PICC置管及維護-PPT課件

1、PICC置管與維護岳西縣醫(yī)院內(nèi)一科 張莉玲PICC全稱Peripherally Inserted Central Catheter外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PICC定義由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈。頭靜脈）穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。用于為患者提供中期至長期的靜脈輸液治療(7天至1年）經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管三 向 瓣 膜 式 PICC插 管 操 作 步 驟病人的評估 了解病人的白細胞計數(shù)及血小板情況 ，BPC小于5萬有出血的可能 有無禁忌癥：如上腔靜脈綜合癥，乳腺癌手術(shù)側(cè)，穿刺側(cè)有外傷史或放療后 知情同意，與患者充分溝通，告知有可能發(fā)生的并發(fā)癥如穿刺失敗，出血，感染和

2、機械性靜脈炎等，并簽訂知情同意書。重要的血管長度管徑-上腔靜脈2.5cm20mm無名靜脈2.5cm19mm鎖骨下靜脈6cm19mm腋靜脈13cm16mm 貴要靜脈24cm8mm 頭靜脈38cm6mm肘正中靜脈6cm6mm插管步驟1，確定靜脈和插管穿刺點于穿刺點上方扎止血帶根據(jù)靜脈顯露情況選擇血管- 推薦選用肘前的血管 貴要靜脈/肘正中靜脈/頭靜脈松開止血帶插管步驟2，病人體位 / 導(dǎo)管長度病人臂與身體成90度角測量自穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間注意：體外測量永遠不可能與體內(nèi)的靜脈解剖 完全一致預(yù)計置入的導(dǎo)管長度應(yīng)先記錄好，待穿刺操作完成，預(yù)計置入長度和實際置入長度都要妥善記入穿刺記錄

3、單建議同時測量上臂臂圍，并妥善記錄臂圍的測量位置應(yīng)固定，例如肘窩上10cm，否則沒有意義插管步驟3，皮膚消毒戴無菌手套，病人臂下鋪墊無菌治療巾，用鑷子/止血鉗夾持倒有酒精或碘伏的棉球以穿刺點為中心，螺旋式消毒皮膚消毒范圍：穿刺點上下各10厘米，左右到臂緣，消毒直徑為20厘米先三次75%酒精，然后三次碘伏消毒時順時針和逆時針方向交互使用插管步驟病人手臂下需鋪墊無菌巾，確保穿刺區(qū)域周圍的無菌保護有些操作者選擇先消毒，然后再在病人手臂下鋪墊無菌巾，此時應(yīng)特別注意保護手套，防止污染皮膚消毒劑的最佳選擇就是先酒精后碘伏4，準(zhǔn)備插管更換無菌手套，并沖洗干凈手套上的滑石粉若無菌區(qū)域不夠，鋪墊無菌治療巾,擴大

4、無菌區(qū)將導(dǎo)管、注射器等無菌物品置入無菌區(qū)在注射器中抽足量生理鹽水有用的提示插管步驟5，預(yù)沖導(dǎo)管將注射器連接到導(dǎo)管支撐導(dǎo)絲的路厄鎖，用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管預(yù)沖連接器、肝素帽和穿刺針沿導(dǎo)管打一些生理鹽水，令導(dǎo)管浸泡于生理鹽水中插管步驟如果是選擇不帶注射器穿刺，最好是不預(yù)沖穿刺針以便于更好的觀察回血如果為操作方便，使用5ml注射器接穿刺針穿刺，一定注意此注射器不可預(yù)沖導(dǎo)管以免損傷瓣膜在操作中可保持注射器連接于導(dǎo)管預(yù)沖穿刺針時不去除保護套可以更好保護穿刺針和導(dǎo)管6，扎止血帶鋪孔巾，暴露預(yù)定穿刺部位由助手在距離預(yù)定穿刺點12cm左右處扎止血帶，以充盈血管助手扎止血帶時應(yīng)在對側(cè)，避免跨越無菌區(qū)注意止血帶的短端

