齊魯醫(yī)學(xué)呼吸機(jī)bundle療效觀察

1、呼吸機(jī)治療BUNDLE效果觀察讓臨床重新思考海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU 胡志華12021/7/27 星期二BUNDLE的概述VAP BUNDLE的內(nèi)容和實(shí)施VAP BUNDLE 療效新發(fā)現(xiàn)VAP BUNDLE 的展望定義集束化（BUNDLE）策略 定義：集束化治療策略是指為了提高護(hù)理指南的可行性和依從性，為針對(duì)某種問題而制定的一系列（一般為3-5個(gè)）有循證支持的聯(lián)合護(hù)理措施。 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染集束 感染性休克集束集束化的實(shí)施 當(dāng)患者在難以避免的風(fēng)險(xiǎn)下治療時(shí)，由醫(yī)護(hù)人員提供的一系列安全有效的醫(yī)療護(hù)理干預(yù)的集合。集束化治療循證醫(yī)學(xué)醫(yī)療護(hù)理措施綜合方案BUNDLE的概述VA

2、P BUNDLE 療效新發(fā)現(xiàn)VAP BUNDLE的內(nèi)容和實(shí)施VAP BUNDLE 的展望VAP的簡(jiǎn)介定義 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator - associated pneumonia ,VAP) ： 指患者在建立人工氣道(氣管插管或切開) 并機(jī)械通氣48 h 以后或撤機(jī)拔管后48 h 以內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎。是一種嚴(yán)重的院內(nèi)感染和并發(fā)癥，也是ICU 內(nèi)最常見的感染之一。VAP 的發(fā)病情況國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)接受機(jī)械通氣的患者VAP發(fā)病率達(dá)46%，病死率高達(dá)50-69%,而79.2 %的VAP 發(fā)生在開始機(jī)械通氣的4d內(nèi)。國(guó)內(nèi)調(diào)查表明VAP的發(fā)病率為18.53%，病死率為32.5%。ICU

3、住院時(shí)間延長(zhǎng)4.3-6.1天，住院時(shí)間延長(zhǎng)了4-9天。國(guó)外數(shù)據(jù)：每個(gè)病人平均多花了約40000美元。72021/7/27 星期二VAP BUNDLE 的內(nèi)容抬高床頭30-45氯已定口腔清潔中斷鎮(zhèn)靜藥的輸注自主呼吸試驗(yàn)預(yù)防消化道潰瘍預(yù)防深靜脈血栓82021/7/27 星期二VAP BUNDLE 的實(shí)施管理流程BECDA組建呼吸機(jī)質(zhì)量控制小組制訂質(zhì)量管理目標(biāo)和相關(guān)規(guī)定明確目標(biāo)責(zé)任集束化管理策略應(yīng)用效果分析集束化管理措施92021/7/27 星期二從 VAP BUNDLE 得到益處 降低VAP的發(fā)生率、降低入住ICU天數(shù)、降低病死亡率；實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)隊(duì)伍的溝通、協(xié)助，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)教育、審計(jì)

4、、反饋和流程的重建等1-9 1. Klompas M. Ventilator-associated pneumonia: is zero possible? Clin Infect Dis. 2010;51(10):1123-1126.2. Youngquist P, Carroll M, Farber M, et al. Implementing a ventilator bundle in a community hospital. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2007;33(4):219-225.3. Resar R, Pronovost P, Haraden

5、 C, Simmonds T, Rainey T, Nolan T. Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator-associated pneumonia. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2005;31(5):243-248.4. Talbot TR, Carr D, Parmley CL, et al. Sustained reduction of ventilator-associated pneumonia rates using real-

6、time course correction with a ventilator bundle compliance dashboard. Infect Control Hosp Epidemiol. 2015;36(11):1261-1267.5. Berenholtz SM, Pham JC, Thompson DA, et al. Collaborative cohort study of an intervention to reduce ventilator-associated pneumonia in the intensive care unit. Infect Control

7、 Hosp Epidemiol. 2011;32(4):305-314.6. Bouadma L, Deslandes E, Lolom I, et al. Long-term impact of a multifaceted prevention program on ventilator-associated pneumonia in a medical intensive care unit. Clin Infect Dis. 2010;51 (10):1115-1122.7. Marra AR, Cal RG, Silva CV, et al. Successful preventio

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9、ventilator-associated pneumonia bundle and incidence of ventilator-associated pneumonia in the surgical intensive care unit. Arch Surg. 2010;145(5):465-470. 102021/7/27 星期二問 題10. Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogue S, FerrerM. Supine body position as a risk factor for nosocomial pne

