加護(hù)護(hù)理訓(xùn)練課程課件.ppt

1、加護(hù)護(hù)理訓(xùn)練課程 開(kāi)顱手術(shù)後病患急性期之護(hù)理 主講人：歐李美智 護(hù)理長(zhǎng)。大綱 壹、開(kāi)顱手術(shù)後常見(jiàn)之問(wèn)題 貳、腦部監(jiān)測(cè) 參、意識(shí)評(píng)估 肆、顱內(nèi)壓上升的處理 伍、開(kāi)顱手術(shù)後急性期的護(hù)理。壹、開(kāi)顱手術(shù)後常見(jiàn)之問(wèn)題 出血(延遲性出血、傷口出血) 顱內(nèi)壓升高 癲癇(局部、全身性、癲癇重積狀態(tài)) 意識(shí)改變 腦水腫 水腦癥。神經(jīng)加護(hù)概念1970年以來(lái)：顱內(nèi)壓控制 25 mmHg 預(yù)後不良顱內(nèi)壓的處理 限水 ( Fluid restriction ) 高張利尿劑 ( Mannitol、Glycerol ) 過(guò)度換氣 ( Hyperventilation ) 類(lèi)固醇 ( Steroid )近年來(lái)：腦缺血的預(yù)防

2、顱內(nèi)壓的控制 提升腦灌流壓 降低腦部代謝避免腦缺血 CPP=MAP-ICP。貳、腦部監(jiān)測(cè)一、神經(jīng)學(xué)檢查及生理監(jiān)測(cè) 昏迷指數(shù) (GCS)、瞳孔、肌肉張力 生理監(jiān)測(cè)：體溫、心跳、呼吸、血壓、血氧飽和 度(SaO2) 、中心靜脈壓(CVP)、潮氣 末二氧化碳(End Tital CO2)二、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) (ICP monitor) 壓力感應(yīng)：硬腦腦膜上、硬腦膜下、腦室、腦實(shí)質(zhì)內(nèi) CPP = MAP ICP CPP ：70 mmHg。五、腦部氧飽和度 ( Brain oxygen saturation monitoring ) 監(jiān)測(cè)大腦皮質(zhì)血氧飽和度 (靜脈) 可早期發(fā)現(xiàn)大腦半球病變六、神經(jīng)性生理監(jiān)測(cè)

3、( Neurophysiology monit- oring) 1.腦波(EEG)：持續(xù)監(jiān)測(cè)可提供早期腦缺血訊號(hào) CBF至16 22ml/100g/min 慢波 CBF至11 19ml/100g/min 振波變小 CBF至10ml/100g/min 腦波停止 2.誘發(fā)電位( EP )：(SSEP) 監(jiān)測(cè)腦皮質(zhì)下病變(腦缺血) CBF16ml/100g/min 皮質(zhì)誘發(fā)電位振幅減少50% CBF12ml/100g/min 則振幅消失。三、頸顱杜卜勒超音波 ( Transcranial Dpppler； TCD ) 監(jiān)測(cè)動(dòng)脈平均流速 ( mean velocity；MV )、 動(dòng)脈指數(shù)( puls

4、taility index ；PI ) 大小、波型改變 判別腦血流高低、血管痙攣、腦死 PI = ( VMAX-VMIN ) / VMean=0.7-0.9 PI 阻力大四、頸靜脈竇氧氣飽和度 (Jugular bulb oxygen staturation；SjVO2 ) 監(jiān)測(cè)腦部代謝情況 SjVO2 ： 55% 75% SjVO2 48小時(shí)發(fā)生視力模糊，複視，視 野、視力 4.頭暈：IICP 蜘蛛膜與迷路間之周?chē)馨凸茉斐伞?5.生命徵象、意識(shí)變化：動(dòng)脈壓：IICP 延髓血管收縮中心受刺激 全身周 圍血管收縮 導(dǎo)致動(dòng)脈壓 ICP MAP 腦組織缺血 BP 心跳變慢：血管運(yùn)動(dòng)中樞缺氧 迷走N

5、.對(duì)心臟刺激增加 心跳變慢 (40 50 次/分) 呼吸異常： 大腦半球潮氏呼吸(Cheyne-strokes Resp)橋腦上段快速呼吸(Central neurogenic Resp)橋腦中段閉氣性呼吸(Apeneustic Breathing)。 6.體溫：下視丘受壓迫 7.意識(shí)改變： 天幕上疝脫癥候群 ( Supratentorial Heriation syndrome ) 中央疝脫癥候群：大腦半球腫塊 早期即意識(shí)改變 鉤疝脫癥候群：顳葉或或側(cè)面大腦外病變 為第三對(duì) 腦N.受壓迫，早期意識(shí)未改變 天幕下疝脫癥候群( Subtentorial Herniation syndrome)

