永久性心臟起搏器手術(shù)指征

1、一 永久性心臟起搏器(Permanent Pacemakers)心臟起搏器適應(yīng)證主要是緩慢性心律失常，特別是心動(dòng)過(guò)緩引起頭暈、黑目蒙、 暈厥或暈厥先兆，和有以此誘發(fā)的充血性心力衰竭、慢頻率依賴(lài)性心肌缺血等癥 狀者。此外，雖暫時(shí)無(wú)明顯癥狀但有緩慢性心律失常導(dǎo)致潛在危險(xiǎn)者，也是起搏 器治療的適應(yīng)證。適應(yīng)證房室傳導(dǎo)阻滯具有三度房室傳導(dǎo)阻滯和進(jìn)展性二度房室傳導(dǎo)阻滯。有心動(dòng)過(guò)緩癥狀的二度 房室傳導(dǎo)阻滯型。慢性雙束支和三束支阻滯表現(xiàn)為間歇性三度房室傳導(dǎo)阻滯。表現(xiàn)為二度11型房室傳導(dǎo)阻滯。交替出現(xiàn) 的束支傳導(dǎo)阻滯。急性心肌梗死急性心肌梗死后的持續(xù)性二度房室傳導(dǎo)阻滯伴隨雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯，或三度 房室傳導(dǎo)阻滯。

2、竇房結(jié)功能不全有心動(dòng)過(guò)緩癥狀的竇房結(jié)功能障礙，包括頻發(fā)性竇性停搏。有癥狀的竇房結(jié) 變時(shí)性功能不全患者。其他相對(duì)適應(yīng)證為：特發(fā)性竇房結(jié)功能障礙，或由于必需陛藥物治療導(dǎo)致了竇房結(jié)功能障 礙，心率40次/分。癥狀和心動(dòng)過(guò)緩之間有明確的關(guān)系。不能解釋的暈厥，但竇房結(jié)功能不全已確診，或在電生理檢查時(shí)可被 誘發(fā)。血管迷走性暈厥由頸動(dòng)脈刺激引起的復(fù)發(fā)性暈厥。在無(wú)抑制竇房結(jié) 和房室傳導(dǎo)藥物治療的情況下，很輕的頸動(dòng)脈竇壓迫可導(dǎo)致心室停搏3s者。臨時(shí)心臟起搏手術(shù)臨時(shí)心臟起搏手術(shù)主要適用于緊急需要心臟起搏，病情可能恢復(fù)的患者。急性下壁心肌梗死伴有：三度或二度11型房室傳導(dǎo)阻滯。三束支阻滯或新出現(xiàn)的雙束支阻滯。交替

3、性左、右束支阻滯。心動(dòng)過(guò)緩伴有胸痛、氣促、頭暈、暈厥以及低血壓等循環(huán)不 良癥狀者。急性心肌炎伴二度II型以上房室傳導(dǎo)阻滯者。藥物中毒或電解質(zhì)紊亂引起二度二型以上房室傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重竇性 心動(dòng)過(guò)緩，伴有暈厥先兆等癥狀者。心臟外科手術(shù)、冠狀動(dòng)脈造影等手術(shù)時(shí)預(yù)防性應(yīng)用，或術(shù)后出現(xiàn)心 動(dòng)過(guò)緩時(shí)進(jìn)行臨時(shí)治療。在需做永久心臟起搏器手術(shù)前或在更換永久性心臟起搏器的緊急情 況下做過(guò)渡起搏。頑固性快速性心律失常的超速起搏抑制治療。永久性心臟起搏器手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備停用凝血藥物。攝X線胸片，檢查12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖和出、凝血時(shí)間， 必要時(shí)測(cè)凝血酶原時(shí)間等。與家屬交代病情及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的情況，由家 屬在術(shù)前談話(huà)記錄上簽

