危重病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜

1、關(guān)于危重病人的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜第一張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的概念鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是特指應(yīng)用藥物手段以減輕或消除病人疼痛，減輕或預(yù)防病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同,對(duì)于同時(shí)存在疼痛因素的病人,應(yīng)首先實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則是在去除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助病人克服焦慮,誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進(jìn)一步治療。第二張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的消除人機(jī)對(duì)抗，減輕或消除疼痛及軀體不適感，減少焦慮、躁動(dòng)保證治療順利進(jìn)行減少不良刺激及交感NS的過度興奮，降低病人代謝和氧需氧耗，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間改善睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減

2、少病人對(duì)ICU不良經(jīng)歷的記憶第三張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理焦慮和躁動(dòng)可引發(fā)意外拔管神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂氧供氧耗增加心率失常血壓升高、心肌缺血傷口裂開高度應(yīng)激第四張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療在我國的現(xiàn)狀擔(dān)心鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的抑制缺乏恰當(dāng)?shù)闹委煼桨干鐣?huì)因素等難以把握鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的程度（不足與過度）第五張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理指征疼痛焦慮睡眠障礙躁動(dòng)譫妄第六張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理Ramsay評(píng)分 分?jǐn)?shù) 描述 1 患者焦慮、躁動(dòng)不安 2 患者配合，有定向力、

3、安靜 3 患者對(duì)指令有反應(yīng) 4 嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷 5 嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍 6 無任何反應(yīng)第七張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理RASS評(píng)分分?jǐn)?shù) 描述1 無法喚醒 強(qiáng)烈刺激后無或僅有極小反應(yīng)，無法交流或聽從指令2 過度鎮(zhèn)靜 軀體刺激后醒來，但無法交流，不聽從指令，可有自主活動(dòng)3 鎮(zhèn)靜 難以叫醒，呼喚或輕搖后醒來但又睡著，聽從簡單指令4 安靜合作 安靜，易于叫醒，聽從指令 5 躁動(dòng) 焦慮和中度躁動(dòng)，要求坐起，言語指令后安靜6 異常躁動(dòng) 反復(fù)解釋后仍無法安靜，咬氣管插管，需要物理約束7 危險(xiǎn)的躁動(dòng) 拔除氣管插管或其他導(dǎo)管，翻越床欄，打醫(yī)

4、務(wù)人員第八張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理要求至少Q(mào)2h評(píng)分一次更改劑量可每小時(shí)評(píng)分評(píng)分記錄在顯眼的位置，方便執(zhí)行RASS評(píng)分一般3-4分較理想醫(yī)護(hù)合作，鎮(zhèn)靜目標(biāo)要清楚評(píng)估時(shí)機(jī)：在每一項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)時(shí)（避免為了完成評(píng)分任務(wù)，在病人入睡的情況下刻意影響到病人的休息）第九張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理鎮(zhèn)痛評(píng)估可交流患者的自我報(bào)告可能是最好的疼痛報(bào)告方式數(shù)字疼痛評(píng)分，從0-10（不痛-疼痛難忍）視覺模擬法語言評(píng)分法面部表情評(píng)分法術(shù)后疼痛評(píng)分法第十張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關(guān)的藥物治療譫妄肌松藥物苯二氮卓類丙泊

5、酚右美托咪定氟哌啶醇嗎啡芬太尼維庫溴銨鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)痛藥物第十一張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的不足與過度的危害 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療不足會(huì)引起譫妄、躁動(dòng)、反復(fù)給藥（最終導(dǎo)致藥物蓄積中毒）、治療的依從性更差。而過度鎮(zhèn)靜會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長，VAP的發(fā)生率增高、深靜脈血栓形成、抑制胃腸道蠕動(dòng)、引起胃腸道出血、氣道保護(hù)能力降低、免疫功能下降、住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加等第十二張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理 面對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的“雙刃劍”欲化弊為利，必須“識(shí)弊”和“除弊”，在實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，對(duì)患者的生命體征（心率、血壓、呼吸、尿量等）和意識(shí)、

6、認(rèn)知狀態(tài)以及器官功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估，確定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的可行性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)整藥物的種類、劑量、方案，維護(hù)生命體征穩(wěn)定。第十三張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理ICU 病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護(hù)理（一）準(zhǔn)確評(píng)估疼痛程度1病人主訴是黃金標(biāo)準(zhǔn) 主動(dòng)詢問，耐心傾聽患者主訴 疼痛程度及部位，性質(zhì)2. 選擇合適的評(píng)分方法，避免評(píng)估誤差第十四張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理 （二）選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施1.去除或減輕導(dǎo)致疼痛，焦慮和躁動(dòng)的誘因，如：精神因素：壓力大，悲傷，憂郁；環(huán)境因素：氣溫，噪音，強(qiáng)光；身體因素：不良姿勢(shì)，低氧狀態(tài)2.遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，對(duì)于合并疼痛患

