ls妊娠期合理用藥-ppt課件

1、妊娠期合理用藥內(nèi) 容一、 妊娠期二、 妊娠期藥代動力學(xué)三、 妊娠期用藥四、 妊娠期疫苗接種五、 其他一、妊娠期 1.1 妊娠期分期 妊娠期從末次月經(jīng)第一日開始計算，平均280日（40周）。臨床分為3個時期： 早期妊娠：第13周末之前； 中期妊娠：第1427周末； 晚期妊娠：第28周及其后。1.2 胎兒發(fā)育分期a.細(xì)胞增殖早期 018d：“全或無”b.器官發(fā)生期（3周至3個月）： 高敏感期（35周），可出現(xiàn)大腦、內(nèi)臟、骨骼和肌肉畸形；妊娠3439d（第6周），可致無肢胎兒；4347d（第7周），可致胎兒拇指發(fā)育不全及肛門直腸狹窄。c.胎兒形成期（妊娠3個月至足月） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)可致畸。

2、表1 人胚發(fā)育及各臟器對致畸高度敏感期 表2 胎兒各種畸變的誘發(fā)時間 1.3 胎盤屏障 胎盤的葉狀絨毛上皮將母血與胎兒血隔開。具有一般生物膜的功能，且有一定的防御能力，但極為有限。幾乎所有藥物都能透過胎盤，轉(zhuǎn)運部位在胎盤的血管合體膜（VEM），妊娠晚期藥物轉(zhuǎn)運加速（絨毛面積增加，VEM厚度變?。?。1.3.1 胎盤對藥物的轉(zhuǎn)運 分子量小、脂溶性高、蛋白結(jié)合率低、非離子型的藥物易透過胎盤屏障，特：嚴(yán)重感染、分娩時。1.3.2 胎盤對藥物的代謝 增加活性； 降低活性（皮質(zhì)醇、潑尼松-失活）； 不經(jīng)代謝（地塞米松未被代謝）。二、妊娠期藥代動力學(xué)2.1 母體藥代動力學(xué)特點 2.1.1 吸收 口服吸收慢、

3、少、持久；吸入/滴鼻/ 經(jīng)皮/陰道吸收均加快、增多。 2.1.2 分布 分布容積增加；血漿蛋白結(jié)合率降低。 2.1.3 代謝 妊娠期肝微粒體酶活性有所增加；妊娠期高雌激素水平的影響，使膽汁郁積，藥物從肝清除速度減慢。 2.1.4 排泄 早期心博量腎血流量排泄 晚期腎動脈受壓腎血流量排泄2.2 胎兒藥代動力學(xué)特點 2.2.1 吸收 胎盤、胃腸道、皮膚途徑。 2.2.2 分布 正常時，主分布于血流量較大的肝、腦等器官；缺氧時，主分布于腦組織。注：血腦屏障功能差，血漿蛋白含量較母體低。 2.2.3 代謝 肝、腎上腺、胎盤等部位，酶活性比成人低，解毒能力弱，可致某些藥物濃度高于母體，代謝產(chǎn)物活性或毒性

4、增加。 2.2.4 排泄 腎小球濾過率低，排泄慢 水溶性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積（難過胎盤）三、妊娠期用藥 3.1 藥物對胎兒的不良影響 畸形（沙利度胺、甲氨蝶呤、性激素） 神經(jīng)系統(tǒng)抑制/損害 （鎮(zhèn)靜、安定、麻醉、抗組胺藥） 溶血 （臨產(chǎn)期使用某些藥物如抗瘧藥、磺胺藥、硝基呋喃類、解熱鎮(zhèn)痛藥如氨基比林、大劑量脂溶性維生素K等，對紅細(xì)胞缺乏葡萄糖- -6-磷酸脫氫酶者可引起溶血。 妊娠后期孕婦使用雙香豆素類抗凝藥、 大劑量苯巴比妥或長期服用阿司匹林治療，可導(dǎo)致胎兒嚴(yán)重出血，甚至死胎。） 其他 氨基糖苷類-耳腎毒性；四環(huán)素-牙骨生長； 噻嗪類利尿藥-死胎/電解質(zhì)紊亂/血小板減少； 氯喹-視神經(jīng)損害/智力

