急性心肌梗死大病史書寫 標(biāo)準(zhǔn)版(共9頁)

1、大病史(bn sh)擴(kuò)張型心肌病 心內(nèi)科19W 包娟指導(dǎo)老師：張賢 2014-05-16大病史(bn sh)病區(qū)：19W 床號：18 住院(zh yun)號：847967姓名：傅楊川 性別(xngbi)：男 年齡：24歲入院時(shí)間：2014-05-15 出院時(shí)間：2014-05-21 【主訴】 陣發(fā)性胸悶、心悸1月余【現(xiàn)病史】 2014年3月中下旬患者在無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、心悸，癥狀持續(xù)數(shù)分鐘，經(jīng)休息可緩解。后患者頻發(fā)胸悶、心悸，癥狀持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等。2014年4月9日至華東醫(yī)院住院治療，心超：左室擴(kuò)大（中度）、左室收縮功能減退（中-重度）、左室主動松弛延遲，EF29%；動態(tài)心電圖示心律

2、失常：室早、室速，予金絡(luò)、瑞泰治療?！炯易迨贰?有家族遺傳病患者，父親、叔叔多年前猝死。【入院診斷】 擴(kuò)張性心肌病，心律失常：室早、室速 【出院診斷】 擴(kuò)張性心肌病，心律失常：室早、室速，ICD植入術(shù) 【輔助檢查】1、心電圖 入院：竇性心律，電軸右偏，QRS低電壓； 術(shù)后：竇性心動過緩，電軸右偏，QRS低電壓。2、X線：兩肺紋理增多，心影稍飽滿。3、心超:左室擴(kuò)大伴左室整體收縮活動減弱，左室EF低下為29%?！井惓；?yàn)】游離甲狀腺素 24.1 p mol/L 氨基末端利鈉肽前體 236.6 pg/ml 尿酸 443 u mol/L 【治療原則】予卡洛地維片口服減慢心率，減低心肌氧耗治療予雷米普

3、利片口服改善心肌重構(gòu)治療予利尿、氨體舒通口服利尿治療予4月18日在局麻下行ICD植入術(shù)手術(shù)日予安可欣靜滴抗炎治療【飲食原則】低鹽飲食【護(hù)理原則】入院宣教（1）熱情接待患者(hunzh)，介紹病室環(huán)境；（2）做好入院(r yun)須知的宣教，耐心解答患者的疑問；（3）做好生命(shngmng)體征的測量；（4）準(zhǔn)確及時(shí)書寫護(hù)理記錄單。飲食指導(dǎo)：宜清淡、少鹽（每日鈉鹽攝入應(yīng)少于5g/天），多吃新鮮的蔬菜水果，控制每日的入水量，保持大便通暢。藥物指導(dǎo):向患者說明其所用藥物，并說明各類藥物的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。（1）降壓類藥（金絡(luò)、瑞泰）：不良反應(yīng)：頭痛：可于用藥后立即發(fā)生，劑量過大可引起劇烈頭痛；低

4、血壓：伴有頭暈、虛弱、出汗、心悸等；胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、味覺障礙、腹瀉和便秘；過敏反應(yīng)：較少，可有瘙癢、皮膚發(fā)紅、藥疹和剝脫性皮炎；ACEI類：可出現(xiàn)可引起刺激性干咳，以夜間干咳為主；觀察要點(diǎn)注意監(jiān)測脈搏、血壓等變化，如有不舒服（頭痛、頭暈、惡心等）及時(shí)告知醫(yī) 生護(hù)士；如有皮膚瘙癢、皮膚發(fā)紅、皮疹等情況及時(shí)告知醫(yī)生；瑞泰（ACEI類）：可引起刺激性干咳，停藥后癥狀可消失；不可以隨意增減藥量；切忌猛躺、坐、蹲，特別是夜間起床時(shí)應(yīng)注意，以避免發(fā)生低血壓，防跌倒。（2）利尿藥（螺內(nèi)酯片）：不良反應(yīng)：高鉀血癥，最為常見，用藥期間必須密切隨訪血鉀和心電圖；胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、胃痙攣和腹瀉；抗雄

