艾滋病麻醉體會(huì)課件

1、艾滋病人麻醉體會(huì)第1頁(yè)，共37頁(yè)。病案男性患者，38歲，因左房粘液瘤擬行左房粘液瘤摘除術(shù) 主訴：反復(fù)活動(dòng)后胸悶，咳嗽1月余，暈厥3次現(xiàn)病史：2007年及2009年突發(fā)暈厥，近一個(gè)月來(lái)出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶，咳嗽，伴少量白痰；自覺(jué)頭昏，心悸，疲乏，無(wú)胸痛，惡心，嘔吐史，休息后可緩解，未行處理。今日于早晨8時(shí)再發(fā)胸悶，咳嗽，咳痰，失去知覺(jué)，無(wú)口吐白沫，大小便失禁等，平躺一分鐘后蘇醒，無(wú)逆行性遺忘。既往史：有吸毒史查體：雙肺呼吸音粗，心濁音界叩診稍擴(kuò)大，心率105次/分，律齊，心尖部可聞及中度舒張中晚期隆隆樣雜音，雜音隨體位變化 特殊檢查：心臟彩超：左房粘液瘤，左、右房增大，三尖瓣輕度反流胸部CT平掃：左心

2、房、室增大并占位性病變實(shí)驗(yàn)室檢查：輸血四項(xiàng)：梅毒抗體陽(yáng)性 HIV抗體陽(yáng)性 第九醫(yī)院HIV-RNA示： 1.0E+2 IU/ML CD4+%33% CD8+ 69% CD4+/CD8+ 0.47 主要診斷：左房粘液瘤，心功能-級(jí)，艾滋病第2頁(yè)，共37頁(yè)。艾滋病的臨床病理生理一、艾滋病的病因?qū)W 1986年國(guó)際病毒分類委員會(huì)將此病毒統(tǒng)一命名為人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）。第3頁(yè)，共37頁(yè)。二、艾滋病的流行病學(xué)（一）傳染源 艾滋病的傳染源是艾滋病患者和已感染HIV的無(wú)癥狀的病毒攜帶者，他們體內(nèi)HIV抗體檢測(cè)常呈陽(yáng)性。人一旦感染HIV，將終生攜帶病

3、毒，在傳播上起主要作用的為精液、子宮頸分泌液及血液。第4頁(yè)，共37頁(yè)。（二）傳播方式1性傳播 2血液傳播：靜脈、輸血 3母嬰傳遞艾滋病病毒對(duì)外界環(huán)境的抵抗力較弱，離開(kāi)人體后，常溫下存活時(shí)間很短。干燥環(huán)境中艾滋病病毒的活性在幾小時(shí)內(nèi)降低90%-99。603小時(shí)或8030分鐘，就可滅活艾滋病病毒。 第5頁(yè)，共37頁(yè)。（三）流行類別 1男性同性戀與靜脈注射毒品型：主要分布于北美、西歐和澳大利亞等 2異性性接觸傳播型：主要分布在中非、東非及某些拉美國(guó)家。 3國(guó)外帶入散在傳播型：主要在東歐、中東和亞洲。我國(guó)屬于此型。第6頁(yè)，共37頁(yè)。三、艾滋病的發(fā)病學(xué)HIV主要感染T4淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，HIV的體內(nèi)傳

4、播主要通過(guò)HIV直接感染T4淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等靶細(xì)胞和細(xì)胞與細(xì)胞間傳播這兩種方式。在HIV感染者中，機(jī)體產(chǎn)生的抗HIV抗體對(duì)宿主無(wú)保護(hù)作用，反而使感染加劇。人體內(nèi)的巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞可被HIV感染，也是HIV的貯存所。第7頁(yè)，共37頁(yè)。 HIV感染機(jī)體后，持續(xù)存在于感染者體內(nèi)，直至終身。HIV持續(xù)存在于機(jī)體內(nèi)的機(jī)制是潛伏和變異，潛伏相當(dāng)于具抗原性的病毒蛋白合成受限，病毒在巨噬細(xì)胞內(nèi)不為免疫系統(tǒng)所發(fā)現(xiàn)和清除；變異是病毒在復(fù)制過(guò)程中發(fā)生突變的結(jié)果?？乖蛔兪归_(kāi)發(fā)HIV疫苗遇到極大障礙。HIV感染中病毒潛伏的存在，使HIV感染到發(fā)生艾滋病可有一較長(zhǎng)的潛伏期；病毒變異的存在為HIV感染的預(yù)防和治療帶

