靜療標準解讀課件

1、靜療標準解讀靜療標準解讀 制定靜脈治療行業(yè)標準的意義必要性：缺乏全國統(tǒng)一的輸液治療的護理 行業(yè)標準 緊迫性：新技術出現(xiàn)亟待相關標準指導護 士實踐行為臨床意義：提高靜脈治療質量和科學化管 理水平社會效益：提高患者的滿意度，減少醫(yī)療 機構法律糾紛 2011年 INS 隆重推原依據(jù)美國出了新的操作標國 際標準 2011年 INS國際參會國多達13個國家和地區(qū) (2011年 INS在肯塔基州路易維爾市) 制定靜脈治療行業(yè)標準的意義2003年 2006年 2011年 靜脈治療護理技術操作規(guī)范1.范圍 2.規(guī)范性引用文件 3.術語和定義 4.縮略語 5.基本要求 6.操作程序 7.靜脈治療相關并發(fā)癥處理原

2、則 8.職業(yè)防護 范圍本標準規(guī)定了靜脈治療護理技術操作的要求本標準適用于全國各級各類醫(yī)療機構從事靜脈治療護理技術操作的醫(yī)務人員。解讀：適用性：最低標準-各級各類醫(yī)療機構（含診所/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在內的所有醫(yī)院）醫(yī)務人員：注冊護士、醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生指導性：標準簡練-把握大原則科學性：遵循標準指定要求和循證護理理念-科學依據(jù)、用詞準確、符合國情 規(guī)范 規(guī)范性引用文件本標準的主要依據(jù)為： GBZ/T 213 血源性病原體職業(yè)接觸防護導則，中華人民共和國衛(wèi)生部批準，2009年3月2日發(fā)布2009年9月1日實施WS/T 313 醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范、衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制標準委員會提出，2009年4月1日發(fā)布，200

3、9年12月1日實施醫(yī)療機構管理條例和護士條例臨床護理實踐指南（2011版）、美國靜脈輸液學會（INS）指南、靜脈輸液治療護理學、靜脈治療護理實踐 術語和定義下列術語和定義適用于本文件靜脈治療 infusion therapy中心靜脈導管 central venous catheter 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管 peripherally inserted central catheter輸液港 implantable venous access port藥物滲出 infiltration of drug藥物外滲 extra vasation of drug藥物外溢 spill of drug無

4、菌技術 aseptic technique導管相關性血流感染 catheter related blood stream infection 術語和定義 靜脈治療（infusion therapy） 將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血；常用工具包括：一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管、輸液港以及輸液輔助裝置等 術語和定義中心靜脈導管（central venous catheter） 導管末端位于上腔或下腔靜脈的導管，包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈置管 鎖骨下靜脈置管 術語和定義經(jīng)外周

5、靜脈置入中心靜脈導管（peripherallyinserted central catheter) 經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管 術語和定義輸液港（implantable venous access port） 完全植入人體內的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導管部分及埋植于皮下的注射座 術語和定義 無菌技術（aseptic technique） 在執(zhí)行醫(yī)療、護理操作過程中，防止一切微生 物侵入機體，保持無菌物品及無菌區(qū)域不被污染的技術 術語和定義導管相關性血流感染（

6、catheter related blood stream infection） 帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時 內的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（ 38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管 外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查 顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌導管相關性血流感染 術語和定義 藥物滲出 infiltration of drug 靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織 藥物外滲 extravasation of drug 靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織 解讀

7、 按藥物的理化性質分為腐蝕性藥液和非腐蝕性藥液 強酸強堿屬于腐蝕性藥液 常見腐蝕性藥液有： 化療藥發(fā)皰劑：如蒽環(huán)類化療藥（阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、絲裂霉素、柔紅霉素等）；長春堿類（長春新堿、長春酰胺、長春花堿等） 其他腐蝕性藥：去甲腎上腺素、萬古霉素等 術語和定義 藥物外溢（spill） 在藥物配置及使用過程中，藥物意外溢出暴露于環(huán)境中，如皮膚表面、臺面、地面等。 縮略語CRBSI：導管相關性血流感染（catheter related blood stream infection ）CVC：中心靜脈導管（central venous catheter）PICC：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管