5、激素樣作用 可致男性乳房發(fā)育，女性可致乳房脹痛、聲音變粗、毛發(fā)增多、月經(jīng)失調(diào)；2）觀察要點(diǎn)觀察及記錄尿量；注意胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐等；定期門診隨訪，觀察血電解質(zhì)的變化；觀察有無身體外形的變化。4、手術(shù)前護(hù)理 （1）入院后根據(jù)醫(yī)囑完善常規(guī)化驗(yàn)及檢查；（2）向患者介紹安裝起搏器的方法，說明注意事項(xiàng)爭取合作；（3）術(shù)前指導(dǎo)患者床上使用便器；（4）術(shù)日更換清潔的衣褲，取下所有金屬飾品及活動義齒；（5）術(shù)前排空膀胱，建立靜脈通路。5、手術(shù)(shush)后護(hù)理（1）了解患者手術(shù)(shush)情況；（2）測量生命體征,觀察傷口有無滲血、起搏器工作情況，測P、R、BP、qh*3次，生命體征平穩(wěn)者術(shù)后24小時(shí)

6、(xiosh)內(nèi)每班測P、R、BP1次并做好記錄；（3）沙袋壓迫傷口6小時(shí)，平臥位，術(shù)側(cè)肢體制動24小時(shí)，安置起搏器的肢體應(yīng)避免外展、高舉。術(shù)后24小時(shí)左右可逐漸抬高床頭，若無不適可逐漸增加活動量至下床活動；（4）術(shù)后無特殊情況可進(jìn)食，以易消化少量多餐為主；（5）積極聽取患者主訴，如有不適及時(shí)通知醫(yī)生；（6）做好健康指導(dǎo)。6、術(shù)后并發(fā)癥的觀察（1）出血、感染、皮下血腫：密切觀察病人的生命體征、傷口情況；（2）尿潴留：加強(qiáng)巡視，傾聽患者主訴；觀察患者排尿情況；（3）心律失常、猝死：監(jiān)測病人的脈搏、心律、心率，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生；（4）有電極脫落的危險(xiǎn) ：監(jiān)測病人的脈搏、心律、心率，定期復(fù)查；7

7、、出院指導(dǎo)(1)疾病方面指導(dǎo)a保持心情舒暢；b疾病知識指導(dǎo)：講解疾病的常見誘因及防治知識。有暈厥史和猝死史者應(yīng)避免獨(dú)自外出；c飲食護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、高纖維素的清淡飲食，以促進(jìn)心肌代謝，提高機(jī)體抵抗力；d藥物指導(dǎo)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥；ICD出院指導(dǎo)a告知病人每天安靜時(shí)自測脈搏并記錄；b家用電器（不漏電）不會干擾起搏器，可放心使用。手機(jī)使用注意：與起搏器遠(yuǎn)離15cm以上，接聽時(shí)盡量放在對側(cè)。請避免接近正在使用中的微波爐；c避免走進(jìn)高電流、強(qiáng)磁場處，如：電臺發(fā)射站、高壓電站等，如感到不適，應(yīng)立即離開現(xiàn)場，即可恢復(fù)；d就醫(yī)時(shí)告知醫(yī)生您裝有起搏器，避免有影響的儀器設(shè)備和治療方法。如電手術(shù)刀、除顫儀

8、、射頻消融等；e妥善保存起搏器植入卡，外出旅游時(shí)注意一定要攜帶卡，以便于安檢和急救；f無明顯心臟病患者安裝起搏器后，可從事家務(wù)勞動和日常工作，但1-3月內(nèi)避免激烈運(yùn)動，術(shù)肢不要提取重物，可行散步等輕微活動，3個(gè)月后植入側(cè)上肢可恢復(fù)正?；顒?；g避免外力直接碰撞起搏器埋藏部位；h定期隨訪：起搏器門診隨訪（每周二上午）。隨訪時(shí)間：出院后1月隨訪1次，以后3-6個(gè)月隨訪1次，1年后每年隨訪1次，調(diào)整起搏器參數(shù)。ICD的壽命與放電次數(shù)有關(guān)，一般為4-5年。8、出院(ch yun)時(shí)該患者主要的現(xiàn)存護(hù)理問題：P1 2014.4.21 知識(zh shi)缺乏 缺乏出院后ICD的相關(guān)知識I1（1）告知病人(

