房顫抗凝治療新進展課件

1、 房顫抗凝治療新進展山東省立醫(yī)院 劉同寶2013,11,1 濟南 房顫抗凝治療核心策略房顫發(fā)生率房顫主要危害：血栓栓塞并發(fā)癥血栓栓塞：腦卒中占80%非瓣膜性房顫卒中危險約5倍瓣膜病房顫卒中風(fēng)險約17倍缺血性腦卒中（約占90%）房顫患者主要死因致殘率高華法林抗凝治療有效卒中風(fēng)險華法林抗凝治療降低卒中發(fā)生率 全球房顫REGISTRY研究47個國家，163（20）個中心，15174（1591）例患者ESC 2011 房顫抗凝治療進展非瓣膜病房顫患者卒中風(fēng)險評估推薦CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)卒中風(fēng)險關(guān)注重點轉(zhuǎn)變發(fā)現(xiàn)卒中“真正低?！被颊呖寡“逯委熢诳鼓呗灾械闹匾越档托滦蚈AC強力推薦卒中風(fēng)險

2、評估危險因素評分充血性心衰/左室功能不全（C） 1高血壓（H） 1年齡75歲（A） 1糖尿病（D） 1卒中/TIA/血栓栓塞（S） 2 總 分 6危險因素評分充血性心衰/左室功能不全（C） 1高血壓（H） 1年齡75歲（A） 2糖尿?。―） 1卒中/TIA/血栓栓塞（S） 2血管疾病（V） 1年齡6574歲（A） 1 性別（女性）（Sc） 1 總 分 9CHADS2評分CHA2DS2-VASc評分 (Thromb Haemost 2012;107:11721179)CHADS2評分與CHA2DS2-VASc評分比較對于卒中風(fēng)險評估： CHADS2評分系統(tǒng)簡單，但對低?；颊咴u估不夠 CHA2DS

3、2-VASc評分系統(tǒng)風(fēng)險評估更具體、全面CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)： 納入更多卒中風(fēng)險因素 能更精確發(fā)現(xiàn)低危患者，減少過度抗凝治療 能發(fā)現(xiàn)高?；颊撸瑴p少抗凝治療不足卒中風(fēng)險“真正低?！被颊哧P(guān)注重點由發(fā)現(xiàn)“卒中高危”轉(zhuǎn)為發(fā)現(xiàn)“真正低?！被颊?“真正低危” 年齡65歲的孤立性AF患者 CHA2DS2-VACs = 0分 “真正卒中低?！被颊卟恍杩鼓委?依據(jù)CHA2DS2-VASc評分 房顫抗凝建議= 0分者：不推薦進行抗凝治療 (,B)= 1分者：評估出血風(fēng)險及患者自愿，可考慮OAC治療: (a,A) 需調(diào)整劑量的VKA (INR 23) 或直接凝血酶抑制劑(達比加群) 或口服Xa因子抑制

4、劑(如利伐沙班、阿哌沙班) 2分者：除外存在禁忌證者推薦OAC治療:(,A) 需調(diào)整劑量的VKA (INR 23) 或直接凝血酶抑制劑(達比加群) 或Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班) 2012ESC抗血小板治療抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低患者拒絕接受任何一種OAC，可考慮抗血小板治療阿司匹林單一治療只限于因過高的出血風(fēng)險而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療者 危險因素CHA2DS2 -VASc 積分抗凝建議1個主要危險因素或2個臨床相關(guān)非主要危險因素 2OAC 1個臨床相關(guān)非主要危險因素1 OAC 或ASA75-325mg無危險因素0ASA75-325mg/d或不需抗栓治療主要危

5、險因素 既往卒中、TIA或全身 性栓塞史 年齡75歲臨床相關(guān)非主要危險因素 心衰或中重度LVEF 高血壓 糖尿病 女性 年齡6574歲 血管疾?。杭韧墓?、外周動脈 疾病、主動脈斑塊2010ESC2012ESC小劑量阿司匹林治療低卒中風(fēng)險房顫 療效及安全性均不優(yōu)于對照組Sato. Stroke. 2006;37:447Sato. Stroke. 2006;37:447治療組426例，對照組445例。主要終點：心血管死亡，癥狀性腦梗死或TIA。次要終點：非心血管死亡，顱內(nèi)出血，主要出血和外圍栓塞阿司匹林治療高卒中風(fēng)險房顫 降低卒中風(fēng)險不優(yōu)于對照組 丹麥隊列研究(n=132,172)Thromb

