第七章 妊娠期特有疾病婦女護(hù)理

1、第七章 妊娠期特有疾病婦女護(hù)理妊娠高血壓疾病第七章第一節(jié)（Hypertensive disorder in pregnancy）1.定義2.高危因素與病因3.病理生理 4.臨床表現(xiàn)5.分類6.處理一、疾病概述 是妊娠期特有的疾病，妊娠20W以后及產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿等癥狀，嚴(yán)重時(shí)抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡，分娩12W后高血壓消失，即可確診。 包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及妊娠合并慢性高血壓。一、定義（Definition） 1.孕婦年齡40歲； 2.子癇前期病史；高血壓、慢性腎炎、糖尿?。?子癇前期家族史； 3.多胎妊娠；首次懷孕、妊娠間隔時(shí)間1

2、0年； 4.初次產(chǎn)檢BMI35kg/m2 ； 5.孕早期收縮壓130mmHg或舒張壓80mmHg。高危因素1.子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄不足（胎盤淺著床）2.炎癥免疫過度激活 3.血管內(nèi)皮細(xì)胞受損 4.遺傳因素 5.營養(yǎng)缺乏6.胰島素抵抗 病 因基本病理變化是 全身小血管痙攣病理生理腎小動(dòng)脈痙攣，血流量減少,腎缺血缺氧全身小動(dòng)脈痙攣管腔狹窄，外周阻力增加血壓升高腎小球通透性增加血漿蛋白漏出蛋白尿腎小球?yàn)V過率降低水腫血漿膠體滲透壓降低激活RAA系統(tǒng)胎盤腦心臟肝臟激活RAS系統(tǒng)第四節(jié) 妊娠高血壓綜合征病理生理腦：缺血水腫，栓塞，點(diǎn)狀出血腎臟：腎小血管水腫，阻滯，腎小球梗死。肝臟：靜脈竇內(nèi)壓 門靜脈出血，肝

3、細(xì)胞出血壞死，肝被膜下出血。 心血管：心肌缺血間質(zhì)水腫，點(diǎn)狀出血血液：容量 凝血內(nèi)分泌及代謝子宮胎盤血流灌注：底蛻膜血管動(dòng)脈粥樣硬化 胎盤絨毛變性，出血，梗死 胎盤早剝。1.高血壓：持續(xù)BP升高至收縮壓140mmHg 或舒張壓90mmHg2.尿蛋白：臨床上以“+”記錄并表示水腫程度。3.水腫：每周體重即提示可能水腫。4.先兆子癇：在上述表現(xiàn)基礎(chǔ)上出現(xiàn)自覺癥狀。5.子癇：在先兆子癇基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐。臨床表現(xiàn)不同時(shí)期發(fā)作分別被稱為產(chǎn)前子癇、產(chǎn)時(shí)子癇、產(chǎn)后子癇。臨床表現(xiàn)及分類子癇子癇抽搐發(fā)展迅速。前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥、

4、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約11.5分鐘，期間患者無呼吸動(dòng)作；此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但患者仍昏迷，最后意識恢復(fù)，但困惑、易激惹、煩躁。2.子癇前期解痙、鎮(zhèn)靜降壓、利尿適時(shí)終止妊娠1.妊娠期高血壓一般門診治療孕期保健、休息自測胎動(dòng)、合理飲食3.子癇控制抽搐改善缺氧、糾正酸中毒 抽搐控制2小時(shí)后終止妊娠。處理原則護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價(jià)二、護(hù)理程序1.健康史 誘發(fā)因素本次妊娠后血壓情況是否有蛋白尿、水腫有無頭痛、視力改變及上腹不適 2.身體狀況 血壓：與基礎(chǔ)血壓比較尿蛋白：尿蛋白定量 者為異常自覺癥狀：子癇：抽搐狀態(tài)、神志、 有無受傷窒息護(hù)理評估頭痛、視力模糊上腹不適 水腫評估

