血液回收的臨床應(yīng)用進(jìn)展課件

1、血液回收的臨床應(yīng)用進(jìn)展第1頁，共69頁。概念 術(shù)中紅細(xì)胞回收：是指在患者手術(shù)過程中將術(shù)前已出血液或 / 和手術(shù)野出血經(jīng)抗凝回收，過濾、離心、清洗處理后再回輸給患者本人的一種輸血方法。Saved red cell is a lucky cell!第2頁，共69頁。離心杯式原理第3頁，共69頁。自體血回收的優(yōu)勢(shì)社會(huì)效益 搶救大失血成功率升高 自體血回收 10例全部成功 輸異體血 3例成功 3例失敗 58歲二次換瓣 心功能級(jí) 腎功能輕度障礙 出血10000ml28歲產(chǎn)科女患 手術(shù)小 ASA 級(jí) 經(jīng)濟(jì)效益 200ml1500RBM第4頁，共69頁。異體輸血給人體造成的嚴(yán)重危害1、輸血反應(yīng)：（1）免疫抑

2、制作用：抵抗力 感染率 癌瘤復(fù)發(fā)率 生存率（2）發(fā)熱反應(yīng)：高燒、寒顫、頭痛、嘔吐（3）過敏反應(yīng)：蕁麻疹、支管痙攣、休克、死亡（4）溶血反應(yīng)：Hb尿、黃疸、貧血、腎衰、DIC第5頁，共69頁。異體輸血給人體造成的重要危害（5）微聚物肺栓塞和ARDS：ARDS死亡率50%。（6）紫癜和出血：免疫性血小板減少性紫癜； 出血（庫(kù)血缺凝血因子）。（7）移植物宿主?。℅VHD）死亡率高，約 0.1%發(fā)生率。第6頁，共69頁。異體輸血傳染疾?。?）病毒性經(jīng)血傳染疾病 A.肝炎病毒 F.人類細(xì)小病毒 B.巨細(xì)胞病毒 G.雅克氏病毒 C.EB病毒 H.單純瘡疹病毒 D.麻疹病毒 I. Sarns（冠狀病毒） E

3、.成人T細(xì)胞白血病病毒F.艾滋病毒第7頁，共69頁。異體輸血傳染疾?。?）非病毒性經(jīng)血傳染疾病 A.梅毒 F.絲蟲病 B.瘧疾 G.巴貝蟲病 C.斑疹傷寒 H.錐蟲病 D.沙門氏菌 I.麻風(fēng) E.布魯氏菌 J.瘋牛病第8頁，共69頁。輸血后肝炎（2000年以前）國(guó)外輸血后肝炎發(fā)生率：427.9。1995年美國(guó)輸血感染丙肝17萬人。我國(guó)輸血后肝炎發(fā)生率：1020，個(gè)別地區(qū)6070。北大醫(yī)院（9091年）心外手術(shù)輸血后：抗-HCV陽性率76。阜外醫(yī)院手術(shù)輸血引起肝炎2030（90年代）。第9頁，共69頁。輸血與婚姻 Transfusion is like marriage, it should n

4、ot be entered upon lightly, unadvisedly and wantonly, or it more often than is absolutely necessary. -Dr. Beal 第10頁，共69頁。控制異體輸血 Minimize Allogeneic Transfusion第11頁，共69頁。術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選自體血避免血源傳播性疾病避免輸血的免疫反應(yīng)降低對(duì)庫(kù)血的需要量已備好或及時(shí)回收自體血，有利挽救術(shù)中大出血病人血液質(zhì)量高功能好第12頁，共69頁。一、自體血液回收的主要優(yōu)點(diǎn)1、避免輸血傳染?。ò滩　⒏窝?、瘧疾、梅毒等）。2、避免異體輸血反應(yīng)（免疫反應(yīng)）

