三級中醫(yī)醫(yī)院評審細(xì)則

1、三級中醫(yī)醫(yī)院評審細(xì)那么（征求意見稿）（中醫(yī)藥管理局2011年11月8日）第一局部中醫(yī)藥服務(wù)功能第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施評審指標(biāo)評審方法評審細(xì)那么分值1.1依據(jù)功能與任務(wù)，確定醫(yī)院的開展戰(zhàn)略和中長期開展規(guī)劃，表達(dá)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢 的醫(yī)院開展方向，有明確的開展目標(biāo)，重在提高中醫(yī)臨床療效。查閱相關(guān)資料并抽查兩項具體措 施。醫(yī)院未制定中長期開展規(guī)劃或開展規(guī)劃未體 現(xiàn)以中醫(yī)為主方向，不得分：不能提供原始資 料，扣 分：發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施未落 實，每項扣 分：局部落實，酌情扣分。1. 2圍繞醫(yī)院中長期開展規(guī)劃制定 醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥 特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具 體措施，并按照

2、年度進(jìn)行定期評價。醫(yī)院年度工作計劃表達(dá)醫(yī)院開展戰(zhàn)略和中長 期開展規(guī)劃的指導(dǎo)思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和 提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。查閱評審前3年工作計劃和相關(guān) 資料。醫(yī)院未制定年度工作計戈U,或工作計劃中無具 體措施，不得分；不能提供原始資料，扣 分1. 2. 2有開展中醫(yī)重點?？啤W(xué)科和加強中醫(yī)藥人才 培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。查閱資金撥付、支付清單（憑證） 等相關(guān)資料。無具體措施，每項扣 分；無資金投入，每項 扣 分；措施未落實，每項扣 分；局部落實， 酌情扣分。1. 2. 3醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī) 臨床療效的關(guān)鍵問題有系統(tǒng)的調(diào)研分析，并制訂針 對性措施。查閱相關(guān)資

3、料并抽查兩項具體措 施。未開展調(diào)研分析或無針對性措施，不得分；措 施未落實，每項扣 分；局部落實，酌情扣分。1. 2. 4醫(yī)院對中醫(yī)特色指標(biāo)（包括中醫(yī)藥人員占醫(yī)務(wù) 人員比例、中藥收入占藥品收入比例、飲片收入占 藥物收入比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核 分析。查閱相關(guān)資料。未定期進(jìn)行考核分析，不得分。未實行績效績效工資管理扣分；考核方案中未將發(fā)揮中醫(yī)藥特色情況作為分配依據(jù)內(nèi)容扣分。4.1. 5?？圃\斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治 準(zhǔn)確率不低于90%,中醫(yī)治療比例總體不低于60船優(yōu)勢病 種中醫(yī)治療比例不低于70%0查閱上年度統(tǒng)計資料，查閱運行病 歷10份。辨證論治準(zhǔn)確率低于90就扣 分

4、，病歷不合格， 每份扣 分；中醫(yī)治療比率低于60%,扣 分； 優(yōu)勢病種中醫(yī)治療比率低于70%,扣分。4. 1.6采取措施，轉(zhuǎn)化科研成果，提高中醫(yī)臨床療效查閱文件資料無以提高臨床療效為目標(biāo)的科研成果轉(zhuǎn)化，扣 分。4. 1.7?？品?wù)量在國內(nèi)中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、 出院人數(shù)逐年增加。杳閱評審前3年統(tǒng)計材料，現(xiàn)場考 查。門診量未逐年增加，扣分；出院人數(shù)未逐年 增加，扣分。4.1. 8區(qū)域外住院患者比例到達(dá)30%以上。區(qū)域外住院患者比例到達(dá)30%以上，加分。4. 2制定并實施?？平ㄔO(shè)開展規(guī) 戈1、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu) 勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措 施。確定的重點病種應(yīng)具有明顯的 中醫(yī)藥特

5、色優(yōu)勢，主要研究課題應(yīng) 針對中醫(yī)治療重點病種的難點。4. 2.1按照要求制定?？平ㄔO(shè)開展規(guī)劃。查閱相關(guān)資料。未制定專科建設(shè)開展規(guī)劃，不得分；?？平ㄔO(shè) 開展規(guī)劃內(nèi)容不完整，酌情扣分。4. 2. 2制定年度重點專科工作計劃。查閱前二個年度專科工作計戈上未制定年度工作計劃，每少一年扣分；工作 計劃內(nèi)容不完整或與開展規(guī)劃不相符，酌情扣 分。4. 2.3制定本專科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療 效的具體措施（可表達(dá)在年度工作計劃中）。杳閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談并抽查2 項措施的落實情況。未制定具體措施，不得分；措施未落實，每項 扣分；局部落實，酌情扣分。1. 2. 4確定的重點病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色

6、優(yōu)勢，中 醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。查閱相關(guān)資料。未確定重點病種，不得分；確定的重點病種達(dá) 不到收治病種前列，每個病種扣分：確定的 病種中醫(yī)藥特色優(yōu)勢不明顯，療效不突出，酌 情扣分。4. 2. 5臨床上注重解決重點病種中醫(yī)治療難點。查閱相關(guān)資料。臨床未注重解決重點病種中醫(yī)治療難點，每個 病種扣分。4. 3.制定并實施本?？瞥Ｒ姴〖爸?點病種的中醫(yī)診療方案，定期對中 醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評價， 分析中醫(yī)治療的難點并提出解決難 點的思路和措施。4. 3.1研究制定本專科重點病種和常見病種（至少3個以 上）的中醫(yī)診療方案，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用。查閱3個病種診療方案及其它相關(guān)

7、資料。未制定中醫(yī)診療方案，不得分；每少一個病種 診療方案，扣分；中醫(yī)診療方案未反映本專 科特色，每個病種扣分；反映不充分，酌情 扣分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、 中醫(yī)藥綜合治療方法、難點分析、療效評價等） 不全，每少1個要素，每個病種扣分。4. 3. 2醫(yī)師掌握本科診療方案。現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含 科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個 優(yōu)勢病種，共訪談3個病種。科室負(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣 分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣分；掌握不全 面，酌情扣分（每人最少扣分，最多扣分）。4. 3. 3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查在院病歷3份（原那么上每個病 種1份）。未執(zhí)行本科診療方