5、向下,避免污染無菌區(qū)插管步驟插管步驟7，靜脈穿刺去掉針套穿刺過程中只可捏住針座尾部，不可施加暴力穿刺靜脈，觀察回血(可選擇是否要接注射器。接注射器的情況下可以有意識的回抽注射器的活塞觀察回血)在結(jié)扎止血帶的情況下，保持鋼針的位置，向前推進插管鞘，使之進入血管插管步驟8，撤出插管器的針保持插管鞘的位置，防止脫位松開止血帶輕壓穿刺血管的上方止血從插管鞘內(nèi)撤出穿刺針插管步驟9，插入并推進導(dǎo)管將導(dǎo)管插入插管鞘緩慢推進導(dǎo)管,推進導(dǎo)管時動作緩慢輕柔，盡量保持勻速，2cm3cm的速度送入。由于導(dǎo)管內(nèi)置不銹鋼支撐導(dǎo)絲，很容易推送，但切忌快速、用力地一次性將導(dǎo)管推送過多以免對血管內(nèi)膜造成損傷繼續(xù)推進導(dǎo)管。為將導(dǎo)

6、管推進至中心靜脈，當(dāng)導(dǎo)管頭部到達病人肩部時，囑病人將頭部貼近肩部，并轉(zhuǎn)頭向插管穿刺點處，以防止可能發(fā)生的誤插至頸靜脈插管步驟插管步驟10，回撤插管鞘在鞘的遠端靜脈上方加壓，以固定導(dǎo)管的位置從靜脈內(nèi)撤出插管鞘，并離開入點插管步驟11，撤出支撐導(dǎo)絲/套件在入點的遠端輕壓靜脈以保持導(dǎo)管的定位緩慢地將支撐導(dǎo)絲撤出查對導(dǎo)管的長度建議將導(dǎo)管理平直后，呈直線將導(dǎo)絲撤出，撤出時站于病人側(cè)舉的手臂的肩側(cè)以免由于導(dǎo)絲較長發(fā)生污染撤出導(dǎo)絲時邊回撤邊盤繞導(dǎo)絲，雖然這樣可以防止由于導(dǎo)絲較長而發(fā)生污染，但是由于導(dǎo)絲盤繞時尖端可能劃傷導(dǎo)管內(nèi)壁，所以不建議使用插管步驟插管步驟12，撤出插管鞘從導(dǎo)管近端撤出插管鞘，妥善棄置插管

7、步驟13，修正導(dǎo)管長度 用鋒利的無菌剪刀，小心地剪斷導(dǎo)管。 保留體外導(dǎo)管5厘米以安裝連接器檢視切面，確認沒有松散結(jié)構(gòu)、沒有剪出斜面插管步驟14，安裝連接器將減壓套筒安裝到導(dǎo)管上將導(dǎo)管套到連接器的柄上，推進到底。注意不要使導(dǎo)管起褶。沿直線將連接器的倒勾和減壓套筒的溝槽連接在一起。不可扭動將二者鎖定在最后將連接器兩部分鎖定前一定再次檢查導(dǎo)管是否在金屬柄上推進到底了插管步驟15，抽吸和沖洗連接充好鹽水的注射器抽吸至回血，并將回血推注回病人體內(nèi)。（緩慢輕柔地將注射器活塞拉回1-2ml，等待片刻即可見回血，切忌過分用力）如不能抽回血，可能是導(dǎo)管末端貼于血管壁。應(yīng)先沖入少量生理鹽水令導(dǎo)管飄浮在血液中，即可

8、到回血。使用20ml生理鹽水脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管為降低潛在的少量血液返流至導(dǎo)管頭部的風(fēng)險，應(yīng)邊注射最后0.5ml生理鹽水邊撤針（正壓封管）。插管步驟16，固定導(dǎo)管在靠近穿刺點約1cm處扣好白色固定護翼導(dǎo)管出皮膚處盤繞一小小的“S”彎使用無菌膠布橫向固定白色固定護翼另一條無菌膠布橫向固定連接器翼形部分固定以帖膜，令貼膜的下緣貼覆到連接器翼形部分的一半蝶型交叉固定連接器固定導(dǎo)管由于導(dǎo)管固定不良，發(fā)生易位，是引發(fā)多種并發(fā)癥的原因，所以強調(diào)使用白色固定護翼常規(guī)固定白色固定護翼的方法是使用無菌膠布橫向固定后再貼以貼膜 對于不適宜使用膠布和貼膜的病人，可以將白色固 定護翼的縫合孔與病人皮膚縫合，并貼覆無菌紗布