8、（peripherally inserted central catheter）PN：腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition）PORT：輸液港（implantable venous access port）PVC: 外周靜脈導管(peripheralvenoucatheter) 基本要求標準 5.1靜脈藥物的配置和使用應在潔凈的環(huán)境中完成 (不規(guī)范如：舉著輸液瓶坐汽車、坐自行車、到處行走的)解讀 配置與使用靜脈治療藥物的環(huán)境，應在空氣中的細菌總數(shù)500cfu/m3的醫(yī)療環(huán)境內進行 有條件的醫(yī)院，可在層流環(huán)境中完成配液,空氣中的細菌總數(shù)應 10cfu/m3 參照2002版 衛(wèi)生部消毒

9、技術規(guī)范 基本要求5.2實施靜脈治療護理技術操作的醫(yī)務人員應為注冊護士、醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，并應定期進行靜脈治療所必需的專業(yè)知識及技能培訓。 基本要求標準 5.3 PICC置管操作應由經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓、 考核合格且有一定臨床工作經(jīng)驗的護士完成 解讀 PICC知識培訓 （1）血管解剖 （2）血栓原因、預防及處 理 （3）CRBSI預防及診斷 （4）置管風險因素評估等 PICC技能培訓 （1）PICC置管操作 （2）置管中問題分析 （3）PICC維護流程 （4）各種并發(fā)癥處理等 操作程序標準 6.1基本原則解讀 1、兩種確認患者身份的方法，如：姓名、病案號、身份證號等，不準單獨使用患者房

10、間號、床號或特定區(qū)域代碼來識別患者 2、護士執(zhí)行操作時，應以“核對腕帶信息”及讓“患者說出姓名”的形式進行患者的確認 3、操作前，應詢問患者有無藥物、消毒劑、導管材料等過敏史 基本原則 標準 基本原則 如：肝病病區(qū)、艾滋病病區(qū) 基本原則 標準 的操作前后應執(zhí)WS/T313規(guī)定，不應用戴手套取代手衛(wèi)生解讀 v 乙烯手套（薄膜手套）有4%一63%、橡膠手套有3%-52%的不可見滲透 v 使用者可能在摘手套時無意中污染了手部 v 戴手套不能完全屏蔽病原微生物，因此不能充分地保護工作人員，不能充分防止交叉感染 基本原則CVC及port時采用最大無菌屏障原則解讀：最大化無菌屏障包括：穿刺人員手衛(wèi)生、帶無

11、菌手套、穿無菌手術衣或隔離衣、帶外科口罩和戴清潔圓帽、無菌孔巾覆蓋除穿刺部位外的患者全身、治療車或穿刺盤上鋪無菌單 基本原則解讀 專用護理包內含：無菌鋪巾、 75%酒精棉棒、碘伏棉棒、無 菌手套、透明敷料、免縫膠帶、小方紗等等 基本原則標準 2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡2個月的嬰兒慎用）、0.5%以上有效碘濃度的碘伏或2碘酊溶 液和75酒精 解讀 2%葡萄糖酸氯己定復合 75 %酒精溶液的優(yōu)勢：皮膚殺菌劑、快速起效、省時快干、增強敷料粘貼、持 久抑菌、便于觀察 基本原則 標準 解讀 1、以穿刺點為中心，由內向外緩慢旋轉，共兩遍 2、消毒后自然待干，避免吹、扇等動作 基本原則標準 解讀 v