4、字。永久性起搏器手術(shù)需剃去雙側(cè)前胸及腋下的毛發(fā)。臨時(shí)起搏應(yīng)剃去會(huì)陰部毛發(fā)?；颊咝g(shù)前3小時(shí)禁食。二 心力衰竭（Heart failer）心力衰竭，簡(jiǎn)稱(chēng)心衰，是指由于心臟排血量減少及/或不能將靜脈回心血量 充分排出，引起靜脈回流受阻，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)瘀血及動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足所出 現(xiàn)的心臟循環(huán)衰竭的癥候群。幾乎所有的心臟疾病最終都會(huì)導(dǎo)致心力衰竭。心 力衰竭可分急性心力衰竭和慢性心力衰竭.一、慢性心力衰竭診斷要點(diǎn)（一）左心衰竭的診斷1、臨床表現(xiàn)（1）病史，有較長(zhǎng)的心臟病史。（2）癥狀：呼吸困難：包括緩進(jìn)型勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難 和端坐呼吸?？人浴⒖扰菽?，在活動(dòng)或夜間平臥時(shí)加重，甚至甚至咯粉

5、紅色泡 沫樣痰。（3）體征：心臟方面體征：心臟增大，心率常增快，心尖區(qū)舒張期奔馬律， 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)。肺臟方面體征：兩肺底濕性啰音或全肺濕性啰音，伴 或不伴哮鳴音及十啰音；呼氣及吸氣均感困難。交替脈：部分病例可見(jiàn)。特殊檢查胸部X線。超聲心動(dòng)圖（心臟彩色DOP）。血流動(dòng)力學(xué)檢查：應(yīng)用有創(chuàng)性或 無(wú)創(chuàng)性方法測(cè)定肺毛細(xì)血管楔嵌壓、心排血量和心臟指數(shù)。（二）右心衰竭的診斷臨床表現(xiàn)（1）病史：有心臟病史。（2）癥狀：由于各臟器淤血、水腫，可出現(xiàn)各種胃腸道癥狀，以及肝區(qū)不適、 黃疸、少尿、浮腫、體重增加等。（3）體征；心臟體征：右室舒張?jiān)缙诒捡R律。全身表現(xiàn)：頸靜脈充盈、怒張或搏動(dòng)，肝 臟腫大和壓痛，

6、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，下垂性水腫，胸水，腹水甚至心包積液。2.特殊檢查 頸靜脈壓1. 5kPa （15cmHzO）。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合某些輔助檢查，一般不難做出心力衰竭診斷，臨床診斷 除病因診斷、病理解剖和病理生理診斷外，還需對(duì)心功能進(jìn)行分級(jí)。治療（一）、一般治療1 .去除或緩解基本病因。去除誘發(fā)因素。改善生活方式如戒煙、戒酒、減重、低鹽飲食等；必要時(shí)限制飲水量等。 適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)：心衰重度者，可床邊小坐，較輕心衰可選擇每日多次步行，但避免 用力的等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)。（二）藥物治療1、利尿劑:速尿20 iv2、B受體阻滯劑 倍他樂(lè)克6.26-12.5mg bid3、洋地黃制劑 西地蘭0.4mg

7、iv地戈辛0.125mg-0.25mg/日 二急性左心衰竭診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)癥狀急性肺水腫表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽，咳粉紅 色泡沫樣痰，煩躁大汗，面色青灰，口唇發(fā)紺。體征典型體征為雙肺滿(mǎn)布濕性啰音和哮鳴音，心尖部聞及舒張期奔馬 律，心率快，脈搏可呈交替脈，早期可有血壓升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克甚 至心跳驟停。（二）特殊檢查胸部X線檢查常有心影擴(kuò)大，肺淤血肺間質(zhì)水腫或肺水腫征象。治療急性左心衰所導(dǎo)致的急性肺水腫是一種嚴(yán)重急癥，必須爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行搶 救，具體急救措施如下：（一）一般治療體位患者取坐位或半臥位，雙腿下垂。糾正缺氧 鼻導(dǎo)管或面罩法給氧（1020ml/m純氧吸入），濕

