藥理學教學課件：第二十四章 利尿藥

1、第二十四章 利尿藥（Diuretics ）本章要點掌握：高、中、低效能利尿藥作用機 制、應用及不良反應熟悉：螺內酯、甘露醇特點、應用了解：其他藥 是一類作用于腎臟，促進體內水和電解質的排泄，使尿量增加的藥物。利尿藥： 水腫、高血壓、腎結石、高血鈣癥等。 第一節(jié) 利尿藥 一、利尿藥作用的生理學基礎腎單位 腎小體 腎小球 腎小囊 腎小管 近曲小管 髓袢 遠曲小管 Formation of urine集合管 Filtration reabsorption & secretion原尿量終尿量H O2H O2Na+H+近曲小管皮質髓質H O2H O2降 支高滲髓質髓 袢升 支 粗 段Na+Na+ClCl

2、+KNa+ADHH O2ADHH O2H O2遠曲小管集合管K+K+ClNa+依他尼酸呋塞米噻嗪類螺內酯阿米洛利氨苯蝶啶乙酰唑胺氫氯噻嗪 遠曲小管近端 中效能利尿藥利尿藥部位分類高效能利尿藥呋塞米 髓袢升支粗段低效能利尿藥螺內酯.氨苯蝶啶遠曲小管遠端和集合管碳酸酐酶抑制藥乙酰唑胺 近曲小管滲透性利尿藥甘露醇 髓袢及腎小管其 他部位+KNa+依他尼酸 呋塞米K+K+髓袢升支粗段髓質和皮質部 重吸收原尿中 30%35%的Na對H2O的不通透性管腔膜上Na+-K+-2Cl-共同轉運子二、常用利尿藥(-)袢利尿藥(高效能利尿藥) 呋塞米 (furosemid,速尿)布美他尼(bumetanide)依他

3、尼酸(ethacrynic acid利尿酸)托拉塞米（torsemide）Na+K+H2O上皮細胞ATP間液髓袢升支粗段2Cl-K+Cl-K+Na+H2O呋塞米Na+Cl-K+2Cl-Na+K+K+Mg2+Ca2+Mg2+Ca2+【藥理作用】強效 快速 短暫Na+、K+、l-、Mg2+、a2+ 、HCO3-1.利尿作用2.擴張血管 促進前列腺素的合成有關 3.腎血流【體內過程】1. 迅速吸收 口服30min 靜注5min 維持23h2.消除：腎臟近曲小管有機酸分泌機制排泄；腎小球濾過3.半衰期受腎功能的影響4.袢利尿藥作用于腎小管的官腔側，作用強度與尿中的排泄量有關【臨床應用】急性肺水腫和腦水

4、腫：嚴重水腫：急慢性腎功能衰竭：高鈣血癥：排毒袢利尿藥【臨床應用】肺水腫： 迅速擴張血管回心血量 強大利尿作用血容量 腦水腫： 利尿作用血液濃縮血漿滲透壓*1. 急性水腫：左心負擔首選呋塞米2. 其他嚴重水腫：呋塞米【臨床應用】*可治心、肝、腎性水腫等各類水腫其他利尿藥無效時的嚴重水腫4.5. 呋塞米【臨床應用】*高鈣血癥：排出a2+ 加速毒物排泄：3. 急慢性腎功能衰竭：急性腎衰早期：急性少尿或無尿期; 慢性腎衰（治療）: 大劑量日（100-200mg/） 如巴比妥類結合輸液 使尿量 5L/日()（昏迷、麻醉、呼吸麻痹）【不良反應】1 水與電解質紊亂： *呋塞米低血容量低血Na+低Cl-性堿

5、血癥低血K+低血Mg2+（補K+先補Mg2+ ）五低（a2+ 、HCO3-）低鉀血癥低鉀血癥：最常見 1-4周表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹脹、肌無力、心律失?？稍鰪姀娦能盏男呐K毒性；晚期肝硬化病人誘發(fā)肝昏迷預防：補鉀、或與保鉀利尿藥合用、間歇給藥、多吃富含鉀食物2 耳毒性： iv 過快眩暈，耳鳴，聽力減退或暫時耳聾依他尼酸最易引起，布美他尼最小避免與氨基苷類抗生素合用內耳淋巴液電解質改變【不良反應】*呋塞米3、胃腸道反應：餐后服用4、高尿酸血癥尿酸在近曲小管重吸收 5、其它： 高血糖 高血脂 過敏反應（磺胺）糖尿病、高血脂癥慎用5低1耳，3高胃敏【不良反應】*呋塞米+KNa+Na+cl-噻嗪類遠曲小管

6、和集合管重吸收原尿中10%的Na+ 氫氯噻嗪,氯噻嗪 其他： 吲噠帕胺,氯噻酮,美托拉宗（二）中效能利尿藥噻嗪類（Thiazides）管腔膜面（原尿） 遠曲小管近段腎小管上皮細胞基側膜面（血液）ATPNa+Cl-Ca2+RCa2+Na+K+Na+甲狀旁腺激素受體Na+- Ca2+交換Na+- Cl-共同 轉運載體氫氯噻嗪Ca2+氫氯噻嗪利尿機制示意圖Ca2+Na+K+【藥理作用】溫和而持久Na+、K+、l-、HCO3-1.利尿作用2.3.抗利尿作用(利尿使血漿滲透壓降低，減少口渴；機制不明)降壓作用（早：血容量 ；擴外周血管）【體內過程】1.口服吸收迅速完全，12h起效；46h高峰2.消除：均