12、丙酮和乙醚是危險化學品，不應接觸，影 響消效果 v 局部使用抗菌油膏，可促發(fā)霉菌感染和細 菌耐藥操作程序-操作前評估標準 評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質等，選擇合適的輸注 途徑和靜脈治療工具 解讀 評估是從被動治療轉變?yōu)橹鲃又委煹年P鍵步 驟 操作前評估 標準 解讀 PICC導管置入的長度是穿刺點與上腔靜脈之間的距離，左側置管長度大于右側，所以置管首選右側 操作前評估標準 頭皮鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應使用頭皮鋼針 解讀 頭皮鋼針的適用范圍： 靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物 輸液量少，輸液治療小于4h 單次抽血檢查的患者 腐蝕性藥物如：阿霉素、氮芥、西艾克、柔紅

13、霉素等，避免使用 鋼針以免造成外滲 解讀 不適宜于使用外周靜脈-短導管的治療包括持續(xù)發(fā)泡劑治療，胃腸外營養(yǎng)，PH值小于5或者大于9的補液、滲透壓超過600mOsm/L的液 體 操作前評估標準 于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注 解讀 留置針的適用范圍： v 需短期靜脈輸液的患者、連續(xù)多次采集血標本的患者 v 輸入發(fā)泡劑及刺激性藥物，盡量避免使用外周靜脈留置針持續(xù)輸注，以免造成靜脈炎及外滲等 操作前評估標準 解讀：1.可用任何性質藥物包括腐蝕性、高滲性、PH值極限等藥物2.耐高壓注射導管：可耐受最大壓力=300psi，且不受加壓注射次數(shù)的限制 操作前評估標準 穿刺 標準 PVC穿刺 PVC穿刺步驟 a

14、）取舒適體位，解釋說明穿刺目的及注意事項 b）選擇穿刺靜脈，進行皮膚消毒 c）在穿刺點上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進針，見回血后可再次進入少許 d）如為留置針則固定針芯，送外套管入靜脈，松止血帶 e）選擇透明或紗布類無菌敷料進行穿刺針的固定，敷料外應注明日期、護士簽名 操作程序-穿刺標準 3 PVC穿刺時應注意以下事項： a）宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結的靜脈 b）成年人不宜選擇下肢靜脈進行穿刺 c）小兒不宜首選頭皮靜脈 d）接受乳房根治術和腋下淋巴結清掃術的患者應選健側肢體進行穿刺，有血栓史和血管手術史的靜脈不應進行置管 操作程序-穿刺e）頭皮鋼針穿刺

15、處的皮膚消毒范圍直徑應5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應8cm，應待消毒液自然干燥后再進行穿刺 f）應告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時，及時告知醫(yī)務人員操作程序-穿刺標準a)核對確認置管醫(yī)囑，查看相關化驗報告b)確認已簽置管知情同意書c)取舒適臥位，測量置管側的臂圍和預置管長度，手臂外展于軀干成4590 ，對患者需要配合的動作進行指導d)以穿刺點為中心消毒皮膚，直徑20cm，鋪巾，建立最大化無菌屏障e)用生理理鹽水預沖導管，檢查導管完整性操作程序-穿刺f)在穿刺點上方扎止血帶，按需要進行穿刺點局部侵潤麻醉，實施靜脈穿刺，見回血后進針少許，固定針芯，送外套管，退出針芯，將

16、導管均勻緩慢送入至預測量的刻度g）抽回血，確認導管位于靜脈內，沖封管后應選擇透明或紗布類無菌敷料固定導管，敷料外應注明日期、操作者簽名h)通過X線確定導管尖端位置i)應記錄穿刺靜脈、穿刺日期、導管刻度、導管尖端位置等，測量雙側上臂臂圍并與置管前對照操作程序-穿刺a)接受乳房根治術或腋下淋巴結清掃的術側肢體、鎖骨下淋巴結腫大或有腫塊測、安裝起搏器測不宜進行同側置管，患有上肢靜脈壓迫綜合征的患者不宜進行置管b)宜選肘部或上肢靜脈作為穿刺部位，避開肘窩、感染及有損傷的部位；新生兒還可以選擇下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈c)有血栓史、血管手術史的靜脈不應進行置管，放療部位不宜進行置管靜脈注射靜脈輸液者有

