老年病人手術(shù)的麻(精)課件

1、老年病人手術(shù)的麻醉安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院麻醉王社軍第1頁(yè)，共42頁(yè)。前言人的壽命基因是120歲.據(jù)2000年第五次人口普查.我國(guó)65歲的人口8811萬(wàn)人，占人6.96%.美國(guó)65歲，占人口17.5%；日本65歲，占人口23.2%；廣州65歲，占人口總數(shù)的12.8%。我院60歲以上手術(shù)病人能占近30%。如何降低老年病人手術(shù)麻醉并發(fā)癥和死亡率.是對(duì)我們圍手術(shù)期管理工作中的一大挑戰(zhàn)，麻醉工作是其中一個(gè)重要的環(huán)節(jié)。第2頁(yè)，共42頁(yè)。WHO的劃分年齡界限標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定 49-59歲為中年。60-74歲的為較老年。75-89歲為老年。90歲以上為長(zhǎng)壽老年。目前大多數(shù)國(guó)家以65歲為老年人的年齡界限從麻醉角度看，對(duì)老年病人

2、評(píng)估時(shí)，除參照實(shí)際年齡外，更重要的是根據(jù)病史，體格檢查評(píng)估機(jī)體各器官的代償功能如何?！吧砟挲g”較之“實(shí)際年齡”更為重要。第3頁(yè)，共42頁(yè)。1.老年生理及病理特點(diǎn)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)肝、腎動(dòng)能內(nèi)分泌系統(tǒng)老年人身體組成成分的改變基礎(chǔ)代謝率和體溫調(diào)節(jié) 第4頁(yè)，共42頁(yè)。心血管系統(tǒng) 心輸出量減少：靜脈誘導(dǎo)時(shí)藥物的起效時(shí)間變慢全身動(dòng)脈硬化：外周血管阻力增加，約70%的老年人患有不同程度的冠心病。心臟代償功能差：應(yīng)激反應(yīng)時(shí)年輕人左室射血分?jǐn)?shù)可增加10%-25%，老年人則難以增加。心率順應(yīng)性降低，難以耐受過(guò)量的容量的負(fù)荷。血液成分的改變：纖維蛋白，纖維蛋白原的含量增加，高脂血癥，凝血因子增加，血液

3、抗凝能力減弱，血液粘滯性增加，呈高凝狀態(tài)。圍手術(shù)期發(fā)生腦血管意外的可能性增加 。第5頁(yè)，共42頁(yè)。牡丹花 心臟一定要細(xì)心呵護(hù) ，不澇不旱。監(jiān)測(cè)尿量、中心靜脈壓。第6頁(yè)，共42頁(yè)。呼吸系統(tǒng)： 通氣功能下降：肺容量減少，胸肺順應(yīng)性降低，肺活量減少，咳嗽無(wú)力，排痰困難。氣體交換系數(shù)：交換面積均減少。動(dòng)脈氧分壓隨年齡增長(zhǎng)而降低。 老年人動(dòng)脈氧分壓公式=102-年齡0.33咽喉及氣道反射功能減弱，易發(fā)生反流與誤吸。殘氣量增加，圍手術(shù)期易發(fā)生低氧血癥。通氣功能儲(chǔ)備功能下降，加上疼痛，麻醉或肌松藥殘余作用；或因發(fā)熱，寒戰(zhàn)等增加通氣需要量，可能誘發(fā)呼吸功能不全。第7頁(yè)，共42頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng) 交感神經(jīng)功能減弱，體

4、位改變時(shí)血流動(dòng)力的調(diào)節(jié)能力差，易發(fā)生低血壓。自主神經(jīng)的興奮性下降，保護(hù)性喉反射明顯遲鈍。對(duì)手術(shù)和麻醉應(yīng)激反應(yīng)能力下降，對(duì)麻醉藥的敏感性升高。第8頁(yè)，共42頁(yè)。肝、腎動(dòng)能 肝臟合成白蛋白能力降低，膽堿酯酶活性降低，肝血流量減少，經(jīng)肝臟代謝的藥物藥效增強(qiáng)或作用時(shí)間延長(zhǎng)。腎臟維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡的能力差，易發(fā)生高鉀血癥或水中毒。經(jīng)腎臟排泄的藥物消除減慢，作用時(shí)間延長(zhǎng)腎臟動(dòng)脈硬化、血流量減少，對(duì)容量不足和失血極為敏感而耐受差，易發(fā)生腎衰。保持50-100ml/h，或2ml/kg/h的尿量。第9頁(yè)，共42頁(yè)。內(nèi)分泌系統(tǒng) 對(duì)糖的耐量降低，易并存糖尿病。腎素濃度或活性降低30%-50%。醛固酮濃度降低，