9、bngrn)每天安靜時(shí)自測脈搏并記錄；（2）家用電器（不漏電）不會干擾起搏器，可放心使用。手機(jī)使用注意：與起搏器遠(yuǎn)離15cm以上，接聽時(shí)盡量放在對側(cè)。請避免接近正在使用中的微波爐；（3）避免走進(jìn)高電流、強(qiáng)磁場處，如：電臺發(fā)射站、高壓電站等，如感到不適，應(yīng)立即離開現(xiàn)場，即可恢復(fù)；（4）就醫(yī)時(shí)告知醫(yī)生您裝有起搏器，避免有影響的儀器設(shè)備和治療方法。如電手術(shù)刀、除顫儀、射頻消融等；（5）妥善保存起搏器植入卡，外出旅游時(shí)注意一定要攜帶卡，以便于安檢和急救；（6）無明顯心臟病患者安裝起搏器后，可從事家務(wù)勞動和日常工作，但1-3月內(nèi)避免激烈運(yùn)動，術(shù)肢不要提取重物，可行散步等輕微活動，3個(gè)月后植入側(cè)上肢可恢復(fù)

10、正?；顒?；（7）避免外力直接碰撞起搏器埋藏部位；（8）定期隨訪：起搏器門診隨訪（每周二上午）。隨訪時(shí)間：出院后1月隨訪1次，以后3-6個(gè)月隨訪1次，1年后每年隨訪1次，調(diào)整起搏器參數(shù)。ICD的壽命與放電次數(shù)有關(guān)，一般為4-5年。O1 2014.4.21病人掌握了出院后ICD的相關(guān)知識。9、出院時(shí)該患者主要的潛在護(hù)理問題：P2 2014.4.21 潛在并發(fā)癥：猝死I2（1）心理護(hù)理：安慰、鼓勵患者；（2）避免誘因：勞累、情緒過分緊張、煙酒、感染、劇烈運(yùn)動等；（3）充分休息與適量運(yùn)動，保持良好睡眠；（4）避免單獨(dú)外出；（5）飲食護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、富含纖維素的清淡飲食；（6）遵醫(yī)囑用藥；（

11、7）定期隨訪，要病人自測脈率，有異常時(shí)及時(shí)就診。O2 2014.4.21病人掌握了猝死的相關(guān)注意事項(xiàng)【護(hù)理計(jì)劃】開始時(shí)間護(hù)理問題護(hù)理措施效果評價(jià)停止時(shí)間04-15 焦慮與恐懼 與擔(dān)心疾病預(yù)后、猝死有關(guān)1.醫(yī)護(hù)人員表現(xiàn)出自信、樂觀，熱情接待患者，多給與患者鼓勵性語言；2.安置患者在安靜舒適的環(huán)境中，避免負(fù)性刺激；3.鼓勵家屬探訪關(guān)心患者，分散患者的焦慮情緒；4.嚴(yán)重時(shí)，術(shù)前晚可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜安眠類藥物；5.做好心理護(hù)理和相關(guān)知識宣教?；颊叩慕箲]情緒有所緩解04-1804-15 活動無耐力 與胸悶、心室射血分?jǐn)?shù)低有關(guān)1.評估病人的活動情況：觀察活動后有無不適癥狀，記錄病人活動耐力；2.制定活動計(jì)劃

12、：指導(dǎo)病人適量活動，活動前后應(yīng)測心率；3.觀察和處理活動中的不良反應(yīng)：停止任何能引起不適的活動，不適時(shí)臥床休息；4.保證充足睡眠、休息，保持情緒穩(wěn)定。患者掌握適量活動的指征，能做到合理的休息和活動04-2104-15 知識缺乏 缺乏疾病、手術(shù)的相關(guān)知識1.跟病人介紹疾病治療相關(guān)知識；2.加強(qiáng)藥物宣教、術(shù)前宣教、術(shù)后宣教；3.做好飲食、活動與休息指導(dǎo)；4.注意保暖，預(yù)防感染?；颊邔ψ陨砑膊∮辛嘶玖私猓莆招g(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)04-182014-05-18在局麻下行ICD植入術(shù)04-18 疼痛 與手術(shù)傷口有關(guān)1.評估疼痛的部位、性質(zhì)、程度等；2.觀察傷口情況；3.采用非藥物的方式緩解疼痛（分散注意力、聽