8、化瓶?jī)?nèi)加 入乙醇或有機(jī)硅消泡劑。（二）藥物治療1.嗎啡 靜脈推注35mg于3min內(nèi)推完?？焖倮騽?吠塞米20mg靜脈推注。血管擴(kuò)張劑的使用 可選用硝普鈉或硝酸甘油靜脈滴注。硝普鈉初始劑 量2040ug / m，每5分鐘增加5ug / m；硝酸甘油初始劑量5l0ug / m，每3 分鐘增加5ug/m，直至肺水腫緩解或動(dòng)脈收縮壓降到13. 3kPa （100mmHg）。 如有低血壓，宜與多巴胺或多巴酚丁胺合用。洋地黃制劑 可用毛花苷丙首劑0. 4mg溶于1020ml葡萄糖液內(nèi)緩慢 靜脈注射，氨茶堿0.25g溶于2040ml葡萄糖液內(nèi)靜脈注射，l0min推完，繼以 0. 5ug /（kg h）維

9、持。其他藥物可選用腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松1020mg靜脈注射，可 解除支氣管痙攣，減少滲出，有利于肺水腫的治療。此外，同時(shí)尚需確定病因和誘因并積極予以相應(yīng)處理。三暈厥（Syncope）又稱(chēng)昏厥。一種突然發(fā)生的短暫的意識(shí)喪失，同時(shí)伴有姿勢(shì)性張力喪失。分類(lèi)：1、血管抑制性暈厥2、心源性暈厥3、腦源性暈厥4、直立性低血壓性暈厥5、反射性暈厥6、神經(jīng)心源性暈厥7、代謝性暈厥，低血糖等。8、病因不明性暈厥診斷暈厥為一過(guò)性的疾病，絕大多數(shù)患者就醫(yī)時(shí)并無(wú)暈厥發(fā)作，因此詳細(xì)的病史 在暈厥的診斷中就顯得尤為重要。就醫(yī)時(shí)的體征也可為正確的診斷，特別是病因 診斷提供重要依據(jù)；某些實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查對(duì)部分暈厥的病

10、因診斷具有決定 性的意義。（一）臨床表現(xiàn)病史 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)暈厥在何種情況下發(fā)生，發(fā)作時(shí)的體位、持續(xù)時(shí)間，發(fā) 作時(shí)的面色、血壓和脈搏，是否伴有抽搐、跌傷、大小便失禁、舌咬傷，暈厥發(fā) 生前后的表現(xiàn)，暈厥與用藥的關(guān)系，既往有無(wú)類(lèi)似發(fā)作史，有無(wú)家族史等。體征仔細(xì)的體檢常能對(duì)暈厥及其病因診斷提供重要線索。如直立位血 壓較臥位低2. 67kPa （20mmHg）以上，表明有直立性低血壓；如果兩上肢之間 血壓差大于2. 67kPa （20mmHg），提示鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征；新出現(xiàn)的單側(cè) 股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或上下肢血壓差大于2. 67kPa （20mmHg），提示主動(dòng) 脈夾層；頸動(dòng)脈脈搏上升速度減慢，提示存

11、在主動(dòng)脈瓣狹窄，但隨著年齡的增大 和動(dòng)脈粥樣硬化，這一體征可變得不明顯；按摩頸動(dòng)脈竇有助于確定有否頸動(dòng)脈 竇過(guò)敏，但應(yīng)注意不能兩側(cè)同時(shí)按壓，按壓一側(cè)后應(yīng)至少間隔15s以上再按壓另 一側(cè)頸動(dòng)脈竇；大炮波提示房室分離或明顯三尖瓣關(guān)閉不全；心臟聽(tīng)診可明確主 動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣脫垂或狹窄、左房黏液瘤（舒張期隆隆樣雜音隨時(shí)間和體位 而明顯改變?yōu)槠涮攸c(diǎn)，借此可與二尖瓣狹窄相鑒別）、肥厚性梗阻型心肌病等， 并可了解病人的心率及節(jié)律情況；注意患者呼吸的頻度及深度有助于過(guò)度通氣所 致暈厥的診斷；上肢運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征的診斷價(jià)值極大。此外， 應(yīng)做作詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以確定有否導(dǎo)致暈厥的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