5、障礙/驚厥； 長期應(yīng)用氯丙嗪-視網(wǎng)膜病變； 抗甲狀腺藥（丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑、碘劑） -死胎/先天性甲狀腺功能低下/甲狀腺腫大； 過量維生素D-新生兒血鈣過高/智力障礙/腎或肺小動脈狹窄及高血壓。 分娩前應(yīng)用氯霉素-循環(huán)障礙/灰嬰綜合征。3.2 妊娠期用藥安全 國際上一般采用美國（FDA）頒布的藥物對妊娠的危險性等級分級的標(biāo)準(zhǔn)。FDA根據(jù)藥物對胚胎、胎兒的致畸情況，將藥物分為A、B、C、D、X 五個級別。3.2.1 A級藥物 在有對照組的研究中，在妊娠3個月的婦女未見到對胎兒危害的跡象（并且也沒有對其后6個月的危害性的證據(jù)），可能對胎兒的影響甚微。 分類A等級的藥物極少，維生素屬于此類藥物，如

6、各種維生素B、C等，但是在正常范圍劑量的維生素A是A類藥物，而大劑量的維生素A，每日劑量2萬IU，即可致畸，而成為X類藥物。3.2.2 B級藥物 在動物繁殖性研究中（并未進(jìn)行孕婦的對照研究），未見到對胎兒的影響。在動物繁殖性研究中表現(xiàn)有副作用，這些副作用并未在妊娠3個月的婦女得到證實（也沒有對其后6個月危害性的證據(jù)）。 日常用的抗生素（所有的青霉素族及絕大多數(shù)的頭孢菌素類藥物）均屬此類。潔霉素、氯林可霉素、紅霉素、呋喃妥因也是B類藥。 甲硝唑?qū)X類動物可致畸，但大量臨床資料證明在早期妊娠時應(yīng)用甲硝唑并未增加胎兒的致畸率，故屬B類。 在抗結(jié)核藥物中，乙胺丁醇是B類藥。 在常用解熱鎮(zhèn)痛藥中吲哚美

7、辛(消炎痛)、雙氯芬酸(扶他林)、布洛芬(芬必得)均屬B類藥。但妊娠32周后，服用吲哚美辛有可能使胎兒發(fā)生動脈導(dǎo)管狹窄或閉鎖致死。 在心血管系統(tǒng)藥物中洋地黃、地高辛及毛花甙丙(西地蘭)均屬B類藥。 在腎上腺皮質(zhì)激素類藥中強地松屬B類。3.2.3 C級藥物 在動物的研究證明它有對胎兒的副作用（致畸或殺死胚胎），但并未在對照組的婦女進(jìn)行研究，或沒有在婦女和動物并行地進(jìn)行研究。本類藥物只有在權(quán)衡了對孕婦的好處大于對胎兒的危害之后，方可應(yīng)用。 大多數(shù)抗病毒藥（阿昔洛韋、齊多夫定）；部分抗癲癇藥和鎮(zhèn)靜劑（乙琥胺、非氨脂、 巴比妥、戊巴比妥等）；所有擬膽堿藥、抗膽堿藥；部分?jǐn)M腎上腺素藥中（腎上腺素、麻黃素

8、、多巴胺等）；降壓藥（甲基多巴、哌唑嗪）；血管擴張藥（酚妥拉明）；利尿劑（呋噻米、甘露醇）；腎上腺皮質(zhì)激素類藥物（倍他米松、地塞米松）均屬C類藥。3.2.4 D級藥物 有對胎兒的危害性的明確證據(jù)，盡管有危害性，但孕婦用藥后有絕對的好處（例如孕婦受到死亡的威脅或患有嚴(yán)重的疾病，因此需用此類藥物，如應(yīng)用其他藥物雖然安全但無效）。 抗腫瘤藥幾乎都是D類藥；抗生素中四環(huán)素類（四環(huán)素牙）；氨基糖甙類（鏈霉素?fù)p傷第八對顱神經(jīng)而使聽力喪失）；中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物中的鎮(zhèn)痛藥（小劑量B類/大劑量D類）；抗癲癇藥（撲癇酮、三甲雙酮）；鎮(zhèn)靜和催眠藥（地西泮、氯氮卓、甲丙氨酯、去甲羥基安定）；利尿劑（氫氯噻嗪、依他尼酸、

9、芐塞嗪）；解熱鎮(zhèn)痛藥（阿司匹林、雙水楊酸、水楊酸鈉小劑量C類/長期大劑量D類）。3.2.5 X級藥物 對動物或人的研究表明可使胎兒異常。或根據(jù)經(jīng)驗認(rèn)為在人或在人及動物，是有危害性的。孕婦應(yīng)用這類藥物是無益的。本類藥物禁用于妊娠或?qū)⑷焉锏幕颊摺?在常用藥物中此類藥物并不多，但因致畸率高，或?qū)μ何：艽?，孕前期及孕期禁用?此中最為出名的是酞胺哌啶酮(反應(yīng)停)；過去人們常用的性激素已烯雌酚，上個世紀(jì)的50年代初曾被用以治療先兆流產(chǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)子代的女性在626歲間可以發(fā)生陰道腺癌或陰道透明細(xì)胞癌，后果嚴(yán)重，故屬X類藥。 3.3 妊娠期用藥原則a.有明確的用藥指征，醫(yī)生指導(dǎo)用藥。b.妊娠頭3個月盡量