6、Haemost 2011; 106: 739 新型抗凝藥物XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII 纖維蛋白纖維蛋白原TTP889TFPI(tifacogin)NAPc2口服直接Xa因子抑制劑利伐沙班阿哌沙班DU-176bYM150注射間接Xa因子抑制劑磺達肝癸鈉Idraparinux直接凝血酶抑制劑達比加群APCsTM (ART-123)NOACs相比VKA效果更好更安全更方便 RE-LY研究：長期抗凝治療隨機評價Randomized Evaluation of Long-term anticoagulant therapYDabigatran Compared to Warf

7、arin in 18113 Patients with Atrial Fibrillation at Risk of Stroke達比加群150mg bid、110mg bid與經(jīng)INR調(diào)整的華法林進行非劣效比較其他6%拉美5%亞洲15%北美36%歐洲38%44個國家,951個中心,18113例RE-LY: 試驗設(shè)計Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009;157:80510; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:113951 主要目的：在腦卒中和體循環(huán)栓塞方面 達比加群酯非劣效于華法林 隨訪期：13年，平均2年R達比

8、加群酯110mg bidn=6000華法林 (INR2.03.0)n=6000達比加群酯150mg bidn=6000伴有卒中或全身性栓塞風(fēng)險的非瓣膜性房顫（1項卒中危險因素）達比加群150mg顯著降低卒中或全身性栓塞風(fēng)險Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:113951. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2010;363:18756.年0.00.51.01.52.02.50.010.020.030.050.04累積危險比0.00RR 0.90(95% CI: 0.741.10)P0.001 (NI)P=0.2

9、9 (Sup)RR 0.65(95% CI: 0.520.81)P0.001 (NI)P0.001 (Sup)RRR 35%達比加群150mg較華法林進一步降低卒中風(fēng)險P(優(yōu)效性檢驗) 0.001，泰畢全150mg bid 與華法林相比P(優(yōu)效性檢驗) = n. s. ，泰畢全110mg bid 與華法林相比未治療控制良好的法華林達比加群110 mg BID達比加群150 mg BIDP(優(yōu)效性檢驗) 0.001，泰畢全150mg bid 與華法林相比P(優(yōu)效性檢驗) = n. s. ，泰畢全110mg bid 與華法林相比1.Atrialfibrillationinvestigators.A

10、nnInternMed1994;154:1449-1457.2.ConnollySJ,etal.NEnglJMed2009;361:1139-51.3.ConnollySJ,etal.NEnglJMed2010;363(19):1875-6.10萬例房顫患者經(jīng)治療或觀察1年出現(xiàn)的卒中數(shù)：在10萬例房顫患者中，與控制良好的華法林相比達比加群150mg bid治療一年可減少卒中570例達比加群150mg顯著降低缺血性卒中風(fēng)險Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:113951. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 201

11、0;363:18756.缺血性卒中或未明確卒中(100患者-年)n:159/6015111/6076143/6022達比加群110 mg BID達比加群150 mg BID華法林00.51.01.52.01.34%0.92%1.21%RR 1.11 (95% CI: 0.88-1.39)P=0.35 (Sup)RR 0.76 (95% CI: 0.590.97)24%P=0.03 (Sup)達比加群顯著降低出血性卒中風(fēng)險Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:113951. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 201

12、0;363:18756.出血性卒中 (100患者-年)n:14/601512/607645/6022達比加群110 mg BID達比加群150 mg BID華法林00.10.20.30.40.50.12%0.10%0.38%RR 0.31 (95% CI: 0.170.56)P0.001 (Sup)RR 0.26 (95% CI: 0.140.49)P0.001 (Sup)69%74%達比加群150mg顯著降低血管性死亡風(fēng)險血管性死亡(100患者-年)n:289/6015274/6076317/6022達比加群110 mg BID達比加群150 mg BID華法林00.51.01.52.02.