8、案，每份病歷扣分；局部 執(zhí)行，酌情扣分。4. 3. 4定期（每年至少一次）對重點病種診療方案中實施 情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評估，中醫(yī)療效評 價客觀、科學(xué)。資閱相關(guān)資料。未對診療方案實施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行評 價，每個病種扣分；未定期評價，每個病種 扣 分；分析、總結(jié)、評估不到位，酌情扣分； 中醫(yī)療效評價不客觀，扣 分。4. 3. 5分析、提出重點病種的中醫(yī)治療難點，并有明確的 解決思路和措施。未開展難點分析工作，每個病種扣分：難點 分析不全面，酌情扣分；未提出解決難點的思 路和措施，每個病種扣分：思路和措施不符 合要求，酌情扣分。4. 4.按照有關(guān)規(guī)定推廣中醫(yī)診療方 案和臨床路徑

9、。4. 4.1實施至少1個常見病中醫(yī)臨床路徑。查閱1個病種臨床路徑及其他相關(guān) 資料。未制定本科室常見病種中醫(yī)臨床路徑實施方 案，不得分。4. 4. 2醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴∨R床路徑實施方案?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名）科室負(fù)責(zé)人未掌握本科常見病臨床路徑實施方 案，扣分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣分； 掌握不全面，每人最少扣分，最多扣分。4.4. 3臨床路徑方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查在院病歷3份。無臨床路徑表單，每份病歷扣分；未執(zhí)行臨床 路徑方案，每份病歷扣分。4. 4. 4每年對臨床路徑實施情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，不斷完善 和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。查閱相關(guān)資料。未對臨床路徑的實施情況定期檢查分

10、析，不得 分；未提出改進(jìn)措施，扣分。4. 4. 5嚴(yán)格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病中醫(yī)診療 方案。抽查3份執(zhí)行路徑的病歷。未按照診療方案應(yīng)用治療藥物，每份病歷扣 分。4. 5開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應(yīng) 用，加強名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工 作，培養(yǎng)專科學(xué)術(shù)繼承人。4. 5.1有本專科學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施，有明確的 名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核學(xué)術(shù)繼 承人。未開展名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，不得分； 無工作計劃和措施，扣分；學(xué)術(shù)繼承人不明確， 扣分。4. 5. 2?？茖W(xué)術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗。學(xué)術(shù)繼承人未掌握本?？泼现嗅t(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗， 扣分；掌握不全面，酌情扣分（最少扣分，

11、 最多扣 分）；未能提供原始跟師記錄、論文 等相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作材料，扣分。4. 5. 3老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗在?？婆R床科研中得 到應(yīng)用。查閱相關(guān)資料，檢查代表性病歷2份不能提供應(yīng)用本專業(yè)有代表性的老中醫(yī)的學(xué)術(shù) 思想及實踐經(jīng)驗應(yīng)用證據(jù)者，扣 分：未在病 歷中表達(dá)，每份扣分。4. 5. 4開展本?？祁I(lǐng)域文獻(xiàn)記載的診療方法挖掘、整理與 應(yīng)用。查閱相關(guān)資料未開展挖掘、整理工作，不得分；整理的診療 方法未應(yīng)用，扣分。4. 5. 5對民間具有價值的方藥及特色療法、診療經(jīng)驗和方 法進(jìn)行收集、整理。瓷閱相關(guān)資料未開展收集與整理工作，不得分。4. 6開展?？圃\療技術(shù)及特色療 法，研制和使用專科中藥制劑4.

12、 6.1每個?？浦辽儆?項專科技術(shù)及特色療法操作規(guī)范。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談與考核2名醫(yī)師操作規(guī)范每少一項，扣分：操作規(guī)范不具體， 每項扣分。4. 6. 2醫(yī)師熟練掌握本專科技術(shù)及特色療法?？己瞬缓细瘢咳丝鄯?。4. 6. 3每個專科臨床應(yīng)用的?？浦兴幹苿┢贩N23種。查閱相關(guān)資料，病歷檢查少于3個品種，每少一個品種，扣 分。4. 6. 4制訂?？浦兴幹苿┭芯坑媱澆嵤?。無計劃不得分，未實施扣分。4. 7建立重點專科研究室和?？菩?息庫，開展提高中醫(yī)臨床療效的專 科研究工作。4. 7.1建立重點?？蒲芯渴遥⒂胸?fù)責(zé)人與相應(yīng)專兼職研 究隊伍。查閱相關(guān)文件資料，現(xiàn)場考查無研究室，不得分；無專兼職研究

13、隊伍，扣 分。4. 7. 2研究室有臨床研究規(guī)劃與年度計劃，開展以提高重 點病種中醫(yī)臨床療效為核心的文獻(xiàn)整理與臨床研究工作。無規(guī)劃與年度計劃，不得分；未開展相關(guān)文獻(xiàn) 整理與臨床研究工作，扣分。4. 7. 3有2-3個穩(wěn)定的提高中醫(yī)臨床療效的研究方向，不 斷深化臨床研究。研究方向與提高中醫(yī)臨床療效結(jié)合不緊密，扣 分；研究方向不穩(wěn)定，扣分。第五章中藥藥事管理評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)那么分值5. 1醫(yī)院中藥藥事管理匚作符 合要求。建立與完善中藥藥事相關(guān)制度。查閱相關(guān)材料。無中藥藥事相關(guān)制度，不得分；藥事管理制度不健全，扣分5.1. 2醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、 評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)