17、無輸液反應，穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、滲出等表現(xiàn)，應注意觀察回血情況，確保導管在靜脈內PN標準 凈臺內配置PN標準密閉式輸血標準不良反應史對輸血信息，無誤后才可輸注無不適后再根據(jù)患者病情、年齡及輸注血制品的成分調整速度密閉式輸血標準其他藥物血庫取出后30min內輸入，1個單位的全血和成分血應在4h內輸完存24h.靜脈導管維護沖管及封管確定導管在靜脈內；經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導管在靜脈內泡特）的沖管和封管應使用10ml及10ml以上注射器或一次性專用沖管裝置 靜脈導管維護 標準給藥前后或使用兩種不同藥物之間宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管，如果遇到阻力或者抽吸無回

18、血，應進一步確定導管的通暢性，不應強行沖洗導管 解讀給藥前后建議用NS沖管，藥物與 NS存在配伍禁忌時可改用5%GS 脈沖式?jīng)_管，即推一下、停一下，在導管內形成渦流，有利于把導管內各個方向的殘留藥物沖洗干凈 檢查導管有無打折或扭曲 靜脈導管維護 標準 輸液完畢應用導管容積加延長管容積 2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管 肝素鹽水的濃度，輸液港可100U/ml，PICC及CVC可用010u/ml 解讀 PICC（4Pr)+延長裝置容積*2=2.66ml; 外周留置針容積（20G)*2=2.20ml. 對于采血或者輸液而言，可能需要更大的容量的沖洗液 靜脈導管維護標準損傷針進行穿刺，持續(xù)輸液時，無損

19、傷針應每7d更換一次維護 一次 每周維護一次 靜脈導管維護敷料的更換標準 應每日觀察穿刺點及周圍皮膚的完整性 無菌透明敷料應至少每7d更換一次，無菌紗布敷料應至少每2d更換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時應及時更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時應立即更換 輸液（血）器及輸液附加裝置的使用 標準用避光輸液器 宜使用精密過濾輸液器 解讀 機理：藥物對光敏感，導致藥物降解、氧化影響藥物的穩(wěn)定性，使藥效降低或失效 輸液（血）器及輸液附加裝置的使用標準前一種藥物輸注結束后，應沖洗或更換輸液器，并沖洗導管，再接下一種藥物繼續(xù)輸注水沖洗輸血管道；連續(xù)輸注不同供血者的血液時，應在前一袋血輸盡

20、后用無菌生理鹽水沖洗輸血器及導管，再接下一袋血進行輸注 兩袋血液之間用生理鹽水沖管 輸液（血）器及輸液附加裝置的使用 標準 輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應盡可能減少輸液附加裝置的使用 解讀 有研究表明導管的連接裝置可導致0.4%的污染機會，增加連接裝置，污染概率將成倍增加 微生物污染導管接頭和內腔,可導致管腔內細菌繁殖，引起感染 輸液（血）器及輸液附加裝置的使用標準 輸液附加裝置宜選用螺旋接口，常規(guī)排 氣后與輸液裝置緊密連接 經(jīng)輸液接頭（或接口）進行輸液及推注 藥液前，應使用消毒液用力擦拭各種接口（或 接頭）的橫切面及外圍 患肢制動避免血栓脫落GBZ/T 213

21、血源性病原體職業(yè)接觸防護導則，中華人民共和國衛(wèi)生部批準，2009年3月2日發(fā)布2009年9月1日實施輸液量少，輸液治療小于4hPVC: 外周靜脈導管(peripheralvenoucatheter)PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無 針接頭應至少每7天更換1次；靜脈導管維護輸液附加裝置應和輸液裝置一并更換，在不使用時應 保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損時都應及時更 換對輸血信息，無誤后才可輸注5 導管相關性血流感染a）取舒適體位，解釋說明穿刺目的及注意事項位以及有疤痕、炎癥、硬結的靜脈肢體進行穿刺，有血栓史和血管手術史的靜脈不應進行置管基本原則下列術語和定義適用于本文件b）成年