6、昏迷、呼吸異常、運(yùn)動(dòng)改變、瞳孔變化橋腦下段叢聚性呼吸(Cluster Breathing)延 腦失調(diào)性呼吸(Ataxic Breathing)。伍、顱內(nèi)壓上升的處理： 避免顱內(nèi)壓升高的基本原則 降低顱內(nèi)壓前應(yīng)注意事項(xiàng) 1.CCP 維持 70 mmHg ，體液應(yīng)為正常容積狀態(tài) 2.CVP 維持6 15 mmHg ，體液維持等張液(isotonic crystalloid) 或膠狀液(colloid)，勿用低張溶液 血管內(nèi)滲透壓過(guò)低水分滲入腦組織 腦水腫 3.PaO2 39C 易使腦缺血 神經(jīng)元死亡) 。1.一線療法： 腦脊髓液引流( CSF drainage) ： 腦室引流( Ventricul

7、ostomy )：有效，缺點(diǎn)少，75cc/8hrs 鎮(zhèn)靜劑、Sedation、神經(jīng)肌肉阻斷劑(Neuromuscular blocked) midazoiam propofol atracurium、pancuronium、vecuronium 注意呼吸、血壓 神經(jīng)肌肉阻斷劑需與鎮(zhèn)靜劑合併使用： ICP 320Osm/L 避免腎衰竭) 過(guò)度換氣(Hyperventilation) ： PCO2 (30 35 mmHg) 腦血管收縮 ICP ( PCO2 30 mmHg 應(yīng)再監(jiān)測(cè) SjVO2， SjVO2 70 mmHg ，ICP 40 mmHg)。 低溫療法(hyperthemia)： 24

8、96小時(shí)內(nèi)體溫降至30 34C ，再以每8小0.3C 回溫至37C，腦代謝，ICP，血中乳酸值 顱骨減壓術(shù)： 能有效降低顱內(nèi)壓(60%)，腦血流(頭部外傷，大面積梗塞)。伍、開(kāi)顱手術(shù)後急性期之護(hù)理1.密切觀察意識(shí)狀態(tài)及生命徵象密切監(jiān)測(cè) Glasgrow coma scale密切監(jiān)測(cè)生命徵象密切觀察是否躁動(dòng)不安、抽搐現(xiàn)象若有顱內(nèi)壓監(jiān)視器則密切觀察並維持功能正常2.維持並促進(jìn)呼吸道通暢維持呼吸道通暢：清除分泌物(頭部外傷、開(kāi)顱手術(shù)後減 少由鼻孔抽吸)定期翻身並做胸部扣擊(Chest care)需要時(shí)使用鼻腔或口腔人工氣道或氣管內(nèi)管必要時(shí)依醫(yī)囑使用呼吸器監(jiān)測(cè)血中氧氣、二氧化碳分壓濃度。若疑似頸椎受傷

9、，應(yīng)適當(dāng)固定頸部，勿讓病患頸部過(guò)度伸張3.密切注意並記錄輸入、輸出量注意是否有水電解質(zhì)不平衡現(xiàn)象注意是否有尿崩癥現(xiàn)象4.維持足夠營(yíng)養(yǎng)評(píng)估腸胃功能評(píng)估病患營(yíng)養(yǎng)需求提供適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)途徑注意進(jìn)食之姿勢(shì)5.傷口照護(hù)維持密閉系統(tǒng)觀察傷口是否滲液，如有注意滲液之性狀、色、量傷口三天後或依醫(yī)囑換藥5 7天或依醫(yī)囑拆線。6.注意耳、鼻、頭部敷料有無(wú)CSF滲出若有時(shí)用75%酒棉枝消毒局部用無(wú)菌棉球置放鼻孔或耳部外面注意腦室引流管之通暢及合宜之引流7.維持合宜之功能性位置抬高床頭約30 45以促腦部靜回流至心臟內(nèi)且降低腹部器官壓迫橫膈頭部外傷或手術(shù)後病患避免睡患側(cè)意識(shí)不清病患以側(cè)臥及半坐臥式以免吸入性肺炎或利口鼻分泌

10、物引流8.維持排尿、排便功能評(píng)估排尿、排便功能提供適當(dāng)?shù)拇碳し椒òl(fā)展適當(dāng)?shù)呐趴瞻螂啄Ｊ郊耙?guī)則排便習(xí)慣(膀胱訓(xùn)練)勿使病患用力解便可使用軟便劑或小量灌腸以利大便通暢。9.保護(hù)皮膚黏膜的完整性，維持清潔及舒適感避免局部受壓協(xié)助肢體適當(dāng)?shù)闹袇f(xié)助翻身保護(hù)眼睛避免，眼角膜受損維持會(huì)陰清潔注意口鼻腔之護(hù)理10.保護(hù)病患避免傷害保持環(huán)境安靜接觸病患避免突然的舉動(dòng)，應(yīng)先給予解釋?zhuān)瑒?dòng)作緩和給予病患時(shí)間反應(yīng)，儘管其反應(yīng)遲鈍、緩慢不安之病患予圍床欄以免受傷避免約束，需要時(shí)可約束胸部使病患能活動(dòng)四肢。因約束造成不安使顱內(nèi)壓上升，必要時(shí)採(cǎi)拳擊包紮床護(hù)墊使用若病患有抽搐時(shí)，應(yīng)先準(zhǔn)備壓舌板，以防發(fā)作時(shí)咬到舌頭。 發(fā)作時(shí)應(yīng)： (1)頭轉(zhuǎn)