多排螺旋CT血管成像技術(shù)(MDCTA診斷內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的臨床價(jià)值

1、多排螺旋CT血管成像技術(shù)(MDCTA）診斷內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的臨床價(jià)值 作者：胡海菁 徐新超 羅志坤 林小慧 杜麗云 【摘要】 目的 探討多排螺旋CT血管成像技術(shù)（MDCTA）在腹腔內(nèi)臟動(dòng)脈瘤診斷和治療中的價(jià)值。 方法 回顧分析經(jīng)MDCTA診斷的腹腔內(nèi)臟動(dòng)脈瘤28例（其中包括10例經(jīng)內(nèi)臟動(dòng)脈造影（DSA）確診 ） 結(jié)果 28例患者中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤31枚，其中脾動(dòng)脈瘤9枚，肝動(dòng)脈瘤6枚，腹腔干動(dòng)脈瘤5枚，腸系膜上、下動(dòng)脈瘤分別為5枚和1枚，腎動(dòng)脈5枚。VR、MIP、MPR可準(zhǔn)確、清晰地顯示瘤體位置、形態(tài)、范圍、瘤壁、載瘤動(dòng)脈和與周圍血管的關(guān)系，VE可清晰顯示腔內(nèi)血栓和鈣化。結(jié)論 臨床診斷內(nèi)臟動(dòng)脈瘤極為困難，

2、MDCTA是簡(jiǎn)單、快速、無(wú)創(chuàng)、安全、可靠的血管成像技術(shù)，在診斷內(nèi)臟動(dòng)脈瘤方面，具有分辨率高，快速，準(zhǔn)確，經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)腹腔內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的檢出具有較高的敏感性和特異性，在一定程度上完全可替代DSA檢查，它提供的詳盡信息為盡快確定治療方案提供依據(jù)。 【關(guān)鍵詞】 體層攝影術(shù) X線計(jì)算機(jī) 血管造影術(shù) 內(nèi)臟動(dòng)脈瘤 Abstract Objective To investigate the value of multi-slice spiral CT angiography (MDCTA) in the diagnosis and treatment of abdominal visceral artery

3、 aneurysms. Methods 28 patients with abdominal visceral artery aneurysms, diagnosed by MDCTA, were analyzed retrospectively, of which 10 cases were finallly diagnosed by DSA. Results Found in the 28 patients were 31 artery aneurysms, including 9 splenic artery aneurysms, 6 hepatic artery aneurysms,

4、5 celiac artery aneurysms, 5 superior mesenteric artery aneurysms, 1 inferior mesenteric artery aneurysm and 5 renal artery aneurysms. The location, shape, ambit, aneurismal wall, parent artery and the relationship with the adjacent vessels were showed clearly and accurately with volume rendering (V

5、R), maximum intensity projection (MIP) and multiple planar reconstruction (MPR). Intraluminal thrombus and calcification could also be displayed clearly with VE. Conclusion A simple, high-speed, non-invasive, safe and reliable angiographic technique，MDCTA is a feasible method with highly qualified i

6、mages, high-speed，exact and economic in the diagnosis of visceral artery aneurysms.It has higher sensitivity and specificity in the diagnosis of abdominal visceral artery aneurysms. To some extent, MDCTA can take the place of DSA and provide exhaustive information for treatment. Key words: tomograph

7、y; X-ray computed; angiography;visceral artery aneurysms 內(nèi)臟動(dòng)脈瘤即腹主動(dòng)脈所屬各內(nèi)臟動(dòng)脈及其分支所產(chǎn)生的動(dòng)脈瘤，隨著我國(guó)高血壓及動(dòng)脈硬化患者的增多及檢查技術(shù)的進(jìn)步，其發(fā)病率在逐年上升，目前世界文獻(xiàn)報(bào)道已愈3000例，國(guó)內(nèi)報(bào)道尚不多1,2。內(nèi)臟動(dòng)脈瘤破裂前無(wú)特殊的癥狀和體征，但瘤體突然破裂時(shí)癥狀篤重，死亡率高達(dá)75%80%3，其兇險(xiǎn)性已受到高度重視，而多排螺旋CT血管成像技術(shù)（Clinical evaluation of multiple detector row Spiral CT angiography，MDCTA）作為簡(jiǎn)單、快速、