14、療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。查閱工作記錄。未定期（每年至少2次）對臨床使用中藥進(jìn) 行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，不得分。5. 2中藥房設(shè)置到達(dá)醫(yī)院中藥 房基本標(biāo)準(zhǔn)。5.2. 1設(shè)有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、 中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。實地考查。每少設(shè)置1個部門（組），扣分。5. 2. 2中藥房應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離各種污染源，有有效的通風(fēng)、除塵 以及消防等設(shè)施。中藥房離各種污染源較近，扣 分；缺少有效的通風(fēng)設(shè)施，扣 分；缺少除塵設(shè)施，扣分；缺少消防設(shè)施，扣分。5. 2. 3中藥飲片調(diào)劑室面積，不低于100平方米；中成藥 調(diào)劑室面積，不低于60平方米。中藥房、中成藥房、中 藥飲片調(diào)劑室面枳應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)

15、模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。中藥飲片調(diào)劑室面積低于100平方米，扣分； 中成藥調(diào)劑室面積低于60平方米，扣 分； 中藥房、中成藥房、中藥飲片調(diào)劑室面積與 醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，每項扣 分。5. 2. 4中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需 求相適應(yīng)。與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，酌情扣 分。5. 2. 5中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明 材料，并實地考查。中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)不相適 應(yīng)，扣分。5. 2. 6中藥房主任或副主任中，應(yīng)當(dāng)有副主任中藥師以上 專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明 材料。不符合要求，不得分。5

16、. 2. 7中藥飲片質(zhì)量驗收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級以上專業(yè)技 術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富 中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工。中藥飲片調(diào)劑狂核人員應(yīng)具 有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格（小包裝飲片的 復(fù)核人員由中藥師以上人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格擔(dān)任）。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任 職資格的人員，煎藥人員須為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取 得相應(yīng)資格的人員。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明 材料。不符合要求，每人扣分。5. 2. 8有以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度，計劃并組 織實施。查閱相關(guān)材料無培訓(xùn)制度和計劃，不得分；有培訓(xùn)計劃， 未實施，扣分。5. 3嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片管理

17、 規(guī)范。5.3. 1建立中藥飲片采購制度，進(jìn)貨渠道符合相關(guān)規(guī)定， 供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。查閱中藥飲片采購制度、供方資 質(zhì)檔案、中藥入庫清單、評估記 錄等材料.無中藥采購制度或進(jìn)貨渠道不符合要求或有 偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品，不得分； 采購制度不完善，扣分。評估記錄不完整， 扣分5. 3. 2中藥飲片驗收制度健全并落實到位，有完整的相關(guān) 記錄。查閱上年度中藥飲片采購質(zhì)量管理制度及進(jìn)貨質(zhì)量驗收記錄。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，記 錄不完整，扣分。5. 3. 3中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和查閱醫(yī)院儲存管理制度，現(xiàn)場檢中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象設(shè)施條件

18、，做到定期養(yǎng)護。查。或無管理規(guī)范、制度，不得分；設(shè)施條件不完善，扣分。養(yǎng)護記錄不完整，扣 分。5. 3. 4毒性飲片、按麻醉藥品管理的飲片管理符合國家的 相關(guān)法律法規(guī)。實地考查，查閱相關(guān)資料。從未資質(zhì)供應(yīng)商采購該類中藥，不得分；未實行雙人雙鎖，扣 分；賬物不符，扣 分。5. 3. 5建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方 的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%,每劑重量誤差應(yīng)在 5%以內(nèi)。查閱中藥飲片調(diào)劑制度、處方并現(xiàn)場考核。無飲片調(diào)劑制度，扣分；抽查一日的中藥 飲片處方，1張未按規(guī)定審核或無復(fù)核簽字， 扣分（最多扣分）；抽杳調(diào)劑后的中藥飲 片20劑，重量誤差劑不符合要求，扣 分（最多扣分

19、）。5. 3. 6具備受患者委托，按醫(yī)師處方（一人一方）應(yīng)用中 藥傳統(tǒng)工藝（膏方、丸劑等）進(jìn)行加工等服務(wù)的能力。實地考查并查閱相關(guān)資料。設(shè)備不齊全，不具備能力，不得分。5. 4按要求積極使用小包裝中 藥飲片。5. 4.1按要求使用小包裝中藥飲片。查閱小包裝中藥飲片購貨記錄、 入庫清單等材料并實地考查。小包裝中藥飲片少于300種，不得分；有小包裝中藥飲片，但臨床未使用，扣分。5. 4. 2小包裝中藥飲片的色標(biāo)和規(guī)格符合相關(guān)要求。實地考查。小包裝中藥飲片色標(biāo)和規(guī)格不符合要求，每 發(fā)現(xiàn)一種，扣分。5. 5嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)中藥 煎藥室管理規(guī)范。5. 5. 1有與本單位實際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相

20、 關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工 作。查閱相關(guān)資料，實地考查。無工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序或 未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作，不得分：質(zhì)量 控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分（最少扣 分，最多扣分）。5. 5. 2煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助 用具，流程合理。布局不合理，扣分；流程不合理，扣分； 設(shè)施設(shè)備和輔助用具配備不完善，扣分，（每 項最少扣分，最多扣分）。消毒記錄不完 整，扣分。5. 5. 3煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前 應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。無制度或無記錄，不得分；記錄不完整或不 定期消毒清潔，扣分。5. 5. 4煎藥室

21、面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥廠作量）相 適應(yīng)。煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作 量）不相適應(yīng)，酌情扣分（最少扣 分，最多 扣分）。5. 5. 5煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物 先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎 煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有 先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣分； 煎藥操作方法每1處不符合要求，扣分。5. 5. 6能提供中藥急煎服務(wù)。查閱相關(guān)記錄。不能提供急煎服務(wù)或急煎不能在2小時內(nèi)完 成，不得分。5. 6嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)于中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問題的通知,現(xiàn)場抽查10種中藥

22、飲片的調(diào)劑、 給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談 醫(yī)師和藥房人員）。中藥飲片調(diào)劑、給付不符合規(guī)定，每1種扣 分。5. 7加強醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑管 理。5.7. 1中藥制劑的配制管理規(guī)范，委托加工的制劑須經(jīng)相 應(yīng)部門批準(zhǔn)，按照相關(guān)的規(guī)定執(zhí)行。實地考杳，查閱制劑配置管理記 錄，及委托加工文件。無配制記錄或有委托加工但委托加工批件不符合規(guī)定，不得分；配制記錄不完善，扣 分。5. 7. 2中藥制劑調(diào)劑使用符合相關(guān)規(guī)定。查閱相關(guān)資料。不符合規(guī)定，不得分。5. 8加強臨床藥學(xué)的建設(shè)與管理，促進(jìn)平安與合理用藥。5. 8. 1每100張床位配備臨床藥師0. 6個，開展中藥臨床應(yīng)用評價，提供中藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使