5、：“+”局限于膝以下“+”延及大腿“+”延及外陰及腹壁“+”全身水腫或伴有腹水 3.心理-社會支持狀況護(hù)理評估4.輔助檢查常規(guī)檢查相關(guān)檢查血尿常規(guī)；肝腎功能、尿酸；心電圖；胎心監(jiān)測；B超。凝血系列；電解質(zhì)；血?dú)猓谎鄣?；心超及心功能；胎兒臍血流指?shù)、子宮動(dòng)脈血流頭顱CT或MRI。 護(hù)理評估1.體液過多 與水鈉潴留，低蛋白血癥有關(guān)。 2.有受傷的危險(xiǎn) 與發(fā)生子癇抽搐、昏迷有關(guān)。 3.潛在并發(fā)癥 與胎盤早剝、腎功能衰竭、 DIC有關(guān)。常見護(hù)理診斷/問題1.患病孕婦明確孕期保健的重要性，重視產(chǎn)前檢查并配合治療及護(hù)理。2.水腫得到有效控制。3.發(fā)生子癇抽搐及并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。護(hù)理目標(biāo)1.妊娠期高

6、血壓一般護(hù)理 （1）休息、飲食、監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)、間斷吸氧，左側(cè)臥位休息。（2）病情觀察：血壓、體重、尿蛋白、眼底、 胎心、胎動(dòng)、宮縮；關(guān)注主訴。護(hù)理措施2、子癇前期的護(hù)理應(yīng)住院治療，防止子癇及并發(fā)癥發(fā)生。治療原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容及必要時(shí)利尿、密切監(jiān)測母胎狀態(tài)、適時(shí)終止妊娠。（1）鎮(zhèn)靜地西泮（安定）：具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用。可以口服、肌注和靜推。冬眠藥物：可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙降壓、控制子癇抽搐。護(hù)理措施（2）解痙（以硫酸鎂為例）：指征：控制子癇抽搐及防止再抽搐；預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐用藥方法: 靜脈給藥結(jié)合肌肉注射； 總量

7、1520g/日，2g/h。注意：治療濃度與中毒濃度相近多采用兩種方式互補(bǔ)長短，維持體內(nèi)有效治療濃度。解毒劑：10%葡萄糖酸鈣。注射時(shí)宜肌肉深部注射，并加用普魯卡因。毒性反應(yīng)：注意事項(xiàng)： 硫酸鎂的毒性反應(yīng)和監(jiān)測膝反射減弱或消失；全身肌張力減退，呼吸肌麻痹、心跳停止。 用藥前、中、后檢測：膝腱反射存在；呼吸16次/分；尿量400ml/24h，或17ml/h 備10%葡萄糖酸鈣注射液10ml目的：延長孕周或改變圍生期結(jié)局。用于血壓160/110 mmHg，或舒張壓110 mmHg或平均動(dòng)脈壓 140mmHg者，以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者。降壓藥物選擇的原則：對胎兒無毒副作用，不影響心

8、每搏輸出量、腎血漿流量，子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過低為宜。（3）降壓（4）擴(kuò)容：一般不主張應(yīng)用擴(kuò)容劑，僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血，可選用人血白蛋白、血漿、全血等。（5）利尿：一般不主張應(yīng)用，僅用于全身性水腫、急性心衰、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。常用利尿劑有呋塞米、甘露醇。（6）終止妊娠指征：子癇前期患者經(jīng)積極治療2448h仍無明顯好轉(zhuǎn)者。子癇前期患者孕周已超過34周。子癇前期患者孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者。子癇前期患者，孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠子癇控制后2小時(shí)可考慮終止妊娠。終止妊娠的方式：引產(chǎn)

9、：適用于病情控制后，宮頸條件成熟者。破膜、催產(chǎn)素引產(chǎn)。第一產(chǎn)程保持產(chǎn)婦安靜和充分休息；第二產(chǎn)程側(cè)切、胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)縮短產(chǎn)程；第三產(chǎn)程應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后出血。產(chǎn)程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，一旦病情加重，立即以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。剖宮產(chǎn)：適用于有產(chǎn)科指征者，宮頸條件不成熟、短期不能經(jīng)陰道分娩、引產(chǎn)失敗、胎盤功能明顯減退、或已有胎兒窘迫征象者。產(chǎn)后子癇多發(fā)生于產(chǎn)后24h至10日內(nèi)，故產(chǎn)后不應(yīng)放松子癇的預(yù)防。 4.子癇病人護(hù)理（1）控制抽搐（2）改善缺氧（3）專人護(hù)理、防止受傷：持呼吸道通暢，頭低側(cè)臥位，必要時(shí)用吸引器吸出粘液或嘔吐物，以免出現(xiàn)窒息；護(hù)理措施（4）防止受傷（5）避免刺激（6）終止妊娠準(zhǔn)備：子癇發(fā)作往往自然