9、, 每24-48小時更換無菌紗布要根據(jù)病人前臂的肌肉、皮褶走向調(diào)整導(dǎo)管固定的角度，原則是不要讓導(dǎo)管橫跨彎折處（以免夾住導(dǎo)管造成輸液不暢或反復(fù)在同一位置屈折導(dǎo)管引發(fā)受損）插管步驟17，確認定位在X-線下確認導(dǎo)管頭部的位置18, 記錄記錄內(nèi)容: -導(dǎo)管類型及型號 -穿刺的血管 -導(dǎo)管置入的長度 -上臂的臂圍 -外露的長度 -固定將導(dǎo)管的產(chǎn)品批號標(biāo)簽貼在記錄單上插管步驟故障處理不能推進導(dǎo)管： 注射鹽水使導(dǎo)管漂浮 調(diào)整病人臂部位置熱敷或注射熱的無菌生理鹽水故障處理漏血和/或出血： 安裝完畢后于穿刺點加壓止血 有出血傾向病人術(shù)后第一個24小時 采取壓力敷裹熱敷20分鐘，每天4次臂部輕微活動故障處理局部紅

10、腫疼痛機械性靜脈炎機械性靜脈炎的臨床表現(xiàn)：沿靜脈走行發(fā)紅、腫脹、疼痛有時可以表現(xiàn)成局限癥狀。機械刺激性靜脈炎形成的原因：穿刺、置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣機械性摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反應(yīng)機械性靜脈炎的預(yù)防 穿刺前介紹穿刺程序、應(yīng)用目的、使用好處，做好心理護理，消除緊張情緒,降低應(yīng)激反應(yīng)的強烈程度 穿刺中保持與病人的良好交流 接觸導(dǎo)管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉 將導(dǎo)管充分地浸泡在生理鹽水中 送管中動作輕柔，盡量勻速運動穿刺后熱敷,每天2次，每次20-30分鐘，連續(xù)2-3天在腫脹的部位給以隔濕熱敷（使用暖水袋），每天4次，每次20-30分鐘，連續(xù)2-3天抬高患肢，促進靜脈的回流，緩解癥狀硫

11、酸鎂濕敷,每天2次，每次20-30分鐘如意金黃散加地塞米松5MG用涼茶調(diào)制外敷抗炎消腫藥物：扶他林軟膏，喜療妥，復(fù)方七葉皂甙鈉凝膠等使用紫外線治療儀：在15cm的距離使用，第一天5秒，第二天10秒，第三天15秒。癥狀未完全緩解可以重復(fù)使用或預(yù)防性的使用故障處理機械性靜脈炎故障處理感染/敗血癥 抗生素 撤出導(dǎo)管（如需要），并做血培養(yǎng)預(yù)防為主，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 尿激酶：5000 u/ml 1ml 保留15分鐘負壓技術(shù)故障處理血凝塊形成/纖維蛋白鞘堵塞導(dǎo)管的再通堵塞原因：血凝、藥物沉積堵塞程度：不完全 表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液 處理：速度減慢的初期 及時用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管 脈沖沖管無法緩

12、解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留 20分鐘，回抽后，立即用20ml以 上生理鹽水脈沖沖管 完全 負壓方式再通 去除肝素帽，換上預(yù)沖好的三通 三通一直臂接導(dǎo)管，另一直臂接配好的脲激酶 溶液（5000u/ml），側(cè)臂接空注射器（20ml） 先使導(dǎo)管與側(cè)臂通，回抽注射器活塞3-5ml， 然后迅速將三通打成兩直臂通，導(dǎo)管內(nèi)的負 壓會使脲激酶溶液進入導(dǎo)管內(nèi)約0.5ml。負壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（一）負壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（一）脲激酶20ml空注射器保留20分鐘負壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（二）準(zhǔn)備好20ml澄清生理鹽水20分鐘后將側(cè)臂空注射器轉(zhuǎn)移到直臂處，回抽注射器活塞，將導(dǎo)管中的

13、藥物和溶解掉的血液抽回，棄置迅速換上抽好生理鹽水的注射器，以脈沖方式徹底沖洗干凈導(dǎo)管注意1：可以用40ml以上的生理鹽水沖，以達更好效果注意2：如果經(jīng)由以上的操作，一次沒有使導(dǎo)管通暢， 可以重復(fù)幾個循環(huán)負壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通(三)20ml生理鹽水備用回抽注射器活塞，將導(dǎo)管中藥物和血液抽回，棄置20ml生理鹽水脈沖負壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（三）PICC置管時病人教育體位疼痛度病人配合動作心理護理PICC置管后-住院期間導(dǎo)管性能日?；顒訉?dǎo)管維護時間活動度自我觀察須立即告知護士的情況傷口、手臂紅、腫、熱、痛、活動障礙敷料污染、潮濕、翹起、脫落導(dǎo)管漏氣、漏水、脫出、折斷輸液時輸液部位疼痛、輸