8、無(wú)創(chuàng)、安全、可靠的血管成像技術(shù)，在診斷內(nèi)臟動(dòng)脈瘤中的價(jià)值已受到廣泛關(guān)注。本文搜集我院2006年5月2007年7月經(jīng)MDCT血管成像技術(shù)診斷為內(nèi)臟動(dòng)脈瘤28例31枚，總結(jié)報(bào)道如下。 材料與方法 1.一般資料 28例檢查出內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的患者，男10例、女8例，年齡4479歲，平均年齡58歲，有創(chuàng)傷史12例（手術(shù)史10例，2例外傷史），12例破裂出血（膽道出血1例，消化道出血3例，腎盂結(jié)石體外震波碎術(shù)后出血1例、腹腔積血2例）、12例因其它臟器病變行MDCTA檢查偶然發(fā)現(xiàn)。 2.方法 使用美國(guó)通用（GE）公司生產(chǎn)的Lightspeed Ultra型CT掃描儀,一次采集8層圖像?；颊哐雠P位,螺旋容積掃描

9、,掃描時(shí)屏氣，層厚5mm,范圍自膈肌到髂動(dòng)脈分叉處,管電壓120-180kV,管電流200-300mA,球管旋轉(zhuǎn)一周0.8秒,重建層厚1.25mm，重建間隔0.625mm。常規(guī)平掃加增強(qiáng)掃描,用非離子型造影劑,高壓注射器肘前靜脈注射,速度為3.5-4.0ml/s,總量80-100ml,延遲時(shí)間20-30秒不等后進(jìn)行動(dòng)脈期掃描。采用目前國(guó)內(nèi)最先進(jìn)的Advantage Window4.3工作站進(jìn)行圖形處理,使用多平面容積重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、表面重建（SSD）、容積再現(xiàn)（VR）、仿真內(nèi)窺鏡(VE)、曲面重建（CPR）、透明技術(shù)、切割技術(shù)、融合技術(shù)等方法，通過(guò)不同的CT閾值，人工賦

10、予偽彩色并進(jìn)行調(diào)整，依照病灶最佳顯露方向重建圖像30-40幅，準(zhǔn)確描述病變的形態(tài)特征和與周圍血管的解剖關(guān)系。應(yīng)用電影連續(xù)快速回放以動(dòng)態(tài)觀察，應(yīng)用軟件生成CT仿真內(nèi)鏡圖像。 結(jié) 果 其中2例為隱匿重復(fù)動(dòng)脈瘤，1例腸系膜上動(dòng)脈瘤合并肝臟動(dòng)脈瘤，1例腹腔干動(dòng)脈瘤合并肝動(dòng)脈瘤 28例31枚內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的MDCTA的表現(xiàn)見表1，所診斷內(nèi)臟動(dòng)脈瘤均符合國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)臟動(dòng)脈局限性增粗膨大，其最大寬徑為膨大前正常動(dòng)脈直徑的1.5倍以上4。28例內(nèi)臟動(dòng)脈瘤中，脾動(dòng)脈瘤占29%，肝動(dòng)脈瘤占17%，腎動(dòng)脈瘤占17%，腸系膜動(dòng)脈瘤占21%，腹腔動(dòng)脈瘤占14%，和國(guó)內(nèi)及國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤發(fā)生率有差別56，28個(gè)內(nèi)

11、臟動(dòng)脈瘤均采用VR、MPR、MIP、VE、CPR重建技術(shù)顯示瘤體及載瘤動(dòng)脈，在重建圖像上測(cè)量瘤體最大徑，顯示瘤周鈣化和瘤內(nèi)血栓，28例患者中最大的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤位于腹腔干動(dòng)脈，最大徑為48mm，平均為13mm，其中10例顯示瘤周鈣化，鈣化率為35.7%，5例顯示瘤內(nèi)血栓，占17.9%。所采用的重建方法中，VR圖像清晰顯示病變的部位、大小、瘤周鈣化及周圍血管解剖結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，顯示內(nèi)臟動(dòng)脈瘤直觀、立體感強(qiáng)，但瘤內(nèi)血栓顯示不佳7;而MPR、CPR在顯示瘤內(nèi)血栓、瘤周鈣化的同時(shí)可顯示載瘤動(dòng)脈和周圍組織的關(guān)系，CPR可將彎曲、縮短和重疊的血管在同一層面上展開，更利于分析血管本身的結(jié)構(gòu)及與周圍器官的相互關(guān)系

12、；MIP圖像立體感差，重疊血管間的關(guān)系顯示差，亦不能顯示瘤內(nèi)血栓，但對(duì)鈣化最敏感；VE可清晰顯示腔內(nèi)血栓和鈣化。 討 論 內(nèi)臟動(dòng)脈瘤是一種嚴(yán)重威脅人類健康的重要血管疾病，病因不清，發(fā)生率約占人群的0.2%，但隨著高血壓及動(dòng)脈硬化患者的增多，其發(fā)病率在逐年上升，內(nèi)臟動(dòng)脈瘤一般瘤體較小，多數(shù)直徑小于1.5cm，無(wú)明顯的臨床癥狀及體征，通常因其它疾病檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。本文有18例占64%瘤體直徑小于1.5cm，因其它器官病變行CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)，瘤體較大的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn)各異，多被臨床忽視或誤診，但瘤體突然破裂，病情危重，容易失去搶救的機(jī)會(huì)，死亡率高達(dá)75%80%3。因此，早期明確內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的存在，特別是