10、umonia in mechanicall ventilated patients: a randomised trial. Lancet. 1999;354(9193):1851-1858.11. van Nieuwenhoven CA, Vandenbroucke-Grauls C, van Tiel FH, et al. Feasibility and effects of the semirecumbent position to prevent ventilator-associated pneumonia: a randomized study. Crit Care Med. 20

11、06;34(2):396-402.12. Keeley L. Reducing the risk of ventilator-acquired pneumonia through head of bed elevation. Nurs Crit Care. 2007;12(6):287-294.13. Herzig SJ, Howell MD, Ngo LH, Marcantonio ER. Acid-suppressive medication use and the risk for hospital-acquired pneumonia. JAMA. 2009;301 (20):2120

12、-2128.14. Miano TA, Reichert MG, Houle TT, MacGregor DA, Kincaid EH, Bowton DL. Nosocomial pneumonia risk and stress ulcer prophylaxis: a comparison of pantoprazole vs ranitidine in cardiothoracic surgery patients. Chest. 2009;136 (2):440-447.15. Sasabuchi Y, Matsui H, Lefor AK, Fushimi K, Yasunaga

13、H. Risks and benefits of stress ulcer prophylaxis for patients with severe sepsis. Crit Care Med. 2016;44(7):e464-e469.16. Price R, MacLennan G, Glen J; SuDDICU Collaboration. Selective digestive or oropharyngeal decontamination and topical oropharyngeal chlorhexidine for prevention of death in gene

14、ral intensive care: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2014;348:g2197.Klompas M, Speck K, Howell MD, Greene LR, Berenholtz SM. Reappraisal of routine oral care with chlorhexidine gluconate for patients receiving mechanical ventilation: systematic review and meta-analysis. JAMA Intern

15、Med. 2014;174(5):751-761.18Kress JP, Pohlman AS, OConnor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med. 2000;342(20):1471-1477.19. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ven

16、tilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2008;371(9607):126-134.20. Mehta S, Burry L, Cook D, et al; SLEAP Investigators; Canadian Critical Care Trials Group. Daily sedation inte

17、rruption in mechanically ventilated critically ill patients cared for with a sedation protocol: a randomized controlled trial. JAMA. 2012;308(19):1985-1992. 也有文獻(xiàn)報(bào)道預(yù)防應(yīng)激性潰瘍可能提高VAP風(fēng)險(xiǎn)，氯已定口腔清潔與潛在高死亡率有關(guān)10-20112021/7/27 星期二BUNDLE 的概述VAP BUNDLE的內(nèi)容和實(shí)施VAP BUNDLE的展望VAP BUNDLE 療效新發(fā)現(xiàn)JAMA Internal Medicine Publis

18、hed online July 18, 2016IMPORTANCE 背景JAMA Internal Medicine Published online July 18, 2016 呼吸機(jī)集束化治療包括床頭抬高，中斷鎮(zhèn)靜藥輸注，自主呼吸試驗(yàn)，深靜脈血栓預(yù)防，消化道潰瘍預(yù)防以及氯已定口腔護(hù)理均得到普遍實(shí)施，但是各項(xiàng)措施的絕對(duì)與相對(duì)作用尚不清楚。OBJECTIVE 目的 評(píng)價(jià)呼吸機(jī)集束化治療措施及聯(lián)合使用與呼吸機(jī)相關(guān)事件（VAEs）、拔管時(shí)間、機(jī)械通氣期間病死率、出院時(shí)間及住院死亡之間的相關(guān)性。JAMA Internal Medicine Published online July 18, 201

19、6設(shè)計(jì)、場(chǎng)景和對(duì)象 這項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究包括了布里格姆及婦女醫(yī)院2009年1月1日至2013年12月31日連續(xù)收治的接受至少3天機(jī)械通氣的所有5539名患者。JAMA Internal Medicine Published online July 18, 2016MAIN OUTCOMES AND MEASURES 主要預(yù)后和指標(biāo) 呼吸機(jī)相關(guān)事件、拔管存活時(shí)間與機(jī)械通氣期間病死率，以及出院時(shí)間與住院死亡的風(fēng)險(xiǎn)比（HR）。效應(yīng)模型采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸以及Fine-Gray競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)模型，并對(duì)患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、合并癥、病房類型、疾病嚴(yán)重程度、近期操作、過程指標(biāo)禁忌癥，每日臨床狀態(tài)指標(biāo)以及年份進(jìn)行校

