吉林省產(chǎn)前診斷(篩查)技術(shù)服務(wù)申請(qǐng)書(shū)【模板】

1、吉林省產(chǎn)前診斷（篩查）技術(shù)服務(wù)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位:主管部門(mén)：法人代表：申請(qǐng)日期：年月日吉林省衛(wèi)生和計(jì)生委申請(qǐng)單位名稱醫(yī)院性質(zhì)綜合性醫(yī)院（）?？漆t(yī)院（）婦幼保健院（）其它：?jiǎn)挝坏刂粪]編聯(lián)系人及聯(lián)系電話傳真法人代表所有制形式機(jī)構(gòu)評(píng)審等級(jí)總床位數(shù)申請(qǐng)建立產(chǎn)刖診斷（篩查）技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)開(kāi)展的項(xiàng)目（請(qǐng)?jiān)谏暾?qǐng)開(kāi)展項(xiàng)目的前面劃勾）1、遺傳咨詢2、醫(yī)學(xué)影像3、生化免疫4、細(xì)胞遺傳5、分子遺傳是否建立醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)是（）否（）產(chǎn)前診斷（篩查）機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人情況姓名性別出生年月學(xué)歷職稱職務(wù)所學(xué)專業(yè)從事專業(yè)從事本專業(yè)年限從事產(chǎn)刖診（篩查）斷技術(shù)服務(wù)的狀況專職（）兼職（）執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證有（）無(wú)（）母嬰保健技術(shù)考核合格證

2、書(shū)有（）無(wú)（）專業(yè)培訓(xùn)時(shí)間和地點(diǎn)專家組審查報(bào)告1、開(kāi)展產(chǎn)前診斷（篩查）技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)文件2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本3、可行性報(bào)告4、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)基本情況5、開(kāi)展產(chǎn)前診斷（篩查）技術(shù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)設(shè)置組成6、開(kāi)展產(chǎn)前診斷（篩查）技術(shù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)人員配備7、開(kāi)展產(chǎn)前診斷（篩查）技術(shù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)的設(shè)備配置8、開(kāi)展產(chǎn)前診斷（篩查）技術(shù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)的技術(shù)條件9、開(kāi)展產(chǎn)前診斷（篩查）技術(shù)的規(guī)章制度、操作手冊(cè)及管理手冊(cè)10、建立醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的文件、人員組成以及對(duì)開(kāi)展產(chǎn)前診斷技術(shù)的審批文件11、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展相關(guān)產(chǎn)前診斷技術(shù)的情況12、有關(guān)醫(yī)（技）師執(zhí)業(yè)證書(shū)和母嬰保健技術(shù)考核合格證及復(fù)印件13、省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定提交的其他材料。附表 產(chǎn)前診斷（篩查）技術(shù)服務(wù)人員配備情況注：欄目不夠請(qǐng)另附頁(yè)附表 產(chǎn)前診斷（篩查）技術(shù)服務(wù)設(shè)備配備情況部門(mén)設(shè)備名稱數(shù)量購(gòu)置日期設(shè)備狀況備注注：欄目