23、用。實地考查，查閱相關(guān)資料。藥師數(shù)量配備缺乏，每少1人，扣 分。無中藥咨詢窗口或工作臺，扣分；無咨詢 記錄，扣分。5. 8. 2建立中藥平安性監(jiān)測管理和藥品不良反響事件報告查閱相關(guān)資料并抽查3份病歷。無制度，不得分；未按照規(guī)定上報不良反響，制度，按規(guī)定報告中藥不良反響。每1例扣分。5. 8. 3定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑） 開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代等行為。查看相關(guān)材料。未開展評價工作，不得分；評價工作不到位， 扣分；評價結(jié)果未公布，扣分。5. 8. 4對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。查看相關(guān)材料。未開展宣傳與教育，不得分。第六章中醫(yī)護理評價指標(biāo)評價方

24、法評分細(xì)那么分值6. 1參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指 南（試行）開展中醫(yī)護理工作。制定落實指南的計劃與具體措施（可表達(dá) 在醫(yī)院年度工作計劃中）。杳閱相關(guān)資料并抽查項措施的 落實情況。無相關(guān)計劃和措施，不得分；措施未落實， 扣分。6. 1. 2明確護理管理部門的職能和護理管理人員的 職責(zé)。查閱相關(guān)資料。護理管理部門的職能不明確，扣分；主管院 長（專職副院長）、護理部主任（總護士長）、 科護士長、護士長的職責(zé)不明確，每人扣 分。6. 1.3病區(qū)實有床位數(shù)與在閔護士人數(shù)的比例不低于 1： 0. 4實地考核，并檢查近3個月護理 人員排班表。病區(qū)床位數(shù)與在崗護士人數(shù)的比例低于1:0.4,不得分。6. 1.

25、4制定中醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)讓劃，表達(dá)不同 層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時要求，定期考核，措施 到位。查閱培訓(xùn)計劃及中級、初級護士 技術(shù)檔案各3份。無計劃或計劃中未表達(dá)中醫(yī)內(nèi)容，不得分； 計劃未落實或原始資料記錄不全面，每份技 術(shù)檔案扣分；培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時不符合要 求，每份技術(shù)檔案扣分.6. 1. 5積極開展中醫(yī)護理技術(shù)和操作，科室開展中醫(yī) 護理技術(shù)工程不少于2項。抽查3個科室，查閱相關(guān)資料并 實地考查。未開展中醫(yī)護理技術(shù)和操作，不得分；科室 開展中醫(yī)護理技術(shù)工程少于2項，每科扣 分。6.1. 6開展中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作。查閱評審前2年相關(guān)材料。未開展，不得分；工作不到位，記錄不全面 扣分，最少扣

26、分，最多扣分。6. 1. 7建立突出中醫(yī)特色的護理查房、護理會診及護 理病例討論制度。查閱評審前2年相關(guān)材料。無制度，不得分；未表達(dá)中醫(yī)特色扣分；記錄不完善，扣 分。6. 1.8建立護理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門的協(xié) 調(diào)機制。查閱相關(guān)資料。無協(xié)調(diào)機制，不得分；協(xié)調(diào)機制落實不到位， 扣分。6. 2執(zhí)行中醫(yī)護理常規(guī)技術(shù)操作規(guī) 程，積極開展辨證施護。6. 2.1每個病區(qū)有?？疲▽２。┑闹嗅t(yī)護理常規(guī)不少 于3個?，F(xiàn)場抽查3個病區(qū)的相關(guān)材料不符合要求，每個病區(qū)扣 分。6. 2. 2實施中醫(yī)護理常規(guī)并積極開展專科（專病）中 醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指 導(dǎo)。抽杳3個病區(qū)，每個病區(qū)抽查3

27、個病種，查閱相關(guān)資料并實地考 查、訪談患者。無常規(guī)、未實施中醫(yī)護理常規(guī)或未開展專科（專?。┲嗅t(yī)特色護理，每個病種扣分；未 提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，每 個病區(qū)扣分。6. 2. 3在“入院評估、出院指導(dǎo)”記錄中，表達(dá)辨證 施護內(nèi)容。查閱10份相關(guān)記錄。未表達(dá)，每份扣分。6. 3護士掌握本科常見病的中醫(yī)護 理常規(guī)和中醫(yī)護理基本操作，能夠 提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康 指導(dǎo)。6. 3.1護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)。抽查5名護士現(xiàn)場考核（含1名 護士長，原那么上每個病區(qū)1人， 共5個病區(qū)）不掌握，不得分；掌握不全面，每人最少扣 分，最多扣分。6. 3. 2護士掌握中醫(yī)護理技術(shù)操作。按

28、照護理操作百分制打分表進(jìn)行打分，每項 操作得分90-95分，每人扣 分；85-89分， 每人扣 分；低于85分，每人扣 分。6. 3. 3護士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。未提供不得分，康復(fù)和健康指導(dǎo)未表達(dá)中醫(yī)特色扣分，（最多扣分，最少扣分）。第七章文化建設(shè)評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)那么分值7. 1醫(yī)院重視中醫(yī)院文化建設(shè)。貫徹執(zhí)行關(guān)于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建 設(shè)的指導(dǎo)意見及中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南 等相關(guān)文件要求。杳閱貫徹落實文件的會議記錄無相關(guān)會議記錄，不得分。7.1. 2制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)方案并組織實施。查閱相關(guān)材料，并抽查2項措施 的落實情況。未制定實施方案，不得分；措施未落實