12、（二）實(shí)驗(yàn)室檢查所有暈厥病人均應(yīng)查血電解質(zhì)、血糖、血細(xì)胞比容等，特別是在暈厥發(fā)作期 間。（三）特殊檢查心電圖 所有暈厥病人均應(yīng)接受12導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)心電圖和24h長(zhǎng)程心電圖檢查。 人工心臟起搏器者應(yīng)注意有否起搏或感知失靈。超聲檢查超聲心動(dòng)圖能明確顯示心臟結(jié)構(gòu)異常，彩色多普勒可顯示頸 動(dòng)脈和椎一基動(dòng)脈的循環(huán)狀況。導(dǎo)管檢查和造影心導(dǎo)管檢查和造影對(duì)心血管結(jié)構(gòu)的異常有重要的診斷 意義，而腦血管造影能明確頸動(dòng)脈和椎一基動(dòng)脈粥樣硬化。電生理檢查能顯示室 性和室上性心律失常以及起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)病變。腦電圖 對(duì)鑒別癲痼發(fā)作與暈厥有很大價(jià)值。胸片 胸片對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷有較大價(jià)值，CT掃描或磁共振檢查能確 定主動(dòng)脈夾層的

13、診斷。根據(jù)突然發(fā)生的短暫的意識(shí)喪失、跌倒、血壓改變等臨床表現(xiàn)，暈厥的診斷 并不困難，但其病因診斷卻較困難。此外，尚需將暈厥與其他意識(shí)障礙性疾病加 以鑒別。治療（一）急性期的治療檢查氣道是否通暢。2.檢查呼吸、脈搏、血壓。速查心電圖。采血測(cè)定血細(xì)胞比容、電解質(zhì)檢查有無(wú)外傷。對(duì)暈厥的病因進(jìn)行治療：心臟驟停者應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇術(shù)，盡快用藥物、 起搏器或電轉(zhuǎn)復(fù)糾正心律失常；低血糖者立即靜脈推注50%葡萄糖溶液60ml； 血壓低者靜脈注射低分子右旋糖酐等。腦循環(huán)中斷時(shí)間較長(zhǎng)者，應(yīng)給予激素和脫水治療，如地塞米松lorn!靜脈 推注，甘露醇125250ml靜脈推注或快速滴注。密切觀察尿量和腎功能。四休克（Sh

14、ock）一種由于有效循環(huán)血量銳減、全身微循環(huán)障礙引起重要生命器官（腦、心、 肺、腎、肝）嚴(yán)重缺血、缺氧的綜合征。診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)病史 對(duì)休克病人應(yīng)首先進(jìn)行處理，特別是呼吸和循環(huán)方面的緊急處理。 處理的同時(shí)，盡快地收集病史，注意詢(xún)問(wèn)既往血壓水平，有無(wú)心臟病、艾迪生病、 黏液水腫病史，有無(wú)胸痛、氣短、心悸發(fā)作史，有無(wú)引起低血容量的其他病因， 近期有無(wú)外傷、燒傷或感染史，是否服用負(fù)性肌力藥物、血管擴(kuò)張劑和利尿劑。 在老人和兒童，應(yīng)特別注意不顯性失水而未及時(shí)補(bǔ)充水分造成的血容量不足。體征 休克的體征因病理階段和病因的不同而有很大差異。（1）休克早期：可無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，或僅有焦慮、心悸。由于代償?shù)?/p>