5、來(lái)了很大的困難。第8頁(yè)，共37頁(yè)。艾滋病的免疫學(xué)特點(diǎn)主要是細(xì)胞免疫功能缺陷，其中以T淋巴細(xì)胞功能障礙最為嚴(yán)重，隨著免疫缺陷的加重，臨床上可有一系列機(jī)會(huì)性感染和機(jī)會(huì)性惡性腫瘤的出現(xiàn)，所以免疫學(xué)改變是艾滋病發(fā)病的病理生理基礎(chǔ)。第9頁(yè)，共37頁(yè)。四、艾滋病的臨床特征（一）急性感染急性HIV感染綜合征 健康人感染HIV后13周，20%30%感染者出現(xiàn)類似急性單核細(xì)胞增多癥或流感樣綜合征癥狀，表現(xiàn)有頭痛、肌痛、全身不適和食欲不佳等。有的感染者可有發(fā)熱、皮疹和淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)內(nèi)有HIV表達(dá)。一般認(rèn)為輸血感染后，其血清HIV抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)性時(shí)間為28周，性傳播感染后其血清轉(zhuǎn)陽(yáng)性為23個(gè)月。急性感染可歷時(shí)1

6、3個(gè)月，此后進(jìn)入一個(gè)長(zhǎng)短不等的相對(duì)健康無(wú)癥狀的潛伏期。第10頁(yè)，共37頁(yè)。（二）潛伏期臨床潛伏期潛伏期是指感染HIV后至出現(xiàn)艾滋病癥狀和體征的時(shí)間，兒童平均為12個(gè)月，成人平均29個(gè)月，個(gè)別人潛伏期可超過(guò)5年，最長(zhǎng)的潛伏期14.2年，一般為35年。潛伏期長(zhǎng)短主要取決于HIV的毒力、在體內(nèi)復(fù)制速度和感染者自身因素。潛伏期時(shí)HIV仍在淋巴結(jié)內(nèi)進(jìn)行低水平的復(fù)制，外周血T4淋巴細(xì)胞出現(xiàn)輕度減少，潛伏期病人雖沒(méi)有臨床癥狀，但其體內(nèi)攜帶HIV，是重要的HIV傳染源。第11頁(yè)，共37頁(yè)。（三）癥狀性感染前期艾滋病前期1淋巴結(jié)腫大 淺淋巴結(jié)腫大，多見(jiàn)于頭頸部淋巴結(jié)，一般至少2處以上，有的可出現(xiàn)脹痛及神經(jīng)壓迫癥

7、狀。2全身癥狀 全身不適、肌肉疼痛、發(fā)熱（38左右），常持續(xù)數(shù)月，夜間盜汗比較明顯，約1/3病人有體重減輕，3/4病人可出現(xiàn)脾腫大。 3各種感染 如口唇的單純皰疹和胸部帶狀皰疹，口腔白色念珠菌感染和毛狀白斑。第12頁(yè)，共37頁(yè)。（四）癥狀性感染期艾滋病期艾滋病期具有3個(gè)特點(diǎn)：嚴(yán)重的細(xì)胞免疫缺陷，特別是T4淋巴細(xì)胞的嚴(yán)重減少和功能缺陷；發(fā)生致命性機(jī)會(huì)性感染，特別是卡氏肺囊蟲(chóng)?。≒CP）；發(fā)生各種惡性腫瘤，特別是Kaposi肉瘤（KS）。第13頁(yè)，共37頁(yè)。1機(jī)會(huì)性感染: 又稱條件性感染，指平時(shí)對(duì)正常人體無(wú)明顯致病作用的微生物，當(dāng)人體免疫能力降低時(shí)，引起人體發(fā)病。機(jī)會(huì)性卡氏肺囊蟲(chóng)?。≒CP）的主要

8、特點(diǎn)：肺囊蟲(chóng)存在于肺泡間質(zhì)內(nèi)，產(chǎn)生間質(zhì)性肺炎?；颊哂懈煽?、呼吸困難和低氧血癥等癥狀。第14頁(yè)，共37頁(yè)。2惡性腫瘤: HIV感染后發(fā)生的惡性腫瘤有Kaposi肉瘤（發(fā)生率20%30%）、淋巴瘤（發(fā)生率5%10%）。Kaposi肉瘤（KS）是一種多發(fā)性血管肉瘤。根據(jù)KS的組織學(xué)形態(tài)將KS分為結(jié)節(jié)型、菜花型和內(nèi)臟型。結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為出現(xiàn)棕色或紫藍(lán)色皮下小結(jié)節(jié)，菜花型表現(xiàn)為出現(xiàn)紅色菜花樣腫瘤而呈潰瘍性生長(zhǎng)，內(nèi)臟型的病變侵犯胃腸道、呼吸道和淋巴結(jié)?；颊咭话阍诎l(fā)病后18個(gè)月死亡。第15頁(yè)，共37頁(yè)。3其它病變: 艾滋病患者肺結(jié)核發(fā)生率比一般人高100多倍，消化道是艾滋病的靶器官之一，患者有吞咽疼痛和困難、腹

