醫(yī)學(xué)專題晨峰血壓的控制在高血壓診療中意義更新版

1、12021/7/20 星期二會議議程18:00-18:10 主席致辭 趙玉生教授18:10-18:40 晨峰血壓的控制在高血壓診斷中意義 路亞楓教授18:40-19:10 關(guān)注下肢動脈閉塞 規(guī)范臨床診療 袁 群教授19:10-19:15 討論&總結(jié) 全 體時間：2014-7-2422021/7/20 星期二晨峰血壓控制：高血壓診療的優(yōu)化選擇 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院-心臟中心 路亞楓32021/7/20 星期二指南對血壓達標的推薦中國高血壓指南防治修訂委員會. 中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.即：平穩(wěn)達標即：晨起達標即：長期達標應(yīng)及時將血壓降低到目標血壓水平，但并非

2、越快越好，應(yīng)在數(shù)周至數(shù)月將血壓降至目標水平優(yōu)先應(yīng)用長效制劑：盡可能使用1次/d給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需要長期、甚至終生堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性、盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓42021/7/20 星期二中國高血壓防治指南最佳控制血壓方案應(yīng)該是保證降壓療效覆蓋整個24小時;尤其是對清晨時段血壓的控制;因清晨時段血壓迅速升高會伴隨心血管事件風(fēng)險增高2中國高血壓防治指南2010：推薦選擇有效控制晨起血壓及24小時血壓的降壓方案優(yōu)先應(yīng)用長效制劑：

3、盡可能使用1次/d給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨起血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生120101.中國高血壓指南防治修訂委員會. 中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.2.Radauceanu A, et al. .Fundam Clin Pharmacol. 2004 Aug;18(4):483-91.52021/7/20 星期二03 36 69 912 1215 1518 1821 2124 血壓晨峰增加猝死和心肌缺血的危險性010202001000Sudden cardiac deathMyocardial ischaemia300Tim

4、e of dayDuration (minutes)Number of deathsWillich et al. Am J Cardiol 1992;70:6568Rocco et al. Circulation 1987;75:39540001:0005:0009:0013:0017:0021:0062021/7/20 星期二數(shù)據(jù)來自兩項研究的結(jié)果，第一項研究分析了2999例心?；颊叱霈F(xiàn)胸痛的時間，觀察到胸痛發(fā)生在早6:00-12:00達到高峰第二項研究分析了1167例患者缺血性卒中的發(fā)生時間，觀察到缺血性卒中多發(fā)生在早8:00-12:00晨峰血壓1.Muller et al. N Engl

5、 J Med 1985;313:131513222.Marler et al. Stroke 1989;20:473476.一天中的時間點6:000:0012:0018:0002040608010012014016018005101520253035404550卒中 (n=1,167)心肌梗死 (n=2,999) 清晨血壓升高導(dǎo)致心腦血管事件風(fēng)險增加心肌梗死發(fā)生數(shù)量(每小時)卒中發(fā)生數(shù)量(每2小時)72021/7/20 星期二左圖：該研究基于德國一項前瞻性卒中注冊研究，記錄了44251例患者2000年至2005年間發(fā)生卒中的時間點 該圖顯示的是研究基線時，不同時間點卒中發(fā)生的變化右圖：研究對5

6、19例老年高血壓患者進行了動態(tài)血壓監(jiān)測并應(yīng)用磁共振技術(shù)檢測其卒中發(fā)生情況 根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果將患者分為晨峰高血壓組(血壓晨峰55mmHg)和非晨峰高血壓組(血壓晨峰55mmHg)，并對其進行平均41 個月隨訪 清晨血壓升高是卒中的重要危險因素前瞻性研究證實，清晨是卒中高發(fā)時段1一天中的時間點5,0004,0003,0002,0001,000001245678910111213141516171819202122N=44251卒中事件例數(shù)323晨峰高血壓組卒中風(fēng)險顯著高于非晨峰高血壓組2*晨峰高血壓組非晨峰高血壓組19卒中風(fēng)險比(%)7.3卒中風(fēng)險增加2.7倍(P=0.04)n=53n=466

7、1.Christian Foerch,et al.Circulation. 2008;118:284-290. 2.Kario K, et al. Circulation. 2003;107(10):1401-6.卒中風(fēng)險增加2.7倍(P=0.04)清晨時段82021/7/20 星期二2002年，Lewington S.等運用薈萃分析對6個前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，減低晨峰程度合理地成為降壓治療的新目標 降低晨峰血壓可帶來的心腦血管獲益SBP -10 mm Hg或DBP -5 mm Hg方偉 ，等.中西醫(yī)結(jié)合療法對高血壓患者血壓晨峰現(xiàn)象的影響.中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2009,27(5):1110-1112La

8、ncet, 2002, 360 (9349) : 1903 - 1913.心腦血管事件下降92021/7/20 星期二兩項劑量滴定研究的薈萃分析顯示，滴定至足劑量時，替米沙坦強效降壓優(yōu)于氯沙坦*P0.01vs.氯沙坦最后6小時平均動態(tài)血壓降幅納入兩項獨立的、隨機、雙盲、雙模擬、劑量滴定研究，共720例輕中度高血壓患者，經(jīng)4周安慰劑導(dǎo)入期后，隨機接受替米沙坦40mg/d(n=360)或氯沙坦50mg/d(n=360)治療，4周后如患者坐位舒張壓90mmHg，劑量增加至替米沙坦80mg、氯沙坦100mg，治療4周?；颊咴诨€時和治療8周均進行動態(tài)血壓監(jiān)測記錄血壓。血壓降幅(mmHg)Smith D