5、。3、減少血液浪費(fèi)，緩解血源緊張問題。4、解決特殊血型（RH-）的供血問題。5、解決不接受異體輸血的特殊宗教信仰者供血。第13頁，共69頁。6、對(duì)大出血患者能快速回收，無量的限制。7、使用方便、及時(shí)快捷，有利突發(fā)大出血又未 備血病人的搶救。8、有利于戰(zhàn)傷、地震等突發(fā)事件使用。9、節(jié)省開支，經(jīng)濟(jì)合算。10、回收的自體血優(yōu)于庫(kù)存異體庫(kù)血。第14頁，共69頁。庫(kù)血與自體血的比較庫(kù)血自體血溶血反應(yīng)血小板減少過敏反應(yīng)血型輸錯(cuò)免疫抑制傳播疾?。ǜ窝?、AIDS等）消耗費(fèi)用（人力、物力、財(cái)力）高低血源短缺稀有血型不能解決可解決紅細(xì)胞2,3DPG含量低高第15頁，共69頁。庫(kù)血與自體血的比較庫(kù)血自體血紅細(xì)胞形態(tài)

6、及運(yùn)氧能力異常、差正常、好紅細(xì)胞變形性、聚集性下降、增加正常紅細(xì)胞壽命及活力縮短、差正常、好抗酸緩沖力差好搶救時(shí)間慢快患者醫(yī)療費(fèi)用高低第16頁，共69頁。術(shù)野血回輸?shù)膽?yīng)用范圍1. 創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷出血：如大血管損傷、肝破裂、脾破裂、脊柱外傷、大出血搶救。2. 心臟、大血管外科手術(shù)。3. 骨科：全髖置換，脊柱手術(shù)（脊柱融合術(shù)、畸形校正等）；4. 婦產(chǎn)科異位妊娠破裂大出血等手術(shù)。5. 腹部外科肝脾手術(shù)，門脈高壓分流術(shù)等。6. 神經(jīng)外科手術(shù)：AVM、動(dòng)脈瘤等。7. 其它：器官（心、肝、腎）移植手術(shù)等。第17頁，共69頁。歐洲自體血液回輸每年有300 000例。 - 175 000 骨科手術(shù) (60%)-

7、95 000 心血管手術(shù) (30%)- 30 000 其它 (10%) 歐洲自體血液回輸?shù)?8頁，共69頁。術(shù)野血回輸?shù)慕勺C血液流出血管外超過6小時(shí)。懷疑流出的血被細(xì)菌、或消毒液污染。敗血癥。大量溶血。病人患鐮狀細(xì)胞貧血。懷疑含有癌細(xì)胞（瀕臨生命危急狀態(tài)除外）。第19頁，共69頁。術(shù)中CS的效果可回收手術(shù)野失血量的 50-70%生理鹽水洗滌的壓積紅細(xì)胞（ Hct 40-65% ）洗除了90%以上的血漿成分、血小板、細(xì)胞碎屑、游離Hb和活性物質(zhì)（激活的凝血物質(zhì)、血小板、補(bǔ)體，以及FDPs等）第20頁，共69頁。清 除 率WBC 35.7PLT 90.1K+ 94.7Ca2+ 97.2Prote

8、in 98.1Albumin 97.4IgG 97.5fHb 94.0Heparin 97.2Fibrinogen 93.0DDimers 94.4C3a 95.0IL-6 96.0The International Journal of Artificial Organs 1997; 20(4): 234-239第21頁，共69頁。術(shù)野血回輸?shù)牟襟E抗凝：抗凝劑可選用肝素或ACD保存液。通常在生理鹽水1000ml中加入肝素23萬 IU，神經(jīng)外科術(shù)中加入肝素3.755萬單位?？鼓齽┑稳肓颗c吸入血量之比為1：5，常用的滴速為80100滴/分。在大出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)加快抗凝劑的滴速。如果抗凝不足，回收的