9、瀉和腹痛。第16頁(yè)，共37頁(yè)。艾滋病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）國(guó)際的診斷標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)驗(yàn)室的血清學(xué)或病毒學(xué)檢查的陽(yáng)性基礎(chǔ)上，存在如下至少兩種主要體征和一種次要體征。主要體征：體重減輕10%以上；慢性腹瀉1個(gè)月以上；發(fā)熱持續(xù)1個(gè)月以上。次要體征：頑固性咳嗽持續(xù)1個(gè)月以上；全身性瘙癢性皮炎；復(fù)發(fā)性帶狀皰疹；口腔咽喉部念珠菌??；進(jìn)行性和播散性皰疹；全身性淋巴結(jié)腫大。第17頁(yè)，共37頁(yè)。（二）我國(guó)的診斷標(biāo)準(zhǔn)1HIV感染者：受檢血清經(jīng)初篩試驗(yàn)，如免疫熒光法或酶聯(lián)免疫吸附法等抗體檢查陽(yáng)性者。 2艾滋病患者：HIV抗體陽(yáng)性又具有下述任何一項(xiàng)者可確診：近期（36個(gè)月）內(nèi)體重減輕10%以上，且持續(xù)發(fā)熱（38以上）1個(gè)月以上；近

10、期（36個(gè)月）內(nèi)體重減輕10%以上，且持續(xù)腹瀉1個(gè)月以上；合并卡氏肺囊蟲(chóng)?。≒CP）；合并Kaposi肉瘤（KS）；合并真菌或其它條件致病菌感染。第18頁(yè)，共37頁(yè)。艾滋病患者手術(shù)職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)及防范HIV潛伏周期長(zhǎng)，早期癥狀相對(duì)隱匿，而由于工作性質(zhì)的原因，麻醉科或手術(shù)室的醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于醫(yī)院其他科室，針刺損傷是麻醉醫(yī)師最可能的感染途徑。如何建立有效預(yù)防制度和職業(yè)暴露后的處理預(yù)案已成為麻醉科、手術(shù)室工作中急待解決的問(wèn)題。第19頁(yè)，共37頁(yè)。預(yù)防措施術(shù)前預(yù)防措施已確診為AIDS的患者如需行擇期手術(shù)，則術(shù)前需常規(guī)服用抗病毒藥物，監(jiān)測(cè)HIV病毒載量，盡可能地把病毒載量降至監(jiān)測(cè)下

11、限之下。第20頁(yè)，共37頁(yè)。術(shù)中預(yù)防措施常規(guī)加穿具有防滲透性能的手術(shù)衣、手套、鞋套或膠鞋。第21頁(yè)，共37頁(yè)。進(jìn)行有創(chuàng)操作、氣管插管和拔管時(shí)配戴防滲透口罩、護(hù)目鏡或面屏，以防血液、分泌物濺入口、鼻及眼內(nèi)，減少病毒通過(guò)黏膜感染的機(jī)會(huì)。第22頁(yè)，共37頁(yè)。進(jìn)行各種操作時(shí)戴雙層手套。一般認(rèn)為帶單層手套后被患者血液污染的機(jī)會(huì)可減少80%，帶雙層手套則可使穿透層的風(fēng)險(xiǎn)又減少50%。第23頁(yè)，共37頁(yè)。為防止使用過(guò)的針尖、銳器刺傷皮膚，使用過(guò)的針頭立即丟棄，如必須重復(fù)使用，則用單手法加帽。第24頁(yè)，共37頁(yè)。喉鏡盡量用一次性鏡片，避免清洗時(shí)發(fā)生噴濺。懷孕的醫(yī)務(wù)工作者要特別注意防護(hù)；皮膚有破損、滲出的醫(yī)務(wù)人

