腦梗死教學(xué)查房課件

1、腦梗死教學(xué)查房第1頁，共43頁。本次教學(xué)查房的目的1、掌握腦梗死的概念、臨床表現(xiàn)、診斷及 鑒別診斷、基本治療。2、示范神經(jīng)系統(tǒng)查體（重點(diǎn)是面癱、肌力、 肌張力和病理反射）。3、了解腦梗死的預(yù)防。第2頁，共43頁。住院醫(yī)師匯報(bào)病歷第3頁，共43頁。上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充第4頁，共43頁。示范查體第5頁，共43頁。 腦梗死 腦梗死(cerebral infarction)又稱缺血性卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。第6頁，共43頁。本病例臨床特點(diǎn)：1、患者年齡、性別2、生活習(xí)慣3、既往病史4、家族史5、臨床表現(xiàn)：第7頁，共43頁。問題

2、：本病人有哪些易患腦梗死的危險(xiǎn)因素？第8頁，共43頁。輔助檢查：1、頭顱CT2、TCD檢查3、頸動(dòng)脈超聲4、生化檢查5、頭顱MRI6、血管造影第9頁，共43頁。腦梗死頭顱CT表現(xiàn)：第10頁，共43頁。腦梗死MRI表現(xiàn)：第11頁，共43頁。問題：1、頭顱CT和MRI的顯影時(shí)間？2、如果頭顱CT是正常的，是否病人就沒有腦梗死？第12頁，共43頁。討論1、腦梗死的病因2、臨床表現(xiàn):3、診斷依據(jù)4、鑒別診斷5、治療6、腦梗死的預(yù)防第13頁，共43頁。1、腦梗死的病因常見病因：動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、高血脂其它病因：腦動(dòng)脈炎、血液系統(tǒng)疾病、高同型半胱氨酸血癥、腦淀粉樣血管病、Moyamoya病第1

3、4頁，共43頁。2、臨床表現(xiàn): 眩暈伴嘔吐、言語不清、肢體無力、頭痛、昏迷等頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）：頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成：對(duì)側(cè)偏癱、面舌癱、偏身感覺障礙、雙眼對(duì)側(cè)同向性偏盲、優(yōu)勢半球受累有失語，可有一過性單眼盲。第15頁，共43頁。大腦中動(dòng)脈血栓形成：皮層支：可有中樞性偏癱、偏身感覺障礙，以頭面部和上肢為重，向?qū)?cè)凝視麻痹；中央支（深穿支）：對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙。主干閉塞：則同時(shí)有中央支、皮層支閉塞表現(xiàn)，且可因廣泛腦水腫常有昏迷，嚴(yán)重顱內(nèi)高壓可致腦疝而死亡。第16頁，共43頁。大腦前動(dòng)脈血栓形成：近端閉塞：臨床表現(xiàn)不完全或無癥狀。遠(yuǎn)端閉塞：對(duì)側(cè)偏癱和片深感覺障礙，下肢重于上肢，因旁中央小葉受損可

4、有二便失禁。雙側(cè)大腦前動(dòng)脈由一條主干發(fā)出可引起雙側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面梗死，有精神癥狀、雙下肢癱，尿失禁，搶握等原始反射。第17頁，共43頁。椎基底動(dòng)脈（后循環(huán)）：眩暈、惡心、嘔吐、眼震、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、顱神經(jīng)麻痹、偏癱、偏身感覺障礙等?；讋?dòng)脈主干閉塞：除上述表現(xiàn)外嚴(yán)重者可迅速出現(xiàn)昏迷、面部與四肢癱、去腦強(qiáng)直、瞳孔縮小甚至呼吸循環(huán)衰竭而死亡。第18頁，共43頁。腦部血循環(huán)示意圖第19頁，共43頁。腦部血循環(huán)示意圖第20頁，共43頁。問題：肌力檢查如何分級(jí)（重點(diǎn)）？本病人的肌力是幾級(jí)？本病人的面癱屬中樞性面癱還是周圍性面癱 （重點(diǎn)） ？第21頁，共43頁。中樞性面癱與周圍性面癱鑒別要點(diǎn)