9、血液在貯血罐中凝固，回輸給病人可造成嚴(yán)重后果?？鼓^度沒有太大的問題，因?yàn)榭鼓齽┰谇逑吹倪^程中絕大部分被清除。第22頁，共69頁。術(shù)野血回輸?shù)牟襟E濾過：在貯血器內(nèi)有多層過濾網(wǎng)膜，其網(wǎng)眼直徑20150m。比血細(xì)胞大的雜質(zhì)（血凝塊、組織碎片等）都應(yīng)被濾除。但網(wǎng)眼越小，造價(jià)越高。3040m的血液濾過器較為理想。貯存：貯血罐的容積20004000ml不等。過小可能在出血兇猛時(shí)滿溢而丟失血液。3000ml較為實(shí)用。第23頁，共69頁。術(shù)野血回輸?shù)牟襟E清洗：清洗液的用量因術(shù)野血液的干凈程度、離心杯的大小和特性而異，通常清洗一杯250ml的濃縮血液需要1000ml的生理鹽水或乳酸鈉林格液。若回收血內(nèi)的雜質(zhì)較

10、多，需要用大量液體進(jìn)行徹底清洗時(shí)，可改用手控操作，延長(zhǎng)清洗時(shí)間，增加有害物質(zhì)和游離血紅蛋白的清除率。第24頁，共69頁。為什么要濃縮、清洗術(shù)野回收血？ 細(xì)胞損傷： 細(xì)胞殘骸、溶血、介質(zhì)、 細(xì)胞因子、蛋白酶、K+等 表面和組織激活： 活化的凝血因子 、活化的血小板、 活化的補(bǔ)體因子 纖溶物質(zhì) 纖維蛋白原分解物 抗凝物 液體容量第25頁，共69頁?；厥盏男g(shù)野血的質(zhì)量如果回收的血量足夠，自動(dòng)清洗后的濃縮血液紅細(xì)胞比容可達(dá)到50%以上（5065%）。如果血量不夠，沒有探到血層，手動(dòng)強(qiáng)制清洗后的濃縮血液紅細(xì)胞比容較低。對(duì)血小板的回收率較低，與回收時(shí)負(fù)壓吸引破壞及清洗丟失較多有關(guān)?；厥盏难?xì)胞在顯微鏡下觀

11、察，細(xì)胞形態(tài)正常。90%以上病例白細(xì)胞分類正常，少數(shù)病例淋巴細(xì)胞比率增高。肝素清洗率為972%05%，游離血紅蛋白清洗率為954%05%。第26頁，共69頁。掃描電子顯微鏡所見正常紅細(xì)胞第27頁，共69頁。掃描電子顯微鏡所見細(xì)胞碎片細(xì)胞膜出現(xiàn)皺褶細(xì)胞總數(shù)：49正常紅細(xì)胞：35形態(tài)正常率：71.4%清洗前第28頁，共69頁。掃描電子顯微鏡所見清洗后細(xì)胞總數(shù)：107正常紅細(xì)胞：93形態(tài)正常率：86.9%第29頁，共69頁。掃描電子顯微鏡所見庫(kù)存紅細(xì)胞懸液棘形紅細(xì)胞細(xì)胞碎片細(xì)胞膜出現(xiàn)皺褶第30頁，共69頁。掃描電子顯微鏡所見隨機(jī)選取5個(gè)1000倍視野拍照，統(tǒng)計(jì)紅細(xì)胞形態(tài)：濃縮后紅細(xì)胞形態(tài)正常率分別為