12、員不要接觸患者。第25頁(yè)，共37頁(yè)。術(shù)后預(yù)防措施使用過(guò)的一次性麻醉用具如螺紋管、面罩、手套、包裝盒、一次性喉鏡片、防水手術(shù)衣等，用后放入雙層塑料袋內(nèi)，扎緊口并標(biāo)記“HIV陽(yáng)性”的標(biāo)簽，送焚燒。第26頁(yè)，共37頁(yè)。非一次性器械如金屬器械，應(yīng)打開(kāi)軸節(jié)用2000mg/L的含氯消毒液浸泡30min后初步?jīng)_洗，然后用超聲清洗機(jī)清洗烘干，上潤(rùn)滑油，打包，高壓蒸汽滅菌消毒后二次備用。第27頁(yè)，共37頁(yè)。針頭和刀片放入損傷性廢物儲(chǔ)存器內(nèi)。非一次性布類用品放入雙層大塑料袋內(nèi)，標(biāo)記“HIV陽(yáng)性”的標(biāo)簽送供應(yīng)室處理。第28頁(yè)，共37頁(yè)。麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀器等設(shè)備，術(shù)畢用2000mg/L的含氯消毒液擦拭，與手術(shù)間一同消毒

13、處理。第29頁(yè)，共37頁(yè)。職業(yè)暴露病例處理預(yù)案局部的緊急處理發(fā)生針刺及刀劃傷后，必須保持沉著鎮(zhèn)定，迅速、敏捷地按常規(guī)脫去雙層手套，下垂手指，健側(cè)手立即從近心端擠壓傷口，使傷口血液流出體外，清水沖洗15min，再用0.5%碘伏和75%酒精消毒刺傷部位，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。眼部黏膜暴露后，立即用大量的清水或生理鹽水沖洗。完整的皮膚暴露后立即用肥皂或洗手液清洗干凈即可，不建議反復(fù)揉搓以免損傷皮膚。第30頁(yè)，共37頁(yè)。評(píng)估報(bào)告醫(yī)院職業(yè)暴露鑒定委員會(huì)，進(jìn)行暴露級(jí)別評(píng)估，確定是否服用抗病毒藥物，并做基線監(jiān)測(cè)。如需用藥爭(zhēng)取在2h內(nèi)服用。HIV阻斷藥：齊多夫定-拉米夫定-克力芝（3聯(lián)）28d，齊多夫定-拉

14、米夫定（2聯(lián)）28d。第31頁(yè)，共37頁(yè)。定期檢測(cè)分別在職業(yè)暴露后0周、6周、12周，6個(gè)月檢測(cè)HIV抗體。第32頁(yè)，共37頁(yè)。討論與體會(huì)HIV病毒在我國(guó)經(jīng)過(guò)數(shù)十年的傳播，目前其患者已涵蓋各年齡段，AIDS患者進(jìn)行的常規(guī)手術(shù)類型也與正常人群無(wú)明顯差異。需進(jìn)行手術(shù)治療的AIDS患者中2050歲占80%，其中女性占60%，婦產(chǎn)科手術(shù)占全部手術(shù)量的35%，而婦產(chǎn)科手術(shù)多為盆腔手術(shù)，采用腰-硬聯(lián)合麻醉或者全身麻醉均可，強(qiáng)調(diào)操作者的細(xì)心和謹(jǐn)慎是減少職業(yè)暴露的有效措施。第33頁(yè)，共37頁(yè)。HIV陽(yáng)性病人和AIDS病人是兩組病理不同的病人，應(yīng)該區(qū)別對(duì)待，不能等同。HIV陽(yáng)性病人在日常生活上和普通上沒(méi)有明顯差

15、別。用抗HIV藥物控制良好的病人可以成為終身攜帶者而不發(fā)病，可以過(guò)著與正常人無(wú)區(qū)別的生活，所以麻醉耐受性與正常人并沒(méi)有明顯差異。而AIDS病人與普通病人有明顯區(qū)別，這種病人極其衰弱術(shù)前情況差，麻醉耐受差，術(shù)后恢復(fù)不佳。第34頁(yè)，共37頁(yè)。H病毒主要攻擊人體免疫系統(tǒng)，而不是損傷人體的應(yīng)激系統(tǒng)，病人感染HIV病毒，只有到晚期AIDS時(shí)免疫系統(tǒng)才受嚴(yán)重破壞且其他器官和系統(tǒng)也受到損害。而HIV病毒攜帶者免疫系統(tǒng)損傷較輕，其他器官和系統(tǒng)基本不受損害。免疫系統(tǒng)雖然與人體的應(yīng)激系統(tǒng)有一定關(guān)系，但并不是主要的，所以病人對(duì)麻醉和手術(shù)刺激反應(yīng)仍然敏感，若麻醉過(guò)淺或疼痛存在，這些病人同樣引起血壓高、心率快、血糖高、兒茶酚胺高等應(yīng)激反應(yīng)。導(dǎo)致應(yīng)激損傷，所以麻醉要足夠深度。第35頁(yè)，共37頁(yè)。雖然采取了各種防護(hù)措施，由于防護(hù)用品性能的局限，醫(yī)