10、臨產(chǎn)，應(yīng)密切觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)兆，做好母子搶救的準(zhǔn)備；治療后病情得以控制仍未臨產(chǎn)者，在孕婦清醒后2448小時(shí)內(nèi)引產(chǎn)；子癇患者控制后612小時(shí)終止妊娠，護(hù)士應(yīng)做好準(zhǔn)備。 5.分娩期護(hù)理全產(chǎn)程護(hù)理監(jiān)測血壓、脈搏、尿量、胎心、宮縮；重視主訴預(yù)防產(chǎn)后出血做好搶救母兒準(zhǔn)備需剖宮產(chǎn)者做好手術(shù)準(zhǔn)備護(hù)理措施（1）陰道分娩： 第一產(chǎn)程：密切觀察血壓、脈搏、尿量、胎心、子宮收縮、自覺癥狀，有異常情況及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系； 第二產(chǎn)程：縮短產(chǎn)程； 第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血（禁用麥角新堿）； 重者產(chǎn)后仍需用硫酸鎂治療。（2）剖宮產(chǎn)：術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合和術(shù)后護(hù)理。 6.產(chǎn)褥期護(hù)理監(jiān)測血壓：產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi)觀察血壓4小時(shí)/次；防止產(chǎn)后子

11、癇：繼續(xù)硫酸鎂治療及護(hù)理；觀察子宮復(fù)舊及產(chǎn)后出血病情重者仍需硫酸鎂治療7.心理護(hù)理 （1）自覺進(jìn)行產(chǎn)前檢查及早發(fā)現(xiàn)及早治療；（2）合理飲食：減少過量脂肪和食鹽的攝入，增加蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣、鋅的攝入，對妊高癥的預(yù)防起一定作用。（3）足夠的休息及愉快的心情劉，26歲，住院號86274，10/20/99入院主訴：停經(jīng)8個(gè)月，胎動(dòng)3個(gè)半月，下肢水腫一個(gè)月，頭暈眼花3天。病史：平時(shí)月經(jīng)準(zhǔn)，LMP20/2，于停經(jīng)40余天出現(xiàn)惡心及輕微嘔吐，未經(jīng)治療，持續(xù)20余天，自然好轉(zhuǎn)，于停經(jīng)后4個(gè)半月出現(xiàn)胎動(dòng)，并活躍至今。近一個(gè)月下肢水腫至大腿，近3天頭暈眼花。孕1產(chǎn)0 ，既往無高血壓及腎病史。 查體：Bp 2

12、2/14kpa,下肢水腫（+），心肺正常，先露未入盆。B超：BpD8.8cm,股骨6.8cm,羊水深度4.0cm, 胎盤II級。 化驗(yàn)：HCT 0.35,Hb 121g/L,PLT 212G/L 尿蛋白（+ +），BUN5.7mmol/L,Cr 78mmol/L, 診斷：請問? 處理：如何? 妊娠期糖尿病第七章 第 二 節(jié)糖尿?。╠iabetes mellitus，DM） 是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為共同特征的代謝異常綜合征。世界性公共衛(wèi)生問題一、疾病概述 發(fā)病情況分類相互影響臨床表現(xiàn)處理原則 臨床經(jīng)過復(fù)雜，母嬰并發(fā)癥較多，圍生兒死亡及發(fā)病率較高一、疾病概述 發(fā)病情