12、66%68%。清洗后紅細(xì)胞形態(tài)正常率分別為84%87%。經(jīng)微聚體濾器過濾后紅細(xì)胞正常率均在80%以上。庫(kù)存兩周的紅細(xì)胞懸液紅細(xì)胞正常率為：64.5% 。第31頁，共69頁。掃描電子顯微鏡所見 回收血紅細(xì)胞形態(tài)改變腫脹棘形 皺褶小泡庫(kù)存兩周的紅細(xì)胞懸液紅細(xì)胞的形態(tài)變化更大第32頁，共69頁。血液回收搶救大出血病人的經(jīng)驗(yàn)1、宗旨：及時(shí)回收失血及時(shí)補(bǔ)充，穩(wěn)定循環(huán)，給外科贏 得搶救時(shí)間。2、當(dāng)出血3000ml以上，外科出血不止，進(jìn)展困難，應(yīng)及 時(shí)全身肝素化?；厥昭?jīng)儲(chǔ)血器過濾后，直接回輸病 人，不必清洗，可保留血漿。3、外科出血未止，不必補(bǔ)充凝血成分。4、外科止血完成后，全程血液回收。正規(guī)清洗，并補(bǔ)充

13、 各種需要的凝血成分。第33頁，共69頁。實(shí)例應(yīng)用出血18500ml 10000ml 經(jīng)過濾后直接回輸 5000ml 只分離不清洗 3500ml 全程處理第34頁，共69頁。心血管外科心臟手術(shù)失血量大：肝素化、創(chuàng)傷面大術(shù)野污染小，且抗凝，很適合術(shù)中血液回收體外循環(huán)導(dǎo)致的機(jī)械損傷：血液與空氣、與合成材料的接觸,可導(dǎo)致溶血、血小板和白細(xì)胞功能喪失、補(bǔ)體激活、凝血功能紊亂以及炎癥反應(yīng)等。殘留機(jī)血可以通過血液回收機(jī)處理后再回輸，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。第35頁，共69頁。婦產(chǎn)科手術(shù)異位妊娠急性大出血的病人尤為適用，但必須沒有做過后穹隆穿刺，6h以內(nèi)的血可以回收。有學(xué)者認(rèn)為陳舊性宮外孕如果在7d之內(nèi)、出血量

14、多時(shí)，也可以回收，只是處理過的濃縮紅細(xì)胞顏色較暗，不像其它清洗過的紅細(xì)胞顏色鮮紅，給病人回輸后未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。但對(duì)其活性及攜氧能力還有待進(jìn)一步研究。異位妊娠的紅細(xì)胞回收率較高，可能與原血直接回收、沖洗液少及紅細(xì)胞破壞少有關(guān)。第36頁，共69頁。婦產(chǎn)科手術(shù)剖腹產(chǎn)手術(shù)中如果出現(xiàn)大出血也可以使用主要爭(zhēng)議是因?yàn)殛幍牢廴竞脱蛩ㄈ驗(yàn)檠蛩泻刑ッ?、胎糞、胎兒細(xì)胞碎片、組織因子，這些物質(zhì)可能引起羊水栓塞，導(dǎo)致DIC，而洗滌紅細(xì)胞中有可能殘留這些物質(zhì)。產(chǎn)科使用CS需慎重如果使用，術(shù)前注意外陰消毒、陰道填塞碘仿紗布，術(shù)中將羊水及胎糞、胎毛等用普通吸引器吸走后再回收失血，并用大量生埋鹽水清洗回收的原血

15、，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。第37頁，共69頁。腹部大手術(shù)中的應(yīng)用主要用于肝、脾及門脈高壓等出血量較大的手術(shù)一般不用于腫瘤患者對(duì)于受到膽汁或胃腸道內(nèi)容物污染的血液，在患者生命體征允許的情況下一般棄去不用但大量出血，異體血源供應(yīng)不及時(shí)，在搶救患者生命的情況下，可以考慮在充分清洗后回輸可使用抗生素以減少術(shù)后感染的發(fā)生。第38頁，共69頁。肝移植除肝癌患者外，均可應(yīng)用CS如病毒性肝炎肝硬化患者第39頁，共69頁。泌尿外科恥骨后前列腺根治術(shù)經(jīng)腹的術(shù)式可以應(yīng)用CS如經(jīng)腹的膀胱手術(shù)經(jīng)尿道手術(shù)，經(jīng)尿道的膀胱手術(shù)不推薦使用CS有增加感染的可能第40頁，共69頁。創(chuàng)傷外科CS適用于創(chuàng)傷性出血，如肝脾破裂，大血管損傷，