29、，每 項扣分。7. 2醫(yī)院價值觀念體系表達(dá)中醫(yī)藥 文化。7. 2.1醫(yī)院宗旨充分表達(dá)中醫(yī)藥文化的價值觀念。查閱相關(guān)資料并實地考查。無醫(yī)院宗旨或未表達(dá)，不得分；表達(dá)不充分， 扣分；正在征集或制定過程中，酌情扣分。7. 2. 2醫(yī)院開展戰(zhàn)略表達(dá)開展中醫(yī)藥事業(yè)，提供中 醫(yī)藥服務(wù)的總體定位。無開展戰(zhàn)略或未表達(dá)，不得分；表達(dá)不充分， 扣分；正在征集或制定過程中，酌情扣分。7. 2. 3院歌表達(dá)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。無院歌或未表達(dá)，不得分；表達(dá)不充分，扣 分；正在征集或制定過程中，酌情扣分。7. 2. 4院訓(xùn)表達(dá)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。無院訓(xùn)或未表達(dá)，不得分；表達(dá)不充分，扣 分；正在征集或制定過程中，酌情扣分。7. 3

30、建立并不斷完善行為規(guī)范體系， 形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文 化和管理文化。7.3. 1醫(yī)院員工診療行為規(guī)范，表達(dá)中醫(yī)理念和思 維?，F(xiàn)場考核3名醫(yī)師。診療行為不規(guī)范，每人扣分；診療行為未 表達(dá)中醫(yī)藥理論和技術(shù)方法的運用，每人扣 分。7. 3. 2醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范。現(xiàn)場考核3名員工（含1名窗口 服務(wù)人員，1名醫(yī)技人員，1名門 診服務(wù)臺人員）。醫(yī)院員工言語儀表不規(guī)范，每人扣 分。L3醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮 中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療 效的考核和獎懲激勵制度，科室綜 合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu) 勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指 標(biāo)。1. 3.1醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨 床

31、療效的鼓勵和考核制度。查閱相關(guān)制度、工作記錄等資料 并訪談有關(guān)人員。未制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床 療效的鼓勵和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關(guān)制度中）， 扣分：已制定，未實施，扣分?？剖揖C合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢 和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)?？剖揖C合考核目標(biāo)中無中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提 高中醫(yī)臨床療效指標(biāo)，不得分；已建立，未實 施，扣分。1. 3. 3醫(yī)院實行績效工資管理，將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu) 勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果在科室分配 方案中表達(dá)。未實行績效工資或考核結(jié)果未表達(dá)在科室分 配方案中，不得分。1. 4積極開展中醫(yī)對口支援工作， 并制定鼓勵措

32、施。1. 4.1將對口支援縣中醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制 與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關(guān)鼓勵措施。查閱醫(yī)院年度工作計劃、對口支 援協(xié)議書等相關(guān)材料。未納入院長目標(biāo)責(zé)任制，扣 分；未納入醫(yī)院 年度工作計劃，扣分：無確定的對口支援單 位，扣分；無鼓勵措施，扣分。1.4. 2開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對口 支援工作。查閱相關(guān)資料并訪談有關(guān)人員。未開展中醫(yī)對口支援工作，不得分。未開展中 醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作，扣 分（是中醫(yī)適宜技 術(shù)推廣基地但未開展適宜技術(shù)推廣工作的，扣 分）；未開展人員交流工作，扣 分；工作不到位，酌情扣分。1. 5認(rèn)真組織實施中醫(yī)

33、藥特色優(yōu)勢 建設(shè)相關(guān)工程。按照工程建設(shè)方案制定工程實施計劃。查閱工程實施計劃。無工程實施計劃，不得分。按照工程要求開展設(shè)備購置、人員進(jìn)修等相關(guān) 工作。查閱相關(guān)資料。工程未實施，不得分；未按照工程要求開展工 作，每一項未到達(dá)要求，扣分。到達(dá)工程預(yù)期建設(shè)目標(biāo)，業(yè)務(wù)水平或工作量得 到提高。查閱相關(guān)資料和記錄。未到達(dá)工程預(yù)期建設(shè)目標(biāo)或業(yè)務(wù)水平、工作量 未提高，酌情扣分。7. 3. 3具有表達(dá)中醫(yī)藥文化的特定禮儀。查閱相關(guān)資料。無特定禮儀，不得分。7. 3. 4制定表達(dá)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和員工 手冊并開展培訓(xùn)。查閱相關(guān)資料。未制定相關(guān)規(guī)章制度和員工手冊，不得 分；未表達(dá)中醫(yī)醫(yī)院特點，扣分；未開展培

34、訓(xùn)，扣分。7. 3. 5編寫表達(dá)中國傳統(tǒng)文化核心價值觀念的讀本， 并開展培訓(xùn)。查閱相關(guān)資料。未編寫讀本，不得分；未開展培訓(xùn)，!|分。7.4參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象范例， 開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。7. 4. 1庭院建設(shè)表達(dá)中醫(yī)藥文化。實地考查。庭院建設(shè)未表達(dá)中醫(yī)藥文化，扣分。7. 4. 2門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥 知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的 中醫(yī)藥特色相結(jié)合。未宣傳中醫(yī)藥知識，每個區(qū)域扣分；未使 用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù)語，每個區(qū)域扣分； 局部有或未與科室中醫(yī)藥特色相結(jié)合，酌情 扣分。7. 4. 3中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。未宣傳中醫(yī)藥知識，扣分。第八章預(yù)防保健評

35、價指標(biāo)評價方法評分細(xì)那么分值8. 1為開展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供 支撐。8.1. 1醫(yī)院的中長期開展規(guī)劃和年度工作計劃中有 開展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容，有明確的開展目標(biāo)。查閱相關(guān)資料。|醫(yī)院的中長期開展規(guī)劃和年度工作計劃中無 開展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容，不得分；發(fā) 展目標(biāo)不明確，扣分。8.1. 2醫(yī)院制定開展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的工作計劃， 明確具體措施，并組織實施。杳閱相關(guān)資料并抽查兩項措施的 落實情況。醫(yī)院未制定開展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的工作計 劃，不得分：具體措施未落實，每項扣分： 局部落實，酌情扣分。8. 2按照中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供 平臺建設(shè)基本規(guī)范（試行），合 理設(shè)置和建設(shè)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)平

36、臺。8. 2.1具有提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的平臺，健康狀態(tài) 辨識及其風(fēng)險評估區(qū)域、健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健 康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域等區(qū)域定位明確。查閱相關(guān)資料，實地考查。無中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供平臺，不得分；無 明確區(qū)域劃分，扣分；區(qū)域缺乏4個，每少 一個區(qū)域，扣分。8. 2. 2人員配備滿足“治未病”服務(wù)功能的需要，專 職醫(yī)護人員不少于6人，中醫(yī)類別人員不低于70%, 其中應(yīng)當(dāng)有一名具備副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明 材料。醫(yī)護人員配備缺乏6人，扣 分；中醫(yī)類別人 員每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣分；無副主任 專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，扣 分。8. 2.