20、正。JAMA Internal Medicine Published online July 18, 2016結(jié) 果表1 患者特征患者數(shù)(%)(N = 5539)a年齡，平均（SD）y61.2（16.1）性別男性3208（57.9）女2331（42.1）種族白人4342（78.4）黑人474（8.6）拉丁裔201（3.6）亞裔148（2.7）其它374（6.8）重癥監(jiān)護(hù)室的類型內(nèi)科ICU1746（31.5）外科ICU1205（21.8）神經(jīng)科727（13.1）心臟外科668（12.1）心內(nèi)科627（11.3）胸外科566（10.2）合并癥冠狀動(dòng)脈疾病1203（21.7）充血性心臟衰竭1217（

21、22.0）周圍血管疾病391（7.1）慢性肺部疾病643（11.6）糖尿病672（12.1）慢性腎臟病607（11.0）慢性肝病171（3.1）淋巴瘤187（3.4）固體惡性腫瘤872（15.7）酗酒237（4.3）察爾森合并癥評(píng)分，平均（SD）b 3.6（2.7）呼吸機(jī)相關(guān)事件（VAEs）c 770（13.9）IVACd 313（5.7）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）可能性 197（3.6）機(jī)械通氣天數(shù)累計(jì)通氣天數(shù)48,865平均（SD）8.8（8.7）中間值（IQR）6（4-10）住院天數(shù)d平均（SD）25（22）中間值（IQR）20（12-32）院內(nèi)死亡率1512（27.3）縮寫：IQR，四

22、分位數(shù)間距; IVAC，感染相關(guān)的呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥; VAP，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎a :一個(gè)百分比已四舍五入，不得總計(jì)100。b ：分?jǐn)?shù)范圍從0到37，評(píng)分越高表明更大的合并癥。c : 包括IVAC和可能的VAP。d : 包括可能的VAP。JAMA Internal Medicine Published online July 18, 2016a: 包括對(duì)沒有接受連續(xù)注射鎮(zhèn)靜劑患者的記錄。表2. 每年實(shí)施護(hù)理措施對(duì)通氣天數(shù)的比率7057 (74.9)8075 (82.2) 9377 (88.7) 10 276 (87.1) 5894 (81.3) 預(yù)防血栓8711 (92.5)8880 (90.4

23、) 9490 (89.7) 10 387 (88.0) 6323 (87.2) 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍3069 (32.6)2845 (29.0) 3031 (28.7) 3026 (25.6) 1779 (24.5) 自主呼吸試驗(yàn)7470 (79.3)6838 (69.6) 7710 (72.9) 9268 (78.5) 5274 (72.7) 中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注a8508（90.3）8740（89.0）8984（85.0）9825（83.2）5620（77.5）氯已定口腔護(hù)理8088（85.9）8322（84.8）8717（82.4）9460（80.2）5185（71.5）抬高床頭（N =9417）

24、（N =9819）（N =10575）（N =11802）（N =7252）20132012201120102009年度，通氣天數(shù)（%）護(hù)理措施JAMA Internal Medicine Published online July 18, 2016表3. 護(hù)理措施與呼吸機(jī)相關(guān)事件（VAEs）之間的關(guān)聯(lián)a.110.55 (0.27-1.14) .05 0.60 (0.36-1.00) .42 0.87 (0.61-1.23) 氯已定口腔護(hù)理.027.69 (1.44-41.10) .20 1.62 (0.78-3.35) .19 1.34 (0.87-2.07) 應(yīng)激性潰瘍.901.13 (0

25、.16-7.78) .96 0.96 (0.26-3.56) .51 0.78 (0.38-1.62) 血栓預(yù)防.520.79 (0.39-1.60) .05 0.60 (0.37-1.00) .001 0.55 (0.40-0.76) 自主呼吸試驗(yàn).630.82 (0.37-1.82) .88 1.04 (0.61-1.78) .76 0.95 (0.67-1.35) 中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注.411.60 (0.53-4.88).661.16 (0.59-2.28).231.33 (0.84-2.11) 抬高床頭P值呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的可能性P值感染相關(guān)的呼吸機(jī)相關(guān)的并發(fā)癥（IVACs）P值

26、呼吸機(jī)相關(guān)事件（VAEs）HR (95% CI)護(hù)理措施縮寫：HR，風(fēng)險(xiǎn)比;IVACs，感染相關(guān)的呼吸機(jī)相關(guān)的并發(fā)癥; VAEs，呼吸機(jī)相關(guān)事件; VAP，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。a：包括IVACs和可能的VAP。JAMA Internal Medicine Published online July 18, 2016表4. 護(hù)理措施與患者預(yù)后之間的關(guān)聯(lián).441.01 (0.98-1.05).260.99 (0.98-1.01).0061.63 (1.15-2.31).180.92 (0.80-1.04) 氯已定口腔護(hù)理.901.00 (0.96-1.04).891.00 (0.98-1.03).620.91 (0.64-1.31).171.12 (0.95-1.32) 應(yīng)激性潰