16、腹膜后血腫等。創(chuàng)傷性的出血很迅猛，輸入回收的自體血，既贏得搶救時(shí)間，又彌補(bǔ)了血源不足。傷后至自體血回輸時(shí)間原則上以24 h為宜，自體血回輸量在3500 ml以內(nèi)為宜。第41頁，共69頁。創(chuàng)傷外科合并胃腸、輸尿管及膀胱破裂者，肝癌破裂、敗血癥、血液被惡性腫瘤細(xì)胞嚴(yán)重污染者，血液顏色變暗、時(shí)間72 h者均為禁忌。創(chuàng)傷涉及肝膽時(shí)，破裂部位如果在膽管水平以上，可以進(jìn)行血液回收；膽管以下水平的破裂應(yīng)慎用，以防膽管中的厭氧菌造成全身血源性繼發(fā)感染。 第42頁，共69頁。八、腦外科手術(shù)血液回收問題很多腦外科手術(shù)可以用血液回收，腦動(dòng)脈瘤、腦血管瘤、腦外傷等。對(duì)于一些出血多的良性腫瘤：腦膜瘤、脊膜瘤等可以選擇性

17、應(yīng)用。天壇醫(yī)院每年血液回收病例1000例以上。三博醫(yī)院腦外回收病例300例。很多研究證實(shí)，腦外手術(shù)用血液回收是安全的、有益的，不增加術(shù)后血腫發(fā)生和感染情況。第43頁，共69頁。北京天壇醫(yī)院選用血液回收原則1、動(dòng)脈瘤、血網(wǎng)、血管瘤、硬膜內(nèi)外血腫全程可用。2、腦膜瘤、顱咽管瘤、膽脂瘤、垂體瘤（冠切）、 聽神經(jīng)瘤、神經(jīng)鞘瘤等全程可回收。但如在取瘤 期回收，輸用時(shí)加用白細(xì)胞濾器。3、開顱期使用，取瘤期禁用：膠質(zhì)瘤、星形細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤。第44頁，共69頁。九、血液回收在腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用腫瘤病人應(yīng)用血液回收是有爭(zhēng)議的問題，主要是怕腫瘤細(xì)胞進(jìn)入回收血而擴(kuò)散轉(zhuǎn)移。腫瘤專家認(rèn)為：腫瘤種植轉(zhuǎn)移有特殊的條件，

18、有多種酶參與，是一個(gè)復(fù)雜的病生理過程。按回收血轉(zhuǎn)移順序，瘤栓轉(zhuǎn)移多數(shù)在肺內(nèi)，3個(gè)月出現(xiàn)。腫瘤轉(zhuǎn)移關(guān)系重大，需要多中心大樣本，較長(zhǎng)期隨訪才能有結(jié)論。第45頁，共69頁。第46頁，共69頁。北京京精醫(yī)療設(shè)備有限公司3000軍用型第47頁，共69頁。血液回收時(shí)應(yīng)注意的問題如腫瘤組織暴露或發(fā)生破裂時(shí)，應(yīng)立即停止回收。有人采用白細(xì)胞濾器過濾腫瘤細(xì)胞，用于惡性腫瘤病人的血液回收。有人采用放射方法（照射回收血）來殺死腫瘤細(xì)胞。第48頁，共69頁。血液回收時(shí)應(yīng)注意的問題一般來說：腫瘤手術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)在離腫瘤部位盡可能遠(yuǎn)的地方剝離和切斷，是腫瘤手術(shù)的基本原則，許多惡性腫瘤周圍有較多新生血管，手術(shù)時(shí)出血多，術(shù)中沒有腫