13、發(fā)現(xiàn)瘤體直徑2cm的有增大趨勢(shì)的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤，及時(shí)處理，將對(duì)降低內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的死亡率和病殘率具有積極的意義。 過(guò)去對(duì)無(wú)臨床癥狀或臨床癥狀不典型的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤難于診斷，對(duì)有不明原因的上消化道、膽道出血及血尿等臨床癥狀的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤患者的診斷都是運(yùn)用內(nèi)臟動(dòng)脈造影術(shù)(DSA）89，是內(nèi)臟動(dòng)脈瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是，DSA也有一些缺點(diǎn)，不可作為常規(guī)篩選普查、隨訪復(fù)查的手段；內(nèi)臟動(dòng)脈瘤出血后短時(shí)間內(nèi)（小于5h）檢查危險(xiǎn)性大，易在檢查中造成動(dòng)脈瘤的再次破裂；受周圍血管重疊的影響而無(wú)法清楚觀察動(dòng)脈瘤體及瘤頸的具體情況，只能顯示充盈造影劑血管管腔的空間結(jié)構(gòu)，而無(wú)法顯示血管壁、血管內(nèi)血栓情況及與周圍組織的關(guān)系；有創(chuàng)、

14、操作復(fù)雜，時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高、射線劑量大。 以最小的創(chuàng)傷，達(dá)到最佳的診療效果，是我們現(xiàn)在、將來(lái)永遠(yuǎn)追求的目標(biāo)。隨著多排螺旋CT技術(shù)的不斷發(fā)展，CT血管造影術(shù)（MDCTA）是結(jié)合螺旋CT薄層掃描技術(shù)行立體血管成像的一種非侵襲性血管造影方法，已成為替代DSA腹部血管造影檢查的新方法。近年來(lái)，此項(xiàng)技術(shù)在臨床應(yīng)用的相關(guān)研究報(bào)道逐漸增多，使有癥狀的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤患者能得到及時(shí)準(zhǔn)確的病因診斷和治療，更使一些無(wú)癥狀的帶瘤患者早期發(fā)現(xiàn)成為可能。本研究應(yīng)用目前國(guó)內(nèi)最先進(jìn)的后處理工作站、采用新型的三維重建技術(shù)配合連續(xù)靜脈注射對(duì)比劑，行三維CT腹部血管造影（MDCTA）,尋找內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的存在，有著明顯的優(yōu)越性：1.檢查速度

15、快，螺旋CT增強(qiáng)掃描60s內(nèi)可完成，一次注藥檢查可顯示腹主動(dòng)脈及其分支血管、腹部靜脈；2.安全性高、MDCTA經(jīng)肘前靜脈注射對(duì)比劑，無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，不會(huì)誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血、腹部血管痙攣;3.病灶顯示清晰、準(zhǔn)確、全面，三維CTA可清楚的顯示腹部血管的三維空間立體結(jié)構(gòu)，并可進(jìn)行任意方向和角度的旋轉(zhuǎn)，更為清晰的顯示病變;4.原始圖像可以觀察變化，為手術(shù)提供幫助。 MDCTA對(duì)內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的診斷具有較高的敏感性和特異性，MDCTA對(duì)內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的成像效果與DSA幾乎一致，我們采用層厚1.25mm，層間距50%，能完整清晰地顯示腹主動(dòng)脈3-4級(jí)以上細(xì)小血管的形態(tài)及走行，能明確血管瘤的存在。對(duì)發(fā)生在腹腔

16、、脾、腎等動(dòng)脈主干的動(dòng)脈瘤甚至是微小動(dòng)脈瘤，因顯影密度高，周圍重疊相對(duì)較少，容易明確其大小、形態(tài)，有否合并載瘤動(dòng)脈狹窄及與周圍血管、器官的關(guān)系等，能對(duì)血管瘤做出全面的綜合評(píng)價(jià)。由于腸系膜有豐富的血管網(wǎng)，較小的血管瘤和小動(dòng)脈分支可能因靜脈成像、周圍血管網(wǎng)的干擾。 本組經(jīng)證實(shí)的28例31枚動(dòng)脈瘤中MDCTA檢出30枚，有3例多發(fā)動(dòng)脈瘤，其中有1枚未檢出是因?yàn)榱鲶w較?。ㄐ∮?mm），位于腸系膜下動(dòng)脈的二級(jí)分支，受周緣血管網(wǎng)的重疊干擾，未能顯示瘤體的全貌，其敏感度為96%，特異性100%，敏感度高于國(guó)內(nèi)報(bào)道，和國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道相近，敏感度的提高作者認(rèn)為和后處理工作站的改進(jìn)及圖像處理軟件的升級(jí)以及操作者的熟