37、 3設(shè)備配置滿足中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)需要。配置健 康狀態(tài)信息采集、健康狀態(tài)信息管理、健康狀態(tài)辨 識及風(fēng)險評估、健康咨詢與指導(dǎo)教育、健康干預(yù)等 設(shè)備。查閱科室設(shè)備清單，并實地考杳。未配備健康狀態(tài)信息采集、健康狀態(tài)信息管 理、健康狀態(tài)辨識及風(fēng)險評估、健康咨詢與 指導(dǎo)教育、健康干預(yù)等設(shè)備，每少一項，扣 分。8. 2.4建立有關(guān)工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī) 范。查閱相關(guān)資料。檢查無工作制度扣分；無服務(wù)規(guī)范扣分； 無技術(shù)操作規(guī)范扣分；各類制度、規(guī)范不全， 酌情扣分。8. 3按照中醫(yī)特色健康保障-服務(wù) 模式服務(wù)基本規(guī)范（試行）規(guī)范 提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)。8. 3. 1提供規(guī)范化中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)，服務(wù)流程合

38、理。查閱上一年度相關(guān)材料，實地考查。未提供服務(wù)，不得分：流程不合理，扣分； 不能提供原始材料，扣分。8. 3. 2建立健康管理數(shù)據(jù)庫。未建立數(shù)據(jù)庫，不得分；不能提供原始材料， 扣分。8. 3. 3開展中醫(yī)體檢和評估。未開展中醫(yī)體檢和評估，不得分：中醫(yī)體檢 和評估不到位，酌情扣分。8. 3. 4提供中醫(yī)預(yù)防保健干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教 育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。未提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)，不得分；服務(wù)不到位， 酌情扣分。8. 3. 5開展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)效果評估。（如健康改未開展效果評估工作，不得分；開展不到位，善情況、服務(wù)滿意度評價等的資料收集）扣分。8. 4積極應(yīng)用中醫(yī)預(yù)防保健技術(shù)， 技術(shù)應(yīng)用

39、符合相關(guān)規(guī)范。8. 4.1積極應(yīng)用中醫(yī)預(yù)防保健技術(shù)（如膏方、針刺、 灸法、火罐、推拿、帖敷、足療、藥浴、熏蒸、藥 膳、刮熱等）不少于5項。查閱相關(guān)資料，實地考查。未開展，不得分；少于5項，每少一項，扣分。8. 4. 2技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。查閱相關(guān)資料并實地考查。每項技術(shù)應(yīng)用不規(guī)范，扣分。第二局部綜合服務(wù)能力第一章基本要求和醫(yī)院服務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)評審指標(biāo)評審方法評審細(xì)那么分值堅持醫(yī)院公益性，把維護人民 群眾健康權(quán)益放在第一位。1.1. 1.1醫(yī)院管理和服務(wù)堅持“以病人為中心”，服 務(wù)宗旨、管理理念和管理措施表達(dá)醫(yī)院公益性，把 維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。查閱相關(guān)資料，并抽杳2項管

40、理 措施。未表達(dá)公益性，不得分。1. 1. 1.2參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定 的社會公益工程，開展或舉辦多種形式社會公益性 活動。查閱相關(guān)資料。未參加并完成社會公益工程，扣分；未開展 社會公益性活動，扣分。1.1.1. 3承當(dāng)政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化 培訓(xùn)等為社區(qū)、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才指令性任務(wù)， 制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保 障。無制度，扣分；工程培養(yǎng)資料（包括學(xué)員名 單、授課課件、學(xué)時、考核和評價等）不完 整，扣分；無保障措施，扣分。1.1. 2.醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃和所在區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求。查閱相關(guān)資料。不符合規(guī)劃要求，不得分。1

41、.1. 3醫(yī)院科室設(shè)置.、床位、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。查閱相關(guān)資料?？剖以O(shè)置.、床位、人員配備和設(shè)備、設(shè)施每 項不符合要求，不得分。二、醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)評審指標(biāo)評審方法評審細(xì)那么分值1.2. 1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高 工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流 程，縮短平均住院日、縮短患者診 療等候時間具體措施。1.2. 1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒 適、平安，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人 的無障礙設(shè)施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住 院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。有保護患者的隱 私設(shè)施和管理措施。查閱相關(guān)資料，并實地考查。診療環(huán)境不符合要求，每項扣分；無保

42、護患者隱私的管理措施，扣分。1. 2.1. 2開展預(yù)約診療服務(wù)，提高患者預(yù)約就診比 例；開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診，建立與掛鉤合作 的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)：完善患者入院、 出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)；為急診患者 入院制定合理、便捷的收入院制度與程序；危重患 者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。查閱相關(guān)資料，并實地考查。未開展預(yù)約診療服務(wù)，未開設(shè)晚間門診和節(jié) 假日門診，未建立預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，每項扣 分；無患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作 制度和標(biāo)準(zhǔn)，扣分；無急診患者收入院制度 與程序，扣分：未及時搶救危重患者并辦理 入院手續(xù)，扣分。1.2. 1.3醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好。實地考查。