7、者，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前應(yīng)先給予充分的鎮(zhèn)痛治療3.根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不斷調(diào)整劑量，及時(shí)觀察評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果如果患者出現(xiàn)反復(fù)的煩躁、不安應(yīng)先排除其他原因如：疼痛、憋尿、腹脹、呼吸機(jī)模式不當(dāng)、光線、噪聲等等不良刺激，隨后才考慮增加藥量。第十五張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理 4.鎮(zhèn)靜過程中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃 為避免藥物蓄積和藥效延長，應(yīng)每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜， 宜在白天進(jìn)行，以評(píng)估患者的精神和神經(jīng)功能狀態(tài)，此可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間，避免過度鎮(zhèn)靜5.加強(qiáng)宣教：告訴病人及家屬使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑時(shí)，能減少病人在機(jī)械通氣時(shí)對(duì)呼吸機(jī)的對(duì)抗，增加舒適感，且蘇醒迅速，完全，

8、對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響第十六張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理（三）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及處理不良反應(yīng)，防止并發(fā)癥 1 實(shí)施常規(guī)監(jiān)護(hù) 2 呼吸抑制 可能表現(xiàn)呼吸頻率減慢，幅度小，缺氧， 二氧化碳蓄積，應(yīng)密切觀察機(jī)械通氣的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和各項(xiàng)指標(biāo) 3 避免過度鎮(zhèn)靜 及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果，實(shí)施每日喚醒 4 低血壓 鎮(zhèn)靜初期極易發(fā)生低血壓，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血 壓，心率，心律 5 尿潴留 6 皮膚瘙癢 (四) 心理護(hù)理第十七張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理護(hù)士管理病人意識(shí)增強(qiáng)燈光調(diào)暗、音量放小導(dǎo)線、引流管整理在最佳位置舒適臥位定時(shí)放松約束帶并檢查皮膚情況遮擋病人有意識(shí)進(jìn)行心理安慰和

9、鼓勵(lì)第十八張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理應(yīng)當(dāng)注意的是： 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療 不評(píng)估不使用 不監(jiān)測(cè)不使用 不熟悉藥物不使 不明確診斷不使用 不可控制藥物作用不使用第十九張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理每日喚醒時(shí)需觀察的指標(biāo)基本觀察指標(biāo)病人的神志、感覺與運(yùn)動(dòng)功能、基本的生理防御反射、生命體征（心率、血壓高低及波動(dòng)幅度、脈搏次數(shù)及強(qiáng)弱、呼吸頻率等）特別關(guān)注指標(biāo)（1）呼吸機(jī)的工作狀況、實(shí)用模式、參數(shù)、人機(jī)協(xié)調(diào)情況（2）鎮(zhèn)靜藥物用法及用量、鎮(zhèn)靜藥物與其他藥物和手段之間的關(guān)系基本觀察指標(biāo)病人的神志、感覺與運(yùn)動(dòng)功能、基本的生理防御反射、生命體征（心率、血壓高低及波

10、動(dòng)幅度、脈搏次數(shù)及強(qiáng)弱、呼吸頻率等）特別關(guān)注指標(biāo)（1）呼吸機(jī)的工作狀況、實(shí)用模式、參數(shù)、人機(jī)協(xié)調(diào)情況（2）鎮(zhèn)靜藥物用法及用量、鎮(zhèn)靜藥物與其他藥物和手段之間的關(guān)系第二十張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理常用評(píng)分方法有：（1） 語言評(píng)分法(Verbal rating scale, VRS)：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由 病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。第二十一張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理 視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS)：用一條100 mm的水平直線，

11、兩端分別定為不痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。 不痛 疼痛難忍 0 100圖一、視覺模擬評(píng)分法（VAS）不痛 疼痛難忍第二十二張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理 數(shù)字評(píng)分法(Numeric rating scale, NRS)：NRS是一個(gè)從010的點(diǎn)狀標(biāo)尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛，其在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛難忍 圖二、數(shù)字疼痛評(píng)分尺第二十三張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理面部表情評(píng)分法：（Faces Pain Scale， FPS）:由六種面部表情及0-10分 （或0-5分）