5、臨床特點(diǎn) 中樞性面癱周圍性面癱發(fā)病部位核上（伴肢體變化）核下額紋 存在，雙側(cè)對(duì)稱病變側(cè)變淺或消失閉眼正常閉合病變側(cè)眼瞼不能閉合全身癥狀 常伴有舌肌癱瘓和肢體癱瘓多數(shù)僅局部病變第22頁，共43頁。診斷依據(jù)：1、患者病史（既往病史、家族史、發(fā)病經(jīng)過等）；2、查體見局灶性神經(jīng)功能缺損；3、輔助檢查頭顱CT、頭顱MRI等第23頁，共43頁。鑒別診斷：1、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞；2、硬膜下血腫3、顱內(nèi)占位性病變第24頁，共43頁。 腦梗死與腦出血的鑒別 腦梗死 腦出血發(fā)病年齡多60歲以上多60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中多活動(dòng)中起病速度10余小時(shí)或12天達(dá)高峰數(shù)十分鐘或數(shù)小時(shí)癥狀達(dá)高峰高血壓史多無

6、多有全腦癥狀輕或無有頭痛、嘔吐、嗜睡、哈欠等顱高壓癥狀意識(shí)障礙較輕或無較重神經(jīng)體征多為非均等性癱多為均等性偏癱CT表現(xiàn)低密度病灶高密度病灶腦脊液無色透明血性（洗肉水樣）第25頁，共43頁。治療：一、一般治療二、特異性治療 （一）改善腦循環(huán) 1、溶栓治療 2、抗血小板治療 3、降纖治療 4、抗凝治療 5、擴(kuò)容治療第26頁，共43頁。治療：（二） 神經(jīng)保護(hù) 1、依達(dá)拉奉 2、鎂劑 3、胞二磷膽堿 4、腦活素 第27頁，共43頁。治療：（三） 其他療法 1、尤瑞克林 2、丁苯酞 3、高壓氧 （四）中醫(yī)中藥治療 （五）康復(fù)治療 第28頁，共43頁。一般治療生命體征監(jiān)護(hù)吸氧心臟病變處理體溫控制調(diào)控血壓控

7、制血糖營養(yǎng)支持并發(fā)癥的處理第29頁，共43頁。問題腦梗死急性期血壓什么時(shí)候開始控制（重點(diǎn)）？準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180mmHg、舒張壓100mmHg血壓持續(xù)升高，收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)140/90mmHg，無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療。第30頁，共43頁。問題腦梗死的常見并發(fā)癥有哪些？腦水腫與顱內(nèi)壓增高梗死后出血（出血轉(zhuǎn)化）癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞第

8、31頁，共43頁。抗血小板治療：抗血小板聚集藥物能阻止血小板活化、粘附、聚集、防止血栓形成。 阿司匹林在神經(jīng)科的應(yīng)用氯吡格雷在神經(jīng)科的應(yīng)用 第32頁，共43頁。神經(jīng)保護(hù)及其他治療：依達(dá)拉奉、尤瑞克林、丁苯酞；中醫(yī)中藥治療：中藥活血化瘀；針灸康復(fù)治療：生命體征平穩(wěn)的前提下宜盡早進(jìn)行，有助于神經(jīng)功能恢復(fù)，降低致殘率。第33頁，共43頁。溶栓治療（重點(diǎn)） ：溶栓治療可使閉塞的血管再通，恢復(fù)梗死區(qū)的血液供應(yīng)，防止缺血腦組織發(fā)生不可逆損傷。影響溶栓治療的關(guān)鍵是時(shí)間問題！第34頁，共43頁。溶栓治療的適應(yīng)癥1、年齡1880歲2、發(fā)病4.5-6小時(shí)以內(nèi)3、腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較嚴(yán)重4、腦

9、CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。5、患者或家屬簽署知情同意書。第35頁，共43頁。溶栓禁忌癥1、既往有顱內(nèi)出血，近3月有頭顱外傷史；近3周有胃腸 或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)有過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。2、近3月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙梗死未遺留神經(jīng)功能體征者除外。3、嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。4、體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。第36頁，共43頁。5、已服抗凝藥，且INR1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。6、血小板計(jì)數(shù)100 x109/L，血糖180mmHg，或舒張壓100mmHg8、妊娠9、不合作溶栓禁忌癥原則：太輕或者太重的不溶栓第37頁，共43頁。溶栓藥物發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)可應(yīng)用rt-PA發(fā)病6小時(shí)內(nèi)應(yīng)用尿激酶第38頁，共43頁。缺血半暗帶第39頁，共43頁。腦血管病重在預(yù)防腦血管病的一級(jí)預(yù)防 高血壓、糖尿病、房顫、血脂異常、無癥狀頸動(dòng)脈狹窄、吸煙、飲酒、缺乏運(yùn)動(dòng)、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥、睡眠呼吸紊亂、肥胖、代謝綜合征、絕經(jīng)后激素治療等腦血管病的二級(jí)預(yù)防第40頁，共43頁?？偨Y(jié)第41頁，共43頁。思考題如果你看到一位病人，表現(xiàn)為口角歪斜，一側(cè)肢