14、液緩慢或停止PICC置管后-出院前沐浴家務(wù)、日?；顒泳S護時間注意點PICC置管后-出院前提問形式導(dǎo)管滑入、滑出怎么辦？維護時間沐浴、家務(wù)？ 注射器？自我觀察？病人宣教口訣看觀看膚看敷貼脈沖正壓要牢記CT、核磁不用它7天維護不要忘導(dǎo)管異?；蒯t(yī)院日常生活照進行天天關(guān)心手上管安全使用共放心經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管三向瓣膜式 PICC導(dǎo) 管 維 護維護內(nèi)容更換敷料更換肝素帽（可來福接頭）沖洗導(dǎo)管三向瓣膜式 PICC警 告使用10ml以上注射器建議使用20ml注射器導(dǎo)管露出體外部分S形固定可有效防止導(dǎo)管移動貼膜粘貼連接器的翼形部分的一半連接器和肝素帽處用蝶形交叉的方式，以脫敏膠布妥善固定有用的技巧： 更

15、 換 敷 料自下向上拆除原有敷料檢查穿刺點有無紅腫、滲出、導(dǎo)管刻度、導(dǎo)管有無損壞，皮疹等等。再次洗手，打開無菌換藥包，戴好無菌手套用酒精消毒皮膚三次（避開穿刺點），直徑達20cm碘伏清潔三次（以穿刺點為中心） 待干（確保敷貼粘貼的更牢）貼好新的貼膜 更 換 敷 料 擺放S狀彎曲或U、L、P 型 扣上白色固定翼 貼以無菌膠布 無菌膠布固定連接器翼形 部分 貼以透明貼膜 膠布蝶形交叉加強固定 再以膠布橫向貼覆固定肝 素帽固定程序另外一種固定選擇 以膠布橫向固定連接器 以穿刺點為中心貼覆透明貼膜，注意貼膜下緣結(jié)束在導(dǎo)管體上，距連接器深藍色塑料套筒略有點距離 以另一略小的透明貼膜從打帖膜下緣處貼到連接

16、器翼形部分的一半再以蝶形膠布、橫向膠布固定連接器消毒過程要嚴(yán)格無菌操作不要將膠布直接貼到導(dǎo)管體上，必要時可以使用固定翼根據(jù)需要可以在穿刺點處或接頭下方墊一小塊紗布如果必要，可以在穿刺點處涂少量的消炎軟膏注意 更 換 敷 料目的：把由于過渡使用肝素帽而引發(fā)的潛在感染的危險降到最低何時更換： - 每7天一次肝素帽可能發(fā)生損壞時每次經(jīng)由肝素帽取過血后不管什么原因取下肝素帽后可來福接頭可每月一次每7天一次肝素帽可能發(fā)生損壞時每次經(jīng)由肝素帽取過血后不管什么原因取下肝素帽后 更 換 肝 素 帽使用無菌技術(shù)打開肝素帽的包裝，用生理鹽水預(yù)充一下肝素帽把原來的肝素帽去掉消毒路厄氏接頭的外面連接新的肝素帽以脈沖方

17、式用10ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管牢固固定肝素帽和連接處 更 換 肝 素 帽沖 洗 導(dǎo) 管目的：保持導(dǎo)管通暢標(biāo)準(zhǔn)維護方式：治療間歇期每7天一次 在每次靜脈輸液、給藥后或輸注血液或血制品以及輸注TPN后沖 洗 導(dǎo) 管操作步驟（間歇期）：消毒肝素帽或可來福接頭用20ml注射器抽好生理鹽水把注射器的針頭插入肝素帽，用脈沖方式?jīng)_入生理鹽水正壓封管：在注射最后0.5ml生理鹽水時，邊注射邊向后拔針生理鹽水用量:成人用量：20ml兒童用量：6ml特別限制生理鹽水用量病人減半沖 洗 導(dǎo) 管注意：抽血、輸血或輸注其它粘滯性藥物，應(yīng)立即先用20ml生理鹽水，使用脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液。注意：一定用脈沖方式?jīng)_管，不可使用重力靜滴方式。沖 洗