5、易發(fā)生高鉀低鈉，靜脈補(bǔ)鉀時(shí)必須高度警惕，對(duì)低鈉癥的反應(yīng)遲鈍。甲狀腺功能減退發(fā)生率較多。甲狀旁腺素升高20%-40%，而降鈣素則降低，骨質(zhì)疏松發(fā)生率多。腎上腺皮質(zhì)功能低下，機(jī)體免疫和應(yīng)激能力減弱，易發(fā)生低血壓，心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)無(wú)力 第10頁(yè)，共42頁(yè)。老年人身體組成成分的改變 骨骼肌萎縮，脂肪所占比例增加，脂溶性藥物的分布容積增大。體內(nèi)總水量減少，60歲以上男性體液僅占體重的52%，女性僅占42%。骨質(zhì)增生、韌帶鈣化、脊柱畸形，關(guān)節(jié)僵直攣縮，椎管狹窄。椎管內(nèi)麻醉困難。牙齒松動(dòng)，脫落，口腔中失去支架，全麻誘導(dǎo)時(shí)面罩不易扣緊且易發(fā)生反流和誤吸。第11頁(yè)，共42頁(yè)。老年人身體組成成分的改變常合并椎基底動(dòng)

6、脈供血不足，氣管插管時(shí)頭勿過(guò)分后仰。避免壓迫頸動(dòng)脈，防止斑塊脫落。氣管后壁變薄，氣管插管時(shí)易造成損傷。軟組織萎縮，關(guān)節(jié)僵直，術(shù)中應(yīng)妥善墊好體位，如不當(dāng)容易壓迫神經(jīng)造成術(shù)后神經(jīng)麻醉。老年人皮膚對(duì)膠布，電極片較敏感。第12頁(yè)，共42頁(yè)?；A(chǔ)代謝率和體溫調(diào)節(jié) 基礎(chǔ)代謝率低，體溫調(diào)節(jié)能力差。手術(shù)麻醉期間，肌肉松弛產(chǎn)熱減少體腔暴露散熱增加。注意保溫，適當(dāng)提高室溫。輸血、輸液、沖洗液加熱。對(duì)胸腹部大手術(shù)應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫第13頁(yè)，共42頁(yè)。老年人的藥理特點(diǎn) 脂溶性藥物分布容積增大，藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)。血漿蛋白降低，藥物與血漿蛋白結(jié)合減少，游離型藥物濃度增加。肝臟的酶水平降低，肝血流量減少，藥物代謝慢。腎臟的排泄功能

7、減退，藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)。一般而言，對(duì)興奮性藥物的反應(yīng)較差，而對(duì)抑制性藥物相對(duì)敏感。第14頁(yè)，共42頁(yè)。老年人的藥理特點(diǎn)老年人的身體情況差異很大，其藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)方面有很大差異。需特別注意每一位患者對(duì)麻醉劑的反應(yīng)都不同。其答案和每一個(gè)人的基因結(jié)構(gòu)一樣復(fù)雜。術(shù)中監(jiān)測(cè)非常重要，間接指標(biāo)：血壓、脈搏 直接指標(biāo): BIS等。第15頁(yè)，共42頁(yè)。2.老年病人的麻醉要點(diǎn)麻醉處理原則。麻醉前準(zhǔn)備及評(píng)估麻醉前用藥。麻醉方法的選擇。麻醉與術(shù)中管理。第16頁(yè)，共42頁(yè)。麻醉處理原則 做好術(shù)前評(píng)估，評(píng)估重要臟器的功能狀態(tài)做好術(shù)前準(zhǔn)備，改善疾病造成的生理改變。在保證病人安全和滿足手術(shù)需要的基礎(chǔ)上，選擇對(duì)生理功能擾亂最小

8、的麻醉方法。選擇對(duì)呼吸循環(huán)影響小的麻醉藥物。誘導(dǎo)期維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免缺氧。維持期維持呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定。蘇醒期防止呼吸功能恢復(fù)不全引起一系列并發(fā)癥。第17頁(yè)，共42頁(yè)。麻醉前準(zhǔn)備及評(píng)估 老年人麻醉手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素老年人麻醉前病情評(píng)估和準(zhǔn)備 第18頁(yè)，共42頁(yè)。老年人麻醉手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素 老年人風(fēng)險(xiǎn)增大的原因，主要在于年齡相關(guān)性疾病，其次才是增齡引起的功能減退.圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)大的疾?。盒慕g痛、心肌梗塞、心力衰竭、嚴(yán)重的心律失常、肥胖、腎功能不全、糖尿病和癡呆等。并存疾病越嚴(yán)重，數(shù)目越多，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)期越大。在Stephen的報(bào)道中，總病死率5.8% , 死亡者中85%有三種以上的并存疾病。 顱內(nèi)，