10、不用藥，若僅為解除一般性臨床癥狀或病情甚輕容許推遲治療者，則盡量推遲到妊娠中、晚期再治療。c.新藥和老藥同樣有效時應(yīng)選用老藥。凡屬于臨床驗證的新藥，以及療效不確定的藥物都不要用于孕婦。d.用藥時間宜短不宜長，劑量宜小不宜大。有條件時應(yīng)注意測定孕婦血藥濃度。四、 妊娠期疫苗接種4.1 不宜接種減毒活疫苗 麻疹疫苗、風(fēng)疹疫苗、卡介苗、腮腺炎疫苗、牛痘、水痘疫苗、黃熱病疫苗等。 接種3個月內(nèi)避免受孕，但即使孕期接種，也沒指征表明要終止妊娠。4.2 可以接種滅活疫苗 乙肝疫苗：不具傳染性的乙肝表面抗原顆粒，孕/哺乳均可接種，免疫力維持3到5年； 流感疫苗：每年流行季節(jié)前1到2月接種； 破傷風(fēng)疫苗； 狂

11、犬病疫苗。五、 其他5.1 父方用藥 如果男性接觸到有生殖毒性的藥物，也可能對他們的后代造成損傷。 致病因素：細(xì)胞生長抑制劑類的物質(zhì)可以在遺傳上破壞精子本身；藥物作用間接產(chǎn)生的毒素可能也會造成一定影響。5.2 妊娠期用藥前告知a. 為育齡女性開具處方前，應(yīng)詢問清楚：是否可能已經(jīng)懷孕，或是否正計劃懷孕。b. 對育齡女性進(jìn)行長期治療時，必須考慮到懷孕的可能性。 一、抗菌藥物 B級 青霉素、哌拉西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林、美洛西林、苯唑西林、氯唑西林、巴氨西林、阿洛西林、羧芐西林、替卡西林、美西林、氨曲南、頭孢哌酮、頭孢氨芐/拉定/羥氨芐/噻吩/唑林/克洛/西丁/呋辛/他啶/克肟/曲

12、松/噻肟/吡肟、美羅培南、紅/阿奇/林可/克林/磷霉素、乙胺丁醇、多粘菌素B、呋喃妥因、甲硝唑、兩性霉素B、阿昔洛韋、伐昔洛韋、噴昔洛韋、泛昔洛韋 C級 亞胺培南/西司他丁、克拉霉素、乙酰螺旋霉素、氯霉素、鹽酸萬古霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、環(huán)丙/氧氟/左氧氟/諾氟/依諾/洛美/司帕/莫西/加替/曲伐/吉米沙星、替硝唑、呋喃唑酮、咪/酮/益/氟/伊曲康唑、制霉菌素、氟胞嘧啶、更昔洛韋、拉米夫定、齊多夫定、司坦夫定、膦甲酸鈉、阿德福韋、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、氨苯砜 D級 鏈霉素、硫酸慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、硫酸奈替米星、硫酸阿米卡星、新霉素、四環(huán)素、米諾環(huán)素、鹽酸土霉素、多西環(huán)素 X級 利巴

13、韋林、沙利度胺 二、消化系統(tǒng) B級 埃索美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、西咪替丁、法莫替丁、鹽酸雷尼替丁、尼扎替丁、氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、硫糖鋁、格隆溴銨、甲氧氯普胺、精氨酸、熊去氧膽酸、替加色羅 C級 奧美拉唑、枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍、硫酸阿托品、復(fù)方地芬諾酯、硫普羅寧、鹽酸西布曲明、柳氮磺吡啶 D級 次水楊酸鉍 X級 米索前列醇 三、呼吸系統(tǒng) B級 鹽酸班布特羅、氫溴酸非諾特羅、硫酸特布他林、布地奈德（吸入制劑）、異丙托溴銨、色甘酸鈉、乙酰半胱氨酸 C級 富馬酸福莫特羅、異丙腎上腺素、硫酸沙丁胺醇、沙美特羅、布地奈德（口服和鼻噴劑）、丙酸倍氯米松、茶堿、氯化銨 D級 磷酸可待因、右美沙芬 四、鎮(zhèn)痛藥 B級 對乙酰氨基酚、布洛芬（妊娠早、中期）、萘普生（妊娠早、中期）、非諾洛芬鈣（妊娠早、中期）、氟比洛芬、酮洛芬、吡羅昔康（妊娠早、中期）、美沙酮（長期大量使用為D級）、噴他佐辛（長