17、練程度密切相關(guān)，特異性國(guó)外報(bào)道一致，瘤體直徑大于15mm的11枚占35%，瘤體直徑小于10mm的12枚占38%，其中發(fā)現(xiàn)了直徑10mm15mm的動(dòng)脈瘤8枚占25%，其敏感度與文獻(xiàn)報(bào)道相似10。VR在描述動(dòng)脈瘤的位置、形狀、瘤頸、突出方向和載瘤血管、周圍血管的空間關(guān)系，以及發(fā)現(xiàn)血管解剖變異等方面具有DSA無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，它可避開靜脈及周圍組織干擾，采用“血管生長(zhǎng)（Add vessel）”技術(shù)可單獨(dú)顯示靶血管，更適合載瘤動(dòng)脈的顯示，將掩蓋目標(biāo)的其他血管進(jìn)行適當(dāng)電子切割可獲得一側(cè)或單支血管三維圖像，去除鄰近血管重疊影響，三維立體清晰顯露瘤頸部，觀察瘤頸有無(wú)鈣化、栓塞(本組10枚伴有鈣化，6枚合并栓塞

18、)，這對(duì)外科實(shí)施手術(shù)有重大意義，本組28例31枚內(nèi)臟動(dòng)脈瘤均采用Add vessel技術(shù)及電子剪切技術(shù)VR重建后，無(wú)靜脈及周圍組織干擾，瘤體與動(dòng)脈的關(guān)系更清楚。MIP重建像上較難顯示血管瘤與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，但當(dāng)血管瘤破裂時(shí)，因?yàn)檠髁繙p少、血流速度變慢，同時(shí)載瘤動(dòng)脈痙攣收縮，使載瘤動(dòng)脈顯影淡薄，VR重建效果不理想，在薄層MIP、源圖像上可追蹤觀察血管起源、走形及與動(dòng)脈瘤的關(guān)系（圖18）；而MPR、CPR在顯示瘤內(nèi)血栓、瘤周鈣化的同時(shí)可顯示載瘤動(dòng)脈和周圍組織的關(guān)系，更利于分析血管本身的結(jié)構(gòu)及與周圍器官的相互關(guān)系；CT內(nèi)窺鏡重建展示了載瘤動(dòng)脈腔內(nèi)和動(dòng)脈瘤腔內(nèi)情況及其空間關(guān)系；重建圖像還可顯示出動(dòng)脈

19、瘤與周圍組織的毗鄰關(guān)系。這些均有助于手術(shù)選擇與實(shí)施。但是，MDCTA在診斷內(nèi)臟動(dòng)脈瘤中也存在不足有待解決，對(duì)畸形血管的血液動(dòng)力學(xué)和動(dòng)脈供血來(lái)源的流向和流速的觀察不夠直觀明確，病變區(qū)細(xì)小血管的顯示不如DSA清晰，給診斷帶來(lái)困難。 總之，利用MDCTA診斷內(nèi)臟動(dòng)脈瘤具有極高的特異性和敏感性，且操作簡(jiǎn)單、快速、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、可靠、圖像更準(zhǔn)確、客觀等特點(diǎn)，完全可以替代DSA對(duì)血管瘤及其載瘤血管作出全面的綜合評(píng)價(jià)。對(duì)發(fā)現(xiàn)和診斷無(wú)癥狀體征的血管瘤，突顯其優(yōu)越性；對(duì)發(fā)現(xiàn)瘤體直徑15mm的有臨床癥狀或增大趨勢(shì)的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤做出準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估，為臨床制定手術(shù)方案提供重要依據(jù).【參考文獻(xiàn)】 1. 李曉兵,田建民,王培軍,等.多層螺旋CT三維重建在脾動(dòng)脈瘤診斷中的價(jià)值.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2002,18(2):177-179.2. 楊桂芬.16層螺旋CT在脾動(dòng)脈瘤診斷中的價(jià)值.中國(guó)CT和MRI雜志,2006,4(2):31-33.3. 史振宇，等.內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的診斷與治療 中國(guó)普通外科雜志,1999,6:408.4. 李惠民,董偉華,肖湘生,等.多層CT血管造影診斷脾動(dòng)脈瘤的價(jià)值.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2003,24(5):484-487.5. Soudack M,G