15、結(jié)果， 此期血壓正常或稍偏低，額部多有冷汗，尿量有所減少。（2）休克期：此期可見(jiàn)患者面色蒼白、表情淡漠、血壓下降、四肢濕冷、脈 搏細(xì)速、尿量明顯減少等，有人稱(chēng)此種病人為“冷休克”。部分病人呈所謂“溫 休克”的臨床經(jīng)過(guò)，除無(wú)四肢濕冷外，其他臨床表現(xiàn)同“冷休克”。（3）休克晚期：嗜睡或昏迷、面色青灰、發(fā)紺明顯、皮膚呈花紋狀、脈細(xì)難 以摸清、血壓很低甚至測(cè)不出、呼吸困難、尿閉，伴DIC者可有皮膚、黏膜、 呼吸道、消化道、泌尿道等多器官多臟器出血。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查休克早期實(shí)驗(yàn)室檢查一般無(wú)特殊，休克期主要是尿比重增高，尿量減少，血 液可呈高凝狀態(tài)。晚期因凝血因子的消耗和酸中毒，可有血?dú)猱惓：湍蜃拥?

16、顯著降低、凝血障礙等實(shí)驗(yàn)室檢查異常。應(yīng)注意原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)室檢查，如休克型 肺炎時(shí)的胸片和血象，急性心肌梗死時(shí)的心電圖和心肌酶譜，中毒性菌痢時(shí)的大 便常規(guī)等對(duì)休克的病因診斷有決定性的意義。根據(jù)血壓和休克的其他臨床表現(xiàn)，結(jié)合病史，診斷不難。治療（一）一般治療（二）糾正低血容量任何休克均存在血容量的絕對(duì)或相對(duì)不足，故補(bǔ)充血容量是關(guān)鍵和首要措 施。（三）血管活性藥物的使用兒茶酚胺類(lèi)藥物（1）多巴胺：多巴胺的使用劑量范圍很大，一般用中等劑量2 10ug/（kg min），特別適用于心功能不全伴休克患者。（2）阿拉明（間羥胺）常在單用多巴胺效果不理想時(shí)加用。（3）多巴酚丁胺：用于心功能不全患者，休克明顯時(shí)常

17、與多巴胺合用，常 用劑量為 2.510 U g/（kg - min）。2、血管擴(kuò)張劑（1）硝普鈉：在心功能不全或急性心肌梗死合并休克時(shí)常與多巴酚丁胺或 多巴胺合用。（2）硝酸甘油：適用于PWP增高而動(dòng)脈壓正?；蜉p度降低的低心排出量性 休克或（和）心功能不全患者。（3）酚妥拉明：如需同時(shí)擴(kuò)張靜脈血管，與硝酸甘油合用，可收到類(lèi)似硝 普鈉的均衡擴(kuò)張動(dòng)、靜脈的作用。腦水腫的防治急性腎功能不全的防治主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）：在心源性休克的病人，特別是AMI引起的心源性休克的病人，IABP可收 到良好的治療效果。病因治療激素的應(yīng)用五 經(jīng)食管心房調(diào)搏術(shù)（Transesophageal atrial pacing）經(jīng)食管心房調(diào)搏術(shù)是一項(xiàng)非創(chuàng)傷性心臟電生理檢查技術(shù)。通過(guò)發(fā)出程序刺激來(lái)測(cè)定心臟 竇房結(jié)及竇房傳導(dǎo)功能、房室傳導(dǎo)功能，明確心律失常的發(fā)生機(jī)理及診斷，以指導(dǎo)進(jìn)一步治 療，如心臟電消融術(shù)、抗心律失常藥物療效的判定及調(diào)整。終止室上速發(fā)作及通過(guò)超速負(fù)荷 試驗(yàn)診斷冠心病。一、竇房結(jié)功能測(cè)定適應(yīng)證用于竇性心動(dòng)過(guò)緩或竇房阻滯及竇房停搏患者，以明確臨床癥狀（胸悶、 暈厥等）和竇房結(jié)功能的關(guān)系。用于病態(tài)竇房結(jié)綜合征的診斷和鑒別診斷。用于需要安裝起搏器的患者，了解房室傳導(dǎo)情