9、H,et al. Blood Pressure Monitoring2003,8:111117102021/7/20 星期二替米沙坦對高EMBPS患者的療效優(yōu)于雷米普利 替米沙坦降低血壓晨峰(EMBPS)危險高EMBPS患者 (35 mmHg)的變化血壓晨峰 (EMBPS)的定義01261823Data on file, Boehringer Ingelheim GmbH醒時夜間低血壓 (NTL)清晨均值 (EMM)清晨高峰= (EMM NTL)* P=0.0001，與雷米普利相比時間雷米普利 10 mg替米沙坦 80 mg112021/7/20 星期二 2項獨立研究的匯總分析（MICADO

10、I & II） 24101412681618202224給藥后時間 (小時) 美卡素與纈沙坦：漏服藥物L(fēng)acourcire et al. Blood Press Monit 2004:9;203210P0.05P0.005P0.0001P0.001P值為美卡素與纈沙坦相比-14-12-10-8-6-4-20SBP自基線的變化 (mmHg)纈沙坦160 mg美卡素80 mg122021/7/20 星期二 主要終點：給藥末6小時的血壓降低Williams et al. Hypertension 2004;44;576.*p0.0001，美卡素80mg相比雷米普利10mg*-14 -12 -10 -

11、8 -6 -4 -2 0SBPDBP自基線的變化（mmHg）雷米普利10 mg美卡素80 mgARB固定劑量聯(lián)合(FDC) 的療效ER（n = 318）安慰劑導(dǎo)入替米沙坦40 mg + HCTZ 12.5 mg替米沙坦80 mg + HCTZ 12.5 mg氯沙坦50 mg + HCTZ 12.5 mgABPMABPM24周6周（n = 167）（n = 320）Neutel et al. Am J Hypertens 2004;17(5 pt 2):118A.前瞻性、隨機、開放標記、盲法終點、多中心、平行組、6周治療 評價高劑量和低劑量替米沙坦+HCTZ及氯沙坦+HCTZ對清晨血壓的影響14

12、2021/7/20 星期二*相比氯沙坦HCTZ，p0.01*相比氯沙坦HCTZ ，p0.001給藥末6小時血壓的平均變化美卡素/氫氯噻嗪更有效控制晨峰血壓Neutel et al. Am J Hypertens 2004;17(5 pt 2):118A.152021/7/20 星期二舒張壓自基線的每小時平均變化 美卡素/氫氯噻嗪24小時全程血壓控制Neutel et al. Am J Hypertens 2004;17(5 pt 2):118A.-18-17-16-15-14-13-12-11-10-9-8024681012141618202224給藥后時間（小時）DBP自基線的變化（mmHg

13、）氯沙坦50 mgHCTZ 12.5 mg替米沙坦40 mgHCTZ 12.5 mg替米沙坦80 mgHCTZ 12.5 mg162021/7/20 星期二Sasaki T, et al. Hypertens Res. 2008, 31(5):921-9清晨SBP(mmHg)替米沙坦40mg/d奧美沙坦20mg/d*P0.005 vs. 基線 #P0.01 vs. 奧美沙坦替米沙坦40mg/d清晨DBP(mmHg)替米沙坦40mg/d奧美沙坦20mg/d*P0.05 vs. 基線 #P0.05 vs. 奧美沙坦00基線第3個月第6個月基線第3個月第6個月替米沙坦40mg/d一項開放標簽研究，納

14、入20例伴慢性心衰和代謝綜合征的高血壓患者，研究前接受替米沙坦40mg/d治療3個月以上，研究開始時換用奧美沙坦20mg/d治療3個月，隨后再換用替米沙坦40mg/d治療3個月。比較二者的降壓療效家測血壓結(jié)果顯示，美卡素較奧美沙坦更顯著降低清晨血壓172021/7/20 星期二受體解離半衰期最長強效、持久、平穩(wěn)降壓血漿半衰期最長有效控制24小時血壓高脂溶性，表觀分布容積最大更多保護靶器官Kakuta et al. Int J Clin Pharmacol Res 2005;25:4146Burnier, Brunner. Lancet 2000;355:637645Kurtz.TW. J Hy

15、pertens.2004 ;22(12):2253-61獨特三角鎖構(gòu)型大芳香結(jié)構(gòu)替米沙坦卓越心血管保護作用源于獨特結(jié)構(gòu)及藥代動力學(xué)特性213min24h500L182021/7/20 星期二 Zannad F, et al. Am J. Hypertens 1996; 9: 633643, Vaur L et al Cardiovasc Pharmacol 1995,26:127 Fogari R et al Curr Ther Res. 1999 60:165, Am J Cardiol 1999; 84: 7K-12K，K.U. Kirchgssler Clin Drug Invest 15(3):217-227, 19 98. H.G.Pouleur AJH 1997;10:318S-324SACEI 苯那普利 10-20mg 40ACEI 福辛普利 10-20mg 64CCB 氨氯地平 5-10mg 63CCB 非洛地平