43、秩序混亂，每處扣 分。1.2. 1.4評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。查閱相關(guān)資料。未呈下降趨勢，扣分。1.2. 2急診綠色通道管理規(guī)范，危 急重癥患者得到及時救治。1.2. 2. 1加強急診檢診、分診，落實首診負(fù)責(zé)制，及 時救治急危重癥患者。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無檢診、分診制度，不得分；首診負(fù)責(zé)制未 落實，扣分。1. 2. 2. 2實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的急危 重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務(wù)流未實施急診分區(qū)救治，扣分；未建立“綠色 通道”，扣分：未建立重點病種服務(wù)流程與三、應(yīng)急管理程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先就診后付費。規(guī)范，扣分。1. 2. 2. 3

44、有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機制，保障多發(fā)傷、 復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療，有妥善處理特殊人 群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程。查閱相關(guān)資料。未建立協(xié)調(diào)機制，扣分；無妥善處理特殊人 群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程， 扣分。1.2. 3維護患者合法權(quán)益，加強投 訴管理。1. 2. 3. 1公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障 支付工程。查閱相關(guān)資料，并實地考查。未公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)，扣分；未公示基 本醫(yī)療保障支付工程，扣分。1. 2. 3. 2建立相關(guān)制度，保障患者及其家屬對病情、 診療措施、醫(yī)療風(fēng)險的知情同意權(quán)利和參保患者對 醫(yī)療保障制度支付工程的知情同意權(quán)利。尊重患者 的民族風(fēng)俗

45、習(xí)慣及宗教信仰。查閱相關(guān)資料。無制度，不得分；制度不完善，扣分。1.2. 3. 3實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理患 者投訴。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無專門部門，扣分；未公布投訴地點及方式， 扣分；無處理患者投訴記錄，扣分。1.2. 4為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。實地考查。不能提供相關(guān)服務(wù)，每項扣分。評審指標(biāo)評審方法評審細(xì)那么分值根據(jù)中華人民共和國傳染 病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié) 分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報，無管 理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ２殚喯嚓P(guān)資料。無專門部門負(fù)責(zé)傳染病管理工作，扣

46、分；未定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，扣分：門診、住院診療信息登記不完整，扣分。應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承當(dāng)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等 任務(wù)。1. 3. 1. 2有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助 的相關(guān)制度和保障措施。無制度和保障措施，不得分。1.3. 2遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格 執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn) 真執(zhí)行關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急I：作中充 分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的通知要求， 承當(dāng)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救 援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件 防控工作。1. 3. 2. 1醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能 和承當(dāng)?shù)娜蝿?wù)，能承當(dāng)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和 防控工作。查看相關(guān)資料。應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能

47、和承當(dāng)?shù)娜蝿?wù) 不明確，扣 分：參與突發(fā)事件醫(yī)療救援 和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完 整，扣分。1. 3. 2. 2有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人 員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。醫(yī)院總值班 有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門、各科室 負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員 知曉本部門、本崗位的履職要求。查看相關(guān)資料，并訪談3名相關(guān) 人員（含1名主管職能部門負(fù)責(zé) 人、1名科室負(fù)責(zé)人和1名相關(guān)人 員）。無主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，扣分； 醫(yī)院總值班無明確職責(zé)和流程，扣分；無各 部門、各科室負(fù)責(zé)人具體職責(zé)與任務(wù)，扣分； 不知曉相關(guān)流程或職責(zé)，每人扣分。1.3. 3加強領(lǐng)導(dǎo)

48、，成立醫(yī)院應(yīng)急工 作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，落實 責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管 理的機制。1. 3. 3.1有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管 理。院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。查閱相關(guān)資料。無應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，不得分；院長不是第一責(zé)任人，扣分；1.3. 3. 2有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào) 機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。無協(xié)調(diào)機制、部門和人員，每項扣分。1.3. 3. 3有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。建 立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍。無應(yīng)急隊伍，不得分；人員構(gòu)成不合理，職 責(zé)不明確，扣 分；未建立以中醫(yī)藥專家 為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍，不得分。1. 3.4明確

49、醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突 發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮 系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，1. 3. 4. 1醫(yī)院有完善的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，各類應(yīng)急預(yù)案 完善，有完備的應(yīng)急響應(yīng)機制。查閱相關(guān)資料。無應(yīng)急指揮系統(tǒng)或無應(yīng)急預(yù)案，不得分；應(yīng) 急響應(yīng)機制不完備，扣分。提高快速反響能力。1. 3. 4. 2有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。無制度，不得分。1.3. 5開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高 各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院 的整體應(yīng)急能力。1. 3. 5. 1醫(yī)院有應(yīng)急培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各 類人員進(jìn)行培訓(xùn)并組織考核。查閱相關(guān)資料。無培訓(xùn)及考核計劃，扣分；未開展培訓(xùn)，不 得分；未考核，扣分。L 3. 5. 2醫(yī)

50、院每年開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和 專項預(yù)案應(yīng)急演練、重大突發(fā)事件醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合 應(yīng)急演練、突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等的綜合演練。醫(yī)院應(yīng)急演練不符合要求，每項扣分。1.3. 5.3相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。抽查3名醫(yī)務(wù)人員。不掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能，扣分。第二章患者平安評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)那么分值2. 1確立查對制度，識別患者身份。對就診患者實行唯一標(biāo)識管理（醫(yī)保卡、新 型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼等）。查閱相關(guān)資料，抽查5份病歷。未制定患者身份標(biāo)識制度，不得分；病歷信 息不準(zhǔn)確，每份病歷扣分。2. 1.2執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、 年齡兩項等工程核對患者身份，確保對

51、正確的患者 實施正確的操作。查閱相關(guān)資料，抽查3名醫(yī)護人 員。無查對制度，不得分：未使用兩項工程核對 患者身份，每人扣分。2. 1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、 產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全 轉(zhuǎn)科交接登記制度。查閱相關(guān)資料。無轉(zhuǎn)科交接登記制度或無交接程序和身份識 別措施，不得分；無交接記錄，不得分；記 錄不完整，扣分。2. 1.4使用“腕帶”作為識別患者身份標(biāo)識。抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等）未使用“腕帶”，每人扣分。2. 2確立手術(shù)平安核杳制度。2. 2. 1建立手術(shù)平安核查、風(fēng)險評估制度與工作流杳閱相關(guān)資料，抽查5份“三步未制定手術(shù)