7、以有機酸的形式從腎小管分泌；36h排出 3.氯噻嗪脂溶性小，大劑量、吸收慢、t長4. 吲達帕胺主要經膽汁排泄，有足夠活性形式經腎清除【臨床應用】水腫高血壓：其他袢利尿藥【臨床應用】 輕、中度心源性水腫：較好 腎性水腫：輕者效果好 肝硬化腹水：補鉀、與螺內酯合用*1. 各種原因引起的水腫 ：呋塞米3.其他： 腎性及ADH無效的垂體性尿崩癥 高尿鈣伴有腎結石呋塞米【臨床應用】*2. 高血壓?。簡斡弥委熭p度高血壓與其它降壓藥聯(lián)合應用【不良反應】1 電解質紊亂：4低 低血K+ 低Cl-性堿血癥 低血Na+ 低血Mg2+2 高尿酸血癥3 高血糖4 高血脂癥5 其它：高血鈣、過敏反應（磺胺類）*4 低 4

8、 高+ 1 敏噻嗪類+KNa+Na+cl-螺內酯 阿米洛利 氨苯蝶啶遠曲小管和集合管重吸收原尿中2%-5%的Na+（三）低效能利尿藥（保鉀利尿藥）螺內酯（安體舒通spironolactone ） (排鈉保鉀) 醛固酮螺內酯、氨苯蝶啶、阿米洛利AIPK+Na+Na+ATPATPATP醛固酮螺內酯ATP遠曲小管集合管上皮細胞毛細血管氨苯蝶啶阿米洛利Na+Na+Na+Na+【藥理作用】螺內酯又稱安體舒通弱，緩慢,持久1.保鉀利尿作用2.競爭醛固酮受體起效慢1d，作用弱，維持時間久肝腸循環(huán)僅在體內醛固酮存在時螺內酯才有效【臨床應用】1.治療與醛固酮升高有關的頑固性水腫（肝硬化）2.充血性心力衰竭（RA

9、S激活） 逆轉心肌肥厚【不良反應】1.精神癥狀：頭痛,困倦,精神紊亂等2.性激素樣作用表現(xiàn)： 停藥消失3.高血鉀:久用 【作用特點】 1.抑制遠曲小管和集合管Na+-K+交換； 2.保鉀利尿藥； 3.作用與醛固酮無關； 4.與其他利尿藥合用治療頑固性水腫。氨苯喋啶和阿米洛利+KNa+乙酰唑胺近曲小管原尿中 85% NaHCO3 40% NaCl、 60% 水重吸收 60%65%的Na+ 近曲小管毛細血管上皮細胞NaHCO3Na+H+2HCO3H2OCO2CAATPK+CA-HCO3H+Na+-HCO3H2O+CO2乙酰唑胺Na+乙酰唑胺(acetazolamide) HCO3-、K+、H2O

10、排 【臨床應用】1.治療青光眼最廣適應癥2.急性高山病24h口服預防3.堿化尿液4.糾正代謝性堿中毒（四）碳酸酐酶抑制藥【不良反應】1.過敏反應（骨髓抑制、皮膚毒性、磺胺樣腎損傷）2.代謝性酸中毒3.尿結石（磷酸鹽尿、高鈣尿）4.失鉀（KCl）5.其他毒性（嗜睡、感覺異常、中樞N系統(tǒng)毒性、發(fā)熱、皮疹等）第二節(jié) 脫水藥滲透性利尿藥（osmotic diuretics）特點注射后不易通過毛細血管進入組織(表觀分布容積小)易經腎小球濾過不易被腎小管再吸收在體內不被代謝【藥理作用】 1.脫水：血漿滲透壓 2.利尿： 腎小管腔內滲透壓重吸收水 擴充血容量腎血流GFR，ADH 擴張腎血管，增加腎髓質血流量

11、甘露醇（mannitol）【臨床應用】 1.腦水腫、降低顱內壓首選藥2.青光眼急性發(fā)作和術前降眼壓3. 預防急性腎衰竭：初期（1）通過脫水作用減輕腎間質水腫；（2）利尿以維持足夠尿量保護腎小管甘露醇(mannilol)靜注過快一過性頭痛、眩暈、視力模糊、心悸等(少見)；注意：1.靜注外漏局部組織腫痛(及時熱敷)；2.觀察血壓、呼吸預防循環(huán)血量增加引起肺水腫3.氣溫低易結晶4.忌與其他藥物混滴【不良反應】甘露醇(mannilol)禁用: 心功能不全及活動性顱內出血1.可加速毒物排泄的藥物是：A 噻嗪類B 呋塞米 C 氨苯喋啶D 乙酰唑胺 E 甘露醇 B選擇題2.易引起聽力減退或暫時耳聾的利尿藥是

12、：A 呋塞米 B 氫氯噻嗪C 氨苯喋啶D 螺內酯 E 乙酰唑胺AA呋塞米 B氫氯噻嗪 C氨苯蝶啶D螺內酯 E甘露醇1.可用于治療腎性尿崩癥的是:2.切除腎上腺無利尿作用的藥物是:3.可用于治療急性肺水腫的是：4.治療腦水腫、降顱壓首選的藥物是:BDAE思考題1.強、中、弱利尿藥的作用2.三類利尿藥的不良反應3.脫水藥的適應證與禁忌證THANKS袢利尿藥呋塞米升支粗段抑鹽吸擴張血管增腎血用于肺腦水腫急排毒腎衰高鈣血注意耳損與鉀低袢利尿藥競爭拮抗醛固酮排鈉排水保鉀濃作用弱慢而持久治療肝腎頑固腫用于心衰機制多久用高鉀少頭痛保鉀利尿藥顱內高壓腦水腫首選脫水甘露醇青光眼與急腎衰伴低血壓最適應甘露醇長期應用：心律失常、動脈硬化、冠心病腦中風、腸癌和糖尿病等。缺鎂、鉀是導致心律失常的主要原因利尿藥所致低血鉀時，往往同時伴