9、胸內(nèi)，上腹部手術(shù)比四肢，體表手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。急癥手術(shù)比擇手術(shù)期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。第19頁(yè)，共42頁(yè)。老年人麻醉前病情評(píng)估和準(zhǔn)備麻醉前病情評(píng)估的目的，全面了解病人的身體情況。包括將行手術(shù)治療的疾病和其他并存疾病。各系統(tǒng)的功能狀態(tài)，精神狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。目前應(yīng)用或還在起作用的藥物等對(duì)圍手術(shù)期可能產(chǎn)生的影響。充分治療并存疾病，改善各系統(tǒng)功能，使病人的身體狀況能在預(yù)定麻醉和手術(shù)時(shí)到能達(dá)到的最佳水平。減少麻醉和手術(shù)的并發(fā)癥，縮小風(fēng)險(xiǎn)，提高成功率和安全性。第20頁(yè)，共42頁(yè)。心血管系統(tǒng)的評(píng)估和準(zhǔn)備 充血性心力衰竭失代償，嚴(yán)重心律失常，嚴(yán)重瓣膜疾病，除非是對(duì)生命構(gòu)成威脅的急癥手術(shù)，通常應(yīng)取消或延期手術(shù)。冠心病，麻醉前用

10、藥應(yīng)消除疼痛和焦慮，必要時(shí)給予吸氧，硝酸甘油含化。降壓藥，抗心律失常藥和抗心絞痛藥均不宜突然停止。高血壓病人，必要時(shí)行24小時(shí)監(jiān)測(cè)，確保圍手術(shù)期血壓平穩(wěn)。術(shù)前心率低于60次/分，了解竇房結(jié)功能，對(duì)心律失常的病人應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。要警惕頻發(fā)室性期前收縮，多源性室性期前收縮及伴有血流動(dòng)力學(xué)明顯影響的其他心律失常。第21頁(yè)，共42頁(yè)。呼吸系統(tǒng)的評(píng)估準(zhǔn)備 查找危險(xiǎn)因素，如吸煙，肥胖，原有呼吸疾病等，常規(guī)進(jìn)行胸片X照射。有下列情況者宜行肺功能和動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定：大量吸煙咳嗽或呼吸困難70歲以上有肺部疾病肥胖胸或腹腔手術(shù)嚴(yán)重神經(jīng)肌肉或胸壁疾病。麻醉前準(zhǔn)備的目的在于改善呼吸功能，提高心肺代償功能，增加病人對(duì)

11、手術(shù)和麻醉的耐受。重點(diǎn)是控制呼吸道感染，戒煙和減少呼吸道分泌物，并進(jìn)行適當(dāng)呼吸鍛煉。第22頁(yè)，共42頁(yè)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估和準(zhǔn)備 常伴有不同程度的腦血管疾病。要對(duì)肌力，語(yǔ)言能力、意識(shí)狀態(tài)等進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)做頭顱CT。患有高血壓、糖尿病或頸椎病病人，麻醉期間宜盡力使血壓維持在平時(shí)的水平，力求減少波動(dòng)。對(duì)認(rèn)知能力，心理學(xué)評(píng)估要關(guān)注。第23頁(yè)，共42頁(yè)。全身的其他情況評(píng)估和準(zhǔn)備 注意病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。貧血者應(yīng)予輸血，使血紅蛋白達(dá)到100克/L以上；血漿蛋白低者補(bǔ)給血漿或蛋白。老年人常因進(jìn)食不足易致脫水和電解質(zhì)紊亂，應(yīng)根據(jù)脫水程度補(bǔ)充。低鉀在臨床上經(jīng)常遇到，應(yīng)特別注意并予糾正。 第24頁(yè)，共42頁(yè)。麻醉

12、前用藥 麻醉前用藥避免使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)靜催眠藥的劑量應(yīng)減少。情況差或有其他疑慮者也可免用，進(jìn)手術(shù)室后酌情使用。麻醉前使用阿托品、東莨菪堿類藥物，易產(chǎn)生口干等不適，采取部分麻醉而保持清醒的病人，可以省卻，必要時(shí)在麻醉過(guò)程中靜脈給藥。伴心動(dòng)過(guò)緩的老年病人，全身麻醉前給予阿托品。東莨菪堿的中樞作用強(qiáng)于阿托品，易引起譫妄，宜慎用。第25頁(yè)，共42頁(yè)。麻醉方法的選擇 麻醉選擇決定于病人情況、手術(shù)方式，麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)。既要考慮麻醉方案盡量簡(jiǎn)單以減輕麻醉本身對(duì)病的侵襲，更要考慮麻醉方案能否有效地抑制手術(shù)中強(qiáng)烈刺激引起的過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)。鎮(zhèn)痛不全及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)過(guò)劇常給老年病人帶來(lái)意外。臨床上可以有“小”