13、音樂）；4.必要時(shí)按醫(yī)囑使用止痛劑；5.評估患者疼痛緩解情況?；颊咛弁辞闆r有所緩解04-1904-18舒適度的改變 與術(shù)后平臥體位有關(guān)1.術(shù)后6小時(shí)需絕對平臥；2.6小時(shí)后可在床上進(jìn)行小幅度的翻身，需要左側(cè)臥位，可適當(dāng)搖高床頭15-30；3.腰部不適可墊軟枕，指導(dǎo)家屬給予腰部按摩。患者舒適程度有所改善04-19 04-18睡眠形態(tài)紊亂 與焦慮、陌生環(huán)境、疼痛有關(guān)1.評估患者的睡眠情況；2.心理護(hù)理：安慰患者，耐心聽取患者主訴；3.非藥物方式干預(yù)：聽音樂、跟親人聊天等；4.嚴(yán)重時(shí)給予鎮(zhèn)靜安眠藥?；颊咚咔闆r有所改善04-2104-18潛在并發(fā)癥：出血、感染、皮下血腫密切監(jiān)測病人的生命體征、神智；

14、密切觀察傷口情況，保持清潔干燥，予以換藥，有異常時(shí)對癥處理；嚴(yán)格無菌操作；評估病人的出血情況，給予針對性護(hù)理；給予活動指導(dǎo)，避免受傷；改善病人的營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力。患者未發(fā)生出血、感染、皮下血腫04-2004-18 潛在并發(fā)癥：尿潴留 心理護(hù)理；健康宣教：術(shù)前告知患者尿潴留的危害性，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上小便的適應(yīng)性訓(xùn)練；誘導(dǎo)排尿：聽流水聲、吹口哨等；嚴(yán)重時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。 患者未出現(xiàn)尿潴留04-1904-18有電極脫落的危險(xiǎn) 與病人活動不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)1.術(shù)后1個(gè)月內(nèi)術(shù)肢應(yīng)避免上舉、過渡用力或幅度過大的動作，如打網(wǎng)球、舉重物等；合理飲食，保持大便通暢，勿用力大便；穿開領(lǐng)衫，避免術(shù)肢上舉。 患者沒有出現(xiàn)電

15、極脫落的情況04-2004-21知識缺乏缺乏出院后ICD的相關(guān)知識告知病人每天安靜時(shí)自測脈搏并記錄；家用電器（不漏電）不會干擾起搏器，可放心使用。手機(jī)使用注意：與起搏器遠(yuǎn)離15cm以上，接聽時(shí)盡量放在對側(cè)。請避免接近正在使用中的微波爐；避免走進(jìn)高電流、強(qiáng)磁場處，如：電臺發(fā)射站、高壓電站等，如感到不適，應(yīng)立即離開現(xiàn)場，即可恢復(fù)；就醫(yī)時(shí)告知醫(yī)生您裝有起搏器，避免有影響的儀器設(shè)備和治療方法。如電手術(shù)刀、除顫儀、射頻消融等；妥善保存起搏器植入卡，外出旅游時(shí)注意一定要攜帶卡，以便于安檢和急救；無明顯心臟病患者安裝起搏器后，可從事家務(wù)勞動和日常工作，但1-3月內(nèi)避免激烈運(yùn)動，術(shù)肢不要提取重物，可行散步等輕微活動，3個(gè)月后植入側(cè)上肢可恢復(fù)正?；顒?；避免外力直接碰撞起搏器埋藏部位；定期隨訪：起搏器門診隨訪（每周二上午）。隨訪時(shí)間：出院后1月隨訪1次，以后3-6個(gè)月隨訪1次，1年后每年隨訪1次，調(diào)整起搏器參數(shù)。ICD的壽命與放電次數(shù)有關(guān)，一般為4-5年?；颊哒莆樟顺鲈汉驣CD的相關(guān)知識04-2104-21潛在并發(fā)癥：猝死1.心理護(hù)理：安慰、鼓勵患者；2.避免誘因：勞累、情緒過分緊張、煙酒、感染、劇烈運(yùn)動等；3.充分休息與適量運(yùn)動，保持良好睡眠；4.避免單獨(dú)外出；5.飲食護(hù)