。（四卜ITP的二線治療抗CD20單克隆抗體：有效清除體內(nèi)B淋巴細(xì)胞，減少自身抗體生成。血小板生成藥物：rhTPO等。長春新堿 VCR （最常用）：1mg/次，每周1次，療程需46周。環(huán)抱素A:用于難治性，250-500mg/d , 口服，維持量 50-100mg/d可維持半年以上。重癥ITP治療血小板20X 109/L、出血嚴(yán)重廣泛、疑顱內(nèi)出血、近期實施手術(shù)或分娩。方

39、法：輸注血小板懸液-搶救危重出血，存活時間短，反復(fù)輸注易產(chǎn)生同種抗體。 血漿置換。HD-IG靜脈輸入。大劑量甲強龍f 1.0g/d 靜脈滴注，3-5日一療程。緊急切脾。一般認(rèn)為，PLT80 X 109/L,可以實行手術(shù)。PLT 50 X 109 /L ,手術(shù)創(chuàng)面可滲血過多，不宜手術(shù)。 PLT伴性隱性遺傳。女性傳遞，男性發(fā)病。二臨床表現(xiàn)遺傳性凝血障礙所致的出血性疾病遺傳性自幼有出血傾向凝血障礙深部組織器官出血為特征1出血：血友病A出血重；多為自發(fā)或輕度外傷、小手術(shù)后出血不止。具備特點：與生俱來伴隨終身；軟組織或深部肌肉血腫； 膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)反復(fù)出血導(dǎo)致畸形, 可伴骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮。2血腫壓迫癥

40、狀及體征：壓迫神經(jīng)、血管、口咽部等可引起相關(guān)癥狀。三臨床分型類型皿：C%重型1中型輕型亞臨床型臨床表現(xiàn)自發(fā)出血嚴(yán)重1-5創(chuàng)傷后出血嚴(yán)重5-25拔牙、手術(shù)后出血25-50重傷、手術(shù)后出血四診斷及鑒別診斷血友病A臨床：男性，有或無家族史；關(guān)節(jié)、肌肉、深部組織出血；實驗室：出血時間、血小板及PT正常；APTT明顯延長；FVM :C水平明顯低下；vWF:Ag正常。血友病B臨床：基本同血友病 A,程度較輕。實驗室：出血時間、血小板及 PT正常；APTT重型者延長，輕型者可正常；FIX:Ag及活性減低或缺乏。血管性血友病（VWD）:常染色體遺傳性出血性疾病，多為顯性遺傳。以自幼發(fā)生的出血傾向（皮膚黏膜為主

41、）、出血時間延長、血小板黏附性降低、瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板聚集缺陷、血漿vWF抗原缺乏或結(jié)構(gòu)異常為特點。五治療以替代治療為主的綜合治療：自我保護。盡早有效地處理出血，避免并發(fā)癥。禁用阿司匹林等藥。凡是藥品說明上注有：“抑制血小板聚集”或“防止血栓形成”的字樣，均屬血友病患者禁止用藥。家庭及血友病診治中心隨訪。重者提倡預(yù)防治療。1 一般治療2替代療法：補充缺失的凝血因子，它是防治血友病出血最重要的措施。主要制劑有新鮮冷 凍血漿（含所有的凝血因子）、冷沉淀物（主要含 Fvrn、刈、vWF及纖維蛋白原等，但 Fvrn濃 度較血漿高51.0倍）、凝血酶原復(fù)合物（含fx ix、口、n卜Fvrn濃縮制劑，

42、或基因重組 的純化Fvrn等。凝血因子的補充一般可采取下列公式計算：FVM劑量（IU ）=體重X所需提高的活性水平 （）+2FIX劑量（IU）=體重X所需提高的活性水平 （）3其他藥物：DDAVP、抗纖溶藥4家庭治療：血友病患者及家屬的宣教。5外科治療：關(guān)節(jié)出血的固定、理療；關(guān)節(jié)強直畸形的進行成形或人工關(guān)節(jié)置換。6基因治療：研究成功將 FW及FIX合成的正?；?，通過載體以直接或間接方式轉(zhuǎn)導(dǎo)入動 物模型體內(nèi)，以糾正血友病的基因缺陷，生成足夠的FVM及FIX。7預(yù)防：重要；婚前檢查，產(chǎn)前診斷。 TOC o 1-5 h z 周圍血管和淋巴疾病P4971間歇性跛行（Claudication ）：為運

43、動性疼痛，常在步行中出現(xiàn)供血不足部位的沉重，脹痛，鈍痛，或肢端的明顯麻木感，迫使病人止步，休息片刻后疼痛緩解，周而復(fù)始?？梢娪趧用} 性疾病，也可見于靜脈性疾病。2靜息痛（rest pain）:嚴(yán)重血管疾病，靜息狀態(tài)下仍有持續(xù)疼痛，包括動脈性靜息痛，（組織缺血及缺血性神經(jīng)炎引起），靜脈性靜息痛（急性主干靜脈阻塞引起），炎癥及缺血壞色性 靜息痛（動脈、靜脈或淋巴管的急性炎癥）。3動脈疾病動脈硬化性閉塞癥（ASQ全身性病變，大中動脈受累及，年齡一般在45歲以上，有高脂血癥、高血壓、吸煙、糖尿病和肥胖等病史臨床分型（Fontaine分期）輕微癥狀主訴期，間歇性跛行期，靜息痛期，壞疽期血栓閉塞性脈管炎（

44、TAO特點：炎癥性，節(jié)段性，周期性，中小動靜脈受累，好發(fā)于下肢，多見于男性青壯年（是動靜脈聯(lián)合病）病理：病變始于動脈，可累及靜脈。病變呈節(jié)段性分布?；顒悠跒檠鼙谘装Y。后期炎癥消退，血栓機化。側(cè)支形成，但有時不能代償。動脈病理變化與動脈大體相同臨床分期局部缺血期，營養(yǎng)障礙期，壞死期診斷要點青壯年男性不同程度的缺血癥狀游走性淺靜脈炎吸煙史末端動脈搏動消失或減弱一般無糖尿病、高脂血癥和高血壓等病史一般檢查行走距離，皮膚溫度測定，肢體抬高試驗，解張試驗鑒別診斷動脈硬化閉塞癥，多發(fā)性大動脈炎，糖尿病足動脈硬化性閉塞癥與血栓閉塞性脈管炎的鑒別動脈硬化性閉塞癥血栓閉塞性脈管炎發(fā)病年齡多見于45歲青壯年多見血栓性淺靜脈炎無常見高血壓，冠心病，高脂血癥， 糖尿病常見常無受累血管大，中動脈中，小動靜脈其他部位動脈病變常見無受累動脈鈣化可見無動脈造影廣泛性不規(guī)則狹窄和節(jié)段性 閉塞，硬化動脈擴張，扭曲節(jié)段性閉塞，病變近，遠(yuǎn)測血 管壁