13、況分類相互影響臨床表現(xiàn)處理原則兩類 妊娠過程中初次發(fā)生的任何程度的糖耐量異常，不論是否需用胰島素治療，不論分娩后這一情況是否持續(xù)，均可診斷為GDM。 部分GDM婦女分娩后血糖恢復(fù)正常，但部分產(chǎn)婦在產(chǎn)后510年內(nèi)仍有發(fā)病的危險(xiǎn)，故應(yīng)定期隨診。妊娠期糖尿病 （gestational diabetes mellitus，GDM）分類最常見 妊娠前已確診的糖尿病婦女合并妊娠，或妊娠前糖耐量異常，妊娠后發(fā)展為糖尿病，分娩后仍為糖尿病者。 本類型占妊娠合并糖尿病總數(shù)的比例不足20%。分類 第二種類型一、疾病概述 發(fā)病情況分類相互影響臨床表現(xiàn)處理原則 妊娠、分娩及產(chǎn)褥與糖尿病的相互影響 低血糖及腎糖閾值下降

14、。 胰島素的需要量增加，糖耐量減低。 易發(fā)酮癥酸中毒。 妊娠、分娩及產(chǎn)褥對糖尿病的影響相互影響不孕、流產(chǎn)妊娠期分娩期并發(fā)癥等糖尿病對母兒的影響相互影響孕產(chǎn)婦巨大兒畸形兒胎兒生長受限、死胎及死產(chǎn)新生兒呼吸窘迫綜合征、及新生兒低血糖及低體重兒糖尿病對母兒的影響相互影響胎兒及新生兒一、疾病概述 發(fā)病情況分類相互影響臨床表現(xiàn)處理原則與糖尿病有關(guān)的表現(xiàn)產(chǎn)科情況 癥狀體征 “三多一少”糖代謝紊亂癥候群 臨床表現(xiàn)酮癥酸中毒高滲性昏迷 糖尿病的急性并發(fā)癥 臨床表現(xiàn)A級：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病B級：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程小于10年，無血管病變。C級：發(fā)病年齡在1019歲，或病程達(dá)1019年，無血管病

15、變。D級：10歲以前發(fā)病，或病程20年，或者合并單純性視網(wǎng)膜病。F級：糖尿病腎病R級：有增生性視網(wǎng)膜病變。H級：糖尿病性心臟病。 妊娠期糖尿病分期 臨床表現(xiàn)A1級：空腹血糖（FBG）5.8mmol/L,經(jīng)飲食控制，餐后2小時(shí)血糖。A1級GDM母兒合并癥較少，產(chǎn)后糖代謝異常多能恢復(fù)正常。A2級：經(jīng)飲食控制，F(xiàn)BG，餐后2小時(shí)血糖，妊娠期需加用胰島素控制血糖。 妊娠期糖尿病分級 臨床表現(xiàn) 妊娠早期可出現(xiàn)陰道流血及腹痛等流產(chǎn)表現(xiàn)。孕中晚期可發(fā)現(xiàn)胎兒生長受限。發(fā)生妊娠高血壓疾病者則可出現(xiàn)高血壓、水腫及蛋白尿等。合并羊水過多者易發(fā)胎膜早破及早產(chǎn)。分娩期可發(fā)生產(chǎn)程異常，出現(xiàn)胎兒性難產(chǎn)、宮縮乏力及產(chǎn)后出血等

16、。產(chǎn)科情況 臨床表現(xiàn)級 一般體力活動(dòng)不受限制（無癥狀）。級 一般體力活動(dòng)稍受限制，休息時(shí)無癥狀。級 一般體力活動(dòng)顯著受限，休息后無不適；或過去有心力衰竭史者。級 不能進(jìn)行任何活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。心臟代償功能分級 臨床表現(xiàn)一、疾病概述 發(fā)病情況相互影響臨床表現(xiàn)處理原則妊娠前妊娠期分娩期 產(chǎn)褥期妊娠前治療原則 不宜妊娠者，應(yīng)嚴(yán)格避孕，避孕失敗應(yīng)盡早 終止妊娠。妊娠前治療原則 不宜妊娠者一旦受孕，則應(yīng)盡早終止妊娠。若妊娠到中期再行引產(chǎn)術(shù)，其危險(xiǎn)性不亞于繼續(xù)妊娠。妊娠期治療原則加強(qiáng)孕期保健，發(fā)現(xiàn)異常均應(yīng)及時(shí)住院治療 積極控制血糖在接近正常范圍內(nèi)，防止并發(fā)癥的發(fā)生分娩期治療原則