22、人不宜選擇下肢靜脈進行穿刺對于采血或者輸液而言，可能需要更大的容量的沖洗液研究表明：II級B型生物安全柜和III級生物安全柜對化療防護有重要意義e）選擇透明或紗布類無菌敷料進行穿刺針的固定，敷料外應注明日期、護士簽名理水平a）取舒適體位，解釋說明穿刺目的及注意事項靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織研究表明：II級B型生物安全柜和III級生物安全柜對化療防護有重要意義操作前評估在執(zhí)行醫(yī)療、護理操作過程中，防止一切微生 物侵入機體，保持無菌物品及無菌區(qū)域不被污染的技術無菌技術 aseptic techniqueII級B1型： 70%氣體過濾器外排，30%氣體經(jīng)過濾再循環(huán)藥物滲出

23、infiltration of drug單次抽血檢查的患者或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌 輸液（血）器及輸液附加裝置的更換標準 輸液器應每24小時更換1次，如懷疑被污染或當產(chǎn)品 或輸液系統(tǒng)的完整性受到破壞時，應立即更換 用于輸注全血、成份血或生物制劑的輸血器宜4小時 更換一次 輸液附加裝置應和輸液裝置一并更換，在不使用時應 保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損時都應及時更 換 外周留置針附加的肝素帽或無針接頭的更換宜隨外周 靜脈留置針一起更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無 針接頭應至少每7天更換1次；肝素帽或無針接頭內有血液殘 留、完整性受損或取下后

24、，應立即更換 導管的拔除 標準 外周留置針應72h96h更換一次 應監(jiān)測靜脈導管穿刺部位，并根據(jù)患 者病情、導管類型、留置時間、并發(fā)癥等因 素決定是否拔管，拔管應由培訓合格的護士 操作 留置時間不宜超過1年或遵照產(chǎn)品使用說明書 靜脈導管拔除后應檢查導管的完整性， 保持穿刺點24h密閉性 靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則 標準 7.1靜脈炎 應拔除PVC，可暫時保留PICC；及時通知醫(yī)師，給予對癥處理。 將患肢抬高、制動,避免受壓。必要時應停止在患肢靜脈輸液。 應觀察局部及全身情況的變化并記錄 靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則 標準 7.2 藥物滲出與藥物外滲 應立即停止在原部位輸液，抬高患肢， 及時通知醫(yī)

25、師，給予對癥處理。 觀察滲出或外滲區(qū)域的皮膚顏色、溫度、 感覺等變化及關節(jié)活動和患肢遠端血運情況 并記錄 靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則標準 7.3 導管相關性靜脈血栓形成 不應熱敷、按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對癥處理并記錄 靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則 解讀 導管相關性靜脈血栓形成的判斷： 肢體、肩部、頸部或胸部的疼痛、水腫 、外周靜脈充盈 頸部或肢體運動困難 患肢制動避免血栓脫落 操作時降低血管內膜損傷，降低血栓發(fā)生 請血管外科會診，注射抗凝藥物 靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則標準 7.4 導管堵塞 靜脈導管堵塞時，應分析堵塞原因，不應強 行推注生理鹽水 確認導管堵塞時，PVC應立即拔除PICC、 CVC、PORT應遵醫(yī)囑及時處理并記錄 解讀 導管堵塞分為藥物堵塞和血液堵塞 某些藥物（丁胺卡那霉素、阿霉素）與肝素存在配伍禁忌，可能產(chǎn)生沉淀。 導管堵塞后強行沖管，有導管爆裂的風險 靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則條款 7.5 導管相關性血流感染 可疑導管相關性血流感染時，應立即停止輸液，拔除PVC，暫時保留PICC、CVC、PORT，遵醫(yī)囑給 予抽取血培養(yǎng)等處理并記錄 解讀 拔除PVC，重新穿刺，并更換