13、手術(shù)，卻不應(yīng)有“小”麻醉。局麻拔牙術(shù)對(duì)并存冠心病者可因鎮(zhèn)痛不全或神經(jīng)反射導(dǎo)致心肌梗塞。關(guān)鍵是要鎮(zhèn)痛完善，安全第一。第26頁(yè)，共42頁(yè)。麻醉與術(shù)中管理 麻醉誘導(dǎo)術(shù)中維持期與管理要點(diǎn)通氣量的管理 第27頁(yè)，共42頁(yè)。麻醉誘導(dǎo) 力求循環(huán)平穩(wěn)，但難于做到 !誘導(dǎo)期低血壓最易發(fā)生。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn): 9%病人麻醉誘導(dǎo)后 0-10分鐘內(nèi)發(fā)生低血壓, ( MAP 降低40%, MAP 30% ，HB 100 g/L，否則輸血。（8）維持尿量，酸堿電解質(zhì)正常。 （9）體液容量調(diào)控 : 老年人多有低蛋白。 水、 鈉代謝能力低，易發(fā)生水儲(chǔ)留及液體轉(zhuǎn)移。急性左心衰、 肺水腫、肺部感染、 傷口愈合延遲、 腦水腫，及精神并

14、發(fā)癥?？傊豢奢斠哼^(guò)多。第31頁(yè)，共42頁(yè)。通氣量的管理有研究顯示: 機(jī)械通氣過(guò)大氣道的內(nèi)壓壇高機(jī)械性肺損傷導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放（包括: 細(xì)胞因子， 白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞聚集） 導(dǎo)致肺損傷。單肺通氣時(shí) Vt 不能過(guò)高 (5-6ml/kg)，雙肺通氣 8ml/kg為佳。 (Schilling T,et al; Anesth Analg, 2005;101:957-65加強(qiáng)血?dú)獗O(jiān)測(cè)，調(diào)整呼吸頻率，保證有效通氣。第32頁(yè)，共42頁(yè)。術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥術(shù)后呼吸糸統(tǒng)并發(fā)癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛 第33頁(yè)，共42頁(yè)。循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 常見(jiàn)的有急性冠脈綜合癥、心肌梗塞嚴(yán)重心律失常、心力衰竭。是病人致死的原因。

15、有報(bào)道：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)病死率是麻醉中的2倍，術(shù)后27天內(nèi)病死率是麻醉中的11倍。 第34頁(yè)，共42頁(yè)。術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 美國(guó)1995年有研究調(diào)查顯示， 84000 例非心臟手術(shù)， 17% 術(shù)后發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，肺炎占3.6%， 呼衰3.2%另一項(xiàng)調(diào)查288例老年普外術(shù)后175 例發(fā)生肺不張。原因: 老人呼吸力學(xué)改變，疼痛， 麻醉藥殘留， 肌松藥殘留， 肺不張，體液轉(zhuǎn)移至間質(zhì)。第35頁(yè)，共42頁(yè)。中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腦血管意外 : 腦出血， 腦梗塞。 與高血壓血液高凝有關(guān)。術(shù)后一過(guò)性反射亢進(jìn)，興奮和譫妄等神經(jīng)功能異常的發(fā)生率約為2.5%，是年輕人的2倍。 術(shù)后譫妄是一組急性功能性腦綜合癥馬長(zhǎng)松等報(bào)

16、道，老年人術(shù)后譫妄發(fā)生率16.3，死亡人數(shù)占發(fā)病人數(shù)的4.0，國(guó)外報(bào)道在ICU有多達(dá)80的患者發(fā)現(xiàn)譫妄癥狀。第36頁(yè)，共42頁(yè)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）：近年來(lái)越來(lái)越來(lái)受到人們的重視。多見(jiàn)于65歲以上老年人，癥狀包括認(rèn)知功能障礙；意識(shí)水平波動(dòng)；精神活動(dòng)改變和睡眠覺(jué)醒的打斷具體表現(xiàn)為：記憶受損；注意力難以集中，易走神；行為性格改變，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、甚至人物的辨別力下降，白天嗜睡，晚上興奮。知覺(jué)障礙表現(xiàn)為視物顯大癥，視物顯小癥，視物變形癥；各種形式的錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)。機(jī)理不明，無(wú)有效治療方法。大多數(shù)研究認(rèn)為POCD是一過(guò)性的神經(jīng)功能障礙，可自行恢復(fù)，但也有持續(xù)幾天、幾周、幾年甚至終生。第37頁(yè)，共42頁(yè)。疼痛 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為老年人反應(yīng)能力差、痛覺(jué)不敏感，且全身狀況差，不宜給予鎮(zhèn)痛治療。實(shí)際上老年人術(shù)后疼痛，過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)，可能導(dǎo)致重要臟器的功能損害，輕者影響術(shù)后恢復(fù)，重者可危及生