13、43%2.28%2.69%RR 0.90 (95% CI: 0.771.06)P=0.21 (Sup)RR 0.85 (95% CI: 0.720.99)P=0.04 (Sup)15%2.53.0Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:113951. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2010;363:18756.達比加群150mg較華法林進一步降低死亡風(fēng)險未治療控制良好的華法林達比加群150mg BID 在10萬例房顫患者中，與控制良好的華法林相比達比加群150mg bid治療一年可減少死亡490例1.Atria

14、lfibrillationinvestigators.AnnInternMed1994;154:1449-1457.2.ConnollySJ,etal.NEnglJMed2009;361:1139-51.3.ConnollySJ,etal.NEnglJMed2010;363(19):1875-6.100,000例房顫患者經(jīng)治療或觀察1年的死亡數(shù)：達比加群較華法林顯著減少各類出血風(fēng)險華法林（/年）達比加群110mg（/年）達比加群110mgbidvs.華法林達比加群150mg（/年）達比加群150mgbid vs.華法林RRRP值RRRP值顱內(nèi)出血0.760.23700.0010.32590.0

15、01危及生命的出血1.851.24330.0011.49200.03大出血3.572.87200.0033.3270.31總體出血18.3714.74220.00116.5690.002Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:113951. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2010;363:18756.亞洲人群卒中或全身性栓塞結(jié)果達比加群酯150mg bid達比加群酯110mg bid華法林933923926Subjects at riskDE 150mg bidDE 110mg bid華法林9068888868

16、75866858697683664420401382237216198061218243000.020.040.060.080.10月累積危險比達比加群酯110mg bid HR 0.81 (95% CI: 0.541.21)達比加群酯150mg bid HR 0.45 (95% CI: 0.280.72)Hori M, Connolly SJ, Zhu J, et al. Stroke, 2013; 44(7): 1891-1896.RRR 55%卒中或全身性栓塞 缺血性卒中 出血性卒中 心肌梗死 全因死亡 達比加群150mg bidvs. 華法林達比加群110mg bidvs. 華法林Ra

17、te (%/year)110mgbid華法林達比加群1.02.00華法林betterHR (95%CI)達比加群better1.391.120.170.504.013.062.020.750.585.09150mgbid2.502.050.110.515.011.02.00達比加群better華法林betterHR (95%CI)亞洲人群療效終點Hori M, Connolly SJ, Zhu J, et al. Stroke, 2013; 44(7): 1891-1896.04.0HR 0.57 (p= 0.0079)(95% CI: 0.380.84)2.0% / 年HR 0.57( p=

18、 0.0705)(95% CI: 0.380.85)3.0達比加群酯150mg bid(39/933)達比加群酯110mg bid(39/923)華法林(66/926)2.222.173.821.0亞洲人群中兩種劑量達比加群酯均顯著降低大出血風(fēng)險Hori M, Connolly SJ, Zhu J, et al. Stroke, 2013; 44(7): 1891-1896.43% 2012ESC房顫抗凝治療建議對適宜OAC治療、因副作用或不能行INR監(jiān)測等原因 不能應(yīng)用VKA（INR23）者，難以維持抗凝效果 推薦使用NOACs (,B) 直接凝血酶抑制劑(達比加群); 或 口服Xa因子抑制

19、劑(如利伐沙班、阿哌沙班)對適宜OAC的大多數(shù)非瓣膜性房顫患者，據(jù)其凈臨床 獲益，推薦優(yōu)先使用NOACs (a,A) 直接凝血酶抑制劑(達比加群); 或 口服Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班) 2012ESC房顫抗凝治療建議對大多數(shù)患者，達比加群優(yōu)先推薦150 mg,bid 下述情況推薦劑量110 mg，bid：(a,B) 老年患者，年齡80歲 同時使用相互作用的藥物（例如維拉帕米） 出血風(fēng)險高（HAS-BLED評分3） 中度腎功能不全（肌酐清除率3049ml/min） 對大多數(shù)患者利伐沙班優(yōu)先推薦每日20mg 下列患者的推薦劑量為15毫克：(a,C) 出血風(fēng)險高（HAS-BLED評分3） 中度腎功能