17、 提前選擇 適宜 的分娩時(shí)間和分娩方式 分娩時(shí)間 原則上在控制血糖，確保母兒安全的前提下，盡量延長孕周以接近預(yù)產(chǎn)期。分娩期治療原則 提前選擇 適宜 的分娩時(shí)間和分娩方式 分娩方式 胎兒發(fā)育正常，宮頸條件較好者，適宜陰道分娩。妊娠合并糖尿病伴胎位異常、巨大兒或因病情嚴(yán)重需終止妊娠時(shí)，臨床上多選擇剖宮產(chǎn)。期。產(chǎn)褥期治療原則及時(shí)調(diào)整降糖藥物劑量嚴(yán)密觀察 預(yù)防控制感染 二、護(hù)理程序評估診斷目標(biāo)措施評價(jià)（一）護(hù)理評估健康史身心狀況輔助檢查孕婦妊娠、分娩或產(chǎn)褥期情況糖尿病病史及診治情況家族史（一）護(hù)理評估健康史身心狀況輔助檢查癥狀 體征心理社會狀況 癥狀與體征與糖尿病相關(guān)的癥狀與體征產(chǎn)科情況 身心狀況心理

18、社會狀況 糖尿病病情復(fù)雜，母嬰并發(fā)癥多，評估時(shí)應(yīng)注意孕產(chǎn)婦及家人對疾病的認(rèn)知情況，了解有無焦慮、恐懼心理。發(fā)生不良妊娠及分娩結(jié)局時(shí)，應(yīng)及時(shí)評估孕產(chǎn)婦及家屬反應(yīng)。 身心狀況（一）護(hù)理評估健康史身心狀況輔助檢查血糖測定糖篩查試驗(yàn)葡萄糖耐量試驗(yàn)糖化血紅蛋白檢查（二）護(hù)理診斷有感染的危險(xiǎn) 與孕婦對感染的抵抗力下降有關(guān) 焦慮 與擔(dān)心自己身體狀況和胎兒預(yù)后有關(guān) 知識缺乏：缺乏飲食控制及胰島素使用的相關(guān)知識 有胎兒受傷危險(xiǎn) 與巨大兒、畸形兒、早產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)等有關(guān) 潛在并發(fā)癥：低血糖和產(chǎn)后出血 1孕產(chǎn)婦不發(fā)生感染。2孕產(chǎn)婦自訴焦慮程度減輕。3孕產(chǎn)婦自覺遵守飲食計(jì)劃，血糖控制好。4孕產(chǎn)婦及圍生兒安全。孕產(chǎn)婦能陳述相關(guān)知識。5產(chǎn)婦不發(fā)生低血糖和產(chǎn)后出血。（三）護(hù)理目標(biāo)（四）護(hù)理措施妊娠期分娩期 產(chǎn)后監(jiān)測和護(hù)理新生兒的護(hù)理心理護(hù)理加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)孕早期每周行產(chǎn)前檢查一次至第10周。孕中期毎2周一次。孕32周后每周1次（四）護(hù)理措施妊娠期分娩期 產(chǎn)后監(jiān)測和護(hù)理新生兒的護(hù)理心理護(hù)理孕期監(jiān)護(hù)內(nèi)容血糖及尿糖檢查飲食控制適度運(yùn)動(dòng)合理用藥胎兒監(jiān)測（四）護(hù)理措施妊娠期分娩期 產(chǎn)后監(jiān)測和護(hù)理新生兒的護(hù)理心理護(hù)理加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)護(hù)監(jiān)測血糖，及時(shí)調(diào)整用藥提前終止妊娠者給，促進(jìn)胎兒肺成熟（四）護(hù)理措施妊娠期分娩期 產(chǎn)后監(jiān)測和護(hù)理新生兒的護(hù)理心理護(hù)理加強(qiáng)觀察防止產(chǎn)后出血及感染監(jiān)測血糖，及時(shí)調(diào)整用藥推遲拆線時(shí)間（四