19、瘤細(xì)胞污染手術(shù)野，可以回收自體血。如發(fā)生腫瘤細(xì)胞污染血液時(shí)，必須立即中止回收。第49頁，共69頁?；厥昭杏坞x血紅蛋白由于血細(xì)胞暴露在空氣中，負(fù)壓吸引，接觸非血管內(nèi)膜性物質(zhì)，高剪切力，以及生物、化學(xué)等多種因素造成紅細(xì)胞破壞，F(xiàn)Hb增加，Yawn測(cè)得FHb4g/L。骨科手術(shù)破壞較多，大血管手術(shù)血液破壞較少。血液回收機(jī)游離血紅蛋白清除率9098。第50頁，共69頁。典型病例F5患兒，體重18Kg，全身血容量1300ml 術(shù)中回收血6200ml，血液流失回收5遍 搶救成功，3周后痊愈出院胸主動(dòng)脈瘤，術(shù)前配血400 ml（誤診縱膈腫物），術(shù)中出血20000ml，回收18500ml，搶救成功。第51頁，

20、共69頁。典型病例用于稀有血型病人搶救 哈醫(yī)大二院75歲腦膜瘤手術(shù) -血型RH陰性只備400ml血 -術(shù)中大出血回收5000ml保證了手術(shù)成功 廣州第二人民醫(yī)院 腹部刀刺傷，大出血，RH陰性，術(shù)前無備血 術(shù)中及時(shí)回收3000ml，搶救成功第52頁，共69頁。典型病例北京大學(xué)第一醫(yī)院：肝移植病人，術(shù)中血液回收5萬多毫升。血液回收機(jī)連續(xù)處理96罐血，術(shù)后未發(fā)生明顯輸血反應(yīng)。術(shù)后當(dāng)日清醒，拔除氣管、插管，術(shù)后尿色微紅，4小時(shí)后正常。第53頁，共69頁。血液回收的缺點(diǎn)溶血影響RBC回收率凝血障礙稀釋丟失丟失蛋白不可避免血液污染外傷后瀕臨死亡的大出血腫瘤細(xì)胞的播撒第54頁，共69頁。術(shù)中自體血回收不利點(diǎn)

21、：回收能力受限，某些情況，如污染、細(xì)菌、羊水的處理，腫瘤細(xì)胞需采用細(xì)胞濾器或放射清除、滅活。術(shù)中自體血回收的并發(fā)癥第55頁，共69頁。術(shù)中自體血回收的并發(fā)癥凝血功能障礙腎功能不全其他 感染 脂肪等微聚物栓塞 骨水泥反應(yīng)第56頁，共69頁。并發(fā)癥出血傾向（凝血因子、血小板）血紅蛋白血癥細(xì)菌感染（傷口、醫(yī)源性）微栓塞第57頁，共69頁。術(shù)野血回輸注意事項(xiàng)最好使用2040微米的血液濾過器。寧可抗凝過度，不能抗凝不足。第58頁，共69頁。術(shù)野血回輸注意事項(xiàng)手術(shù)臺(tái)上要配備23條吸引器，并應(yīng)用特殊的術(shù)野血回收袋，少用干紗布，盡可能回收術(shù)野血。第59頁，共69頁。術(shù)野血回輸注意事項(xiàng)吸引器的負(fù)壓不要超過200 mmHg，以減少貯血罐中紅細(xì)胞的破壞。第60頁，共69頁。術(shù)野血回輸注意事項(xiàng)有下列情況時(shí)需加用白細(xì)胞濾器：貯血罐中有凝血時(shí)懷疑回收血中有瘤細(xì)胞時(shí)懷疑回收血中有微粒時(shí)第61頁，共69頁。術(shù)野血回輸注意事項(xiàng)出血量小于2000ml，血液回收滿意，只補(bǔ)充血漿代用品即可。出血量大于2000ml小于3000ml時(shí)，如果補(bǔ)充血漿代用品后，病人血壓平穩(wěn)，一般情況好，也可不補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿；如果血壓不易維持，則須補(bǔ)充。有條件時(shí)可測(cè)量血漿膠體滲透壓和血漿蛋白含