52、平安、風(fēng)險評估制度與工作流程，程。平安核查”記錄。不得分；記錄不完整，每份扣 分。2. 2. 2建立手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程，對 涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、 多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有 規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記，對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實 施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。查閱相關(guān)資料，訪談2名手術(shù)醫(yī) 生。未制定相關(guān)制度與工作流程，不得分；無規(guī) 范、統(tǒng)一的標(biāo)記或無規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關(guān)制度和流程，每人扣分。2. 3建立臨床“危急值”和主動 報告醫(yī)療平安（不良）事件制度。2. 3.1建立“危急值”報告制度與工作流程，醫(yī)技 部門有“危急值”工程表，相關(guān)人員熟

53、悉并遵循上 述制度和工作流程。杳閱相關(guān)資料，訪談1名醫(yī)技人員，1名醫(yī)師，1名護士。無制度與工作流程，不得分；無醫(yī)院“危急 值”工程表，不得分；未定期（每年至少一 次）對“危急值”報告制度的有效性進(jìn)行評 估，扣分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程， 每人扣分。2. 3. 2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程， 接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)記錄患者識別信息、 危急值內(nèi)容和報告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，及 時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲 危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。信息系統(tǒng) 能自動識別、提示危急值。抽查5項“危急值”處理記錄， 并現(xiàn)場考查。“危急值”處理記錄不符合要求，每1項， 扣 分

54、；信息系統(tǒng)不符合要求，扣分。2. 3. 3建立主動報告醫(yī)療平安（不良）事件與除患 缺陷的制度和工作流程。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名醫(yī) 師。無制度和工作流程，不得分；不熟悉相關(guān)制 度和工作流程，每人扣分。2. 4防范與減少患者跌倒、墜床等 意外事件和壓瘡發(fā)生。2. 4.1制定患者跌倒、墜床管理的相關(guān)制度、預(yù)案 和處理流程及報告制度。查閱相關(guān)資料。無制度、預(yù)案及處理流程，不得分。2. 4. 2制定壓瘡風(fēng)險相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程， 實施預(yù)防壓瘡的有效護理措施。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名護士。無制度、預(yù)案和工作流程，不得分；不了解 相關(guān)護理措施，每人扣分。第三章醫(yī)療質(zhì)量一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度評價

55、指標(biāo)評價方法評分細(xì)那么分值3. 1.1合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理 活動過程，為院長決策提供支持。查閱相關(guān)資料。醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會、倫理委員會、 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管 理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員 會、護理質(zhì)量管理委員會，每少1個，扣 分； 質(zhì)量管理委員會無工作記錄，每個扣分。3.1. 2有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第責(zé)任人，科主 任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。查閱相關(guān)資料未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，不得分；院 氏非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，扣分；科室 未成立以科主任為負(fù)責(zé)人的質(zhì)量管理小組，

56、扣分。3. 1.3醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療平安管理和持續(xù)改 進(jìn)方案，承當(dāng)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。查閱相關(guān)資料。無醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案，每部 門扣分；未建立質(zhì)控配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、 考核方法、質(zhì)量指標(biāo)等，每部門扣分；管 理實施記錄不完善，每部門扣 分。3. 1.4建立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立 多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。查閱相關(guān)資料。無專門的質(zhì)量管理部門，不得分；檢查、評 價、監(jiān)督不到位，扣 分；未建立多部門 質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制，扣 分。第二章隊伍建設(shè)評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)那么分值2.1.嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)于中醫(yī)

57、醫(yī)院突 出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢加強人員配 備的通知等相關(guān)要求。2. 1. 1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī) 師比例260%未達(dá)標(biāo)，本年度不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè) 醫(yī)師。查閱上一年度和本年度人事檔案 及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣 分。未達(dá)標(biāo)，但 本年度招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，扣分。2. 1. 2中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例 260%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣 分。2.1. 3護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn) （培訓(xùn)時間2100學(xué)時）的比例270%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣 分。2. 1.4每個臨床科室中（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī) 類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)

58、比例260機臨床科室應(yīng) 符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。每1個臨床科室不符合要求，扣分。2. 1. 5院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例應(yīng)260%。每低于標(biāo)準(zhǔn)10個百分點，扣分。2. 1.6醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人、業(yè)務(wù)管理領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護理、 藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)貨人要經(jīng)過中醫(yī)藥政策、 中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明 材料?，F(xiàn)場訪談院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門 負(fù)責(zé)人對中醫(yī)藥政策、規(guī)章制度等 的了解程度。每1人不符合要求，扣 分；局部符合，酌情 扣分（每人最少扣分，最多扣 分）。2. 1.7醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護理、科研、教育等主要職能部門負(fù) 責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技

59、術(shù)人員 的比例應(yīng)不低于60%o查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明 材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點，扣 分。2. 1. 8臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系 統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例260心每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣 分。2. 1.9臨床科室負(fù)責(zé)人（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有 具備高級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工臨床科室負(fù)責(zé)人中應(yīng)有具備高級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作10年以作10年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的 臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，每個科室不符合要求，扣 分。每1個科室科主任不符合要

60、求， 扣分。2. 2建立符合國家規(guī)定的中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)認(rèn)定、聘用、考核、評價管理規(guī)范，對 其他衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的考核、評價有中醫(yī)藥的內(nèi)容和要求，建有專業(yè)技術(shù)檔案。查閱相關(guān)資料，抽查3名員工的人 事檔案。未制定中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員管理規(guī)范，不得 分；未建立專業(yè)技術(shù)檔案，扣分；對其他衛(wèi) 生專業(yè)技術(shù)人員考核、評價無中醫(yī)藥的內(nèi)容和 要求或未建立專業(yè)技術(shù)檔案，每人扣分。2. 3制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃和計劃,并認(rèn)真組織實施。2. 3. 1制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī) 劃中有相關(guān)內(nèi)容。查閱相關(guān)資料并抽查1項措施的 落實情況。無人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或醫(yī)院中長期規(guī)劃中無 相關(guān)內(nèi)容，不得分；措施