靜脈麻醉藥優(yōu)選課件

1、靜脈麻醉藥教學(xué)目標(biāo)1. 掌握：丙泊酚、氯胺酮、依托咪酯的作用機(jī)理、藥理作用、體內(nèi)過程、臨床應(yīng)用、禁忌癥。2. 熟悉：硫噴妥鈉、羥丁酸鈉的作用機(jī)理、藥理作用、體內(nèi)過程、臨床應(yīng)用、禁忌癥。3. 了解靜脈麻醉藥的優(yōu)缺點(diǎn)。概述靜脈麻醉藥（intravenous anaesthetics) 凡經(jīng)靜脈途徑給予的全身麻醉藥。麻醉性鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜催眠藥其他類：分類巴比妥類： 硫噴妥鈉（thiopental sodium）非巴比妥類： 丙泊酚 （propofol） 氯胺酮 （ketamine） 依托咪酯 （etomidate） 作用快、強(qiáng)、短，誘導(dǎo)平穩(wěn)，蘇醒迅速，毒性低；安全范圍大，不良反應(yīng)少而輕；麻醉深度易調(diào)控；

2、鎮(zhèn)痛、肌松作用強(qiáng)；有特異性的拮抗藥；易溶于水，溶液穩(wěn)定；無刺激性，無注射痛及皮膚壞死；不引起動脈痙攣和栓塞；無蓄積，可重復(fù)使用； 不經(jīng)肝臟代謝，產(chǎn)物無藥理活性。但目前尚無如此理想的靜脈麻醉藥。理想的靜脈麻醉藥的條件： 1、使用方便，不需要特殊設(shè)備； 2、不刺激呼吸道，病人樂于接受； 3、無燃燒、爆炸危險； 4、不污染手術(shù)室空氣； 5、起效快，可在一次臂腦循環(huán)時間內(nèi)起效。靜脈麻醉藥優(yōu)點(diǎn)： 與吸入麻醉藥相比： 1、麻醉作用不完善，無肌松，除氯胺酮外，無明顯鎮(zhèn)痛； 2、消除有賴于肺外器官，難以迅速排除，多有蓄積作用； 3、全麻深度不易控制，蘇醒較慢； 4、全麻分期不明顯，不易識別。靜脈麻醉藥缺點(diǎn)：1

3、. 巴比妥類靜脈麻醉藥 本類藥物主要產(chǎn)生CNS抑制作用 小劑量 鎮(zhèn)靜 中劑量 催眠 大劑量 抗驚厥或引起麻醉 過 量 呼吸循環(huán)抑制巴比妥類靜脈麻醉藥 硫噴妥鈉（thiopental sodium） 超速（短）效靜脈麻醉藥； 具有高脂溶性； 中樞神經(jīng)特殊親和力。靜脈注射起效腦內(nèi)中樞抑制再分布腦內(nèi)濃度下降96%10s30s5min30min迅速蘇醒硫噴妥鈉15min再分布脂肪（儲存）骨骼肌-血漿濃度平衡血漿蛋白結(jié)合失活72%-86%注意： 低蛋白血癥 藥效增強(qiáng) 休克病人 腦心抑制增強(qiáng) 肥胖病人 避免劑量過大硫噴妥鈉 硫噴妥鈉pKa為7.6，酸中毒時解離程度減少，麻醉加深，堿中毒時則相反； 肝臟解毒

4、，腎臟排泄； 易透過胎盤屏障。 臍帶血血藥濃度高，胎兒血藥濃度低硫噴妥鈉【藥理作用】 1、CNS作用迅速、短暫，靜注后1530s內(nèi)意識消失，1520min初醒，可再睡眠約35h。 無鎮(zhèn)痛作用，對痛覺刺激反應(yīng)增強(qiáng)。 降低顱內(nèi)壓、腦代謝、耗氧量，起到腦保護(hù)作用。體感誘發(fā)電位(somatosensory Evoked potentials, SSEP)雙頻指數(shù)在55(bispectralindex， BIS)聽覺誘發(fā)電位(aduitory evoked potential， AEP)硫噴妥鈉抑制抑制體感誘發(fā)電位：感受器感受刺激后轉(zhuǎn)化成神經(jīng)沖動，經(jīng)過至少三路神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)，兩次突觸傳遞，達(dá)到軀體的感覺

5、皮層。聽覺誘發(fā)電位：在各種聲音的刺激下，在顱外記錄，并經(jīng)計算機(jī)處理的聽神經(jīng)傳導(dǎo)通路和聽皮層感覺區(qū)所記錄的電位活動。判斷麻醉的深度。雙頻譜指數(shù)（BIS）：作為麻醉鎮(zhèn)靜和深度的檢測指標(biāo)。 提示：大腦皮層的抑制程度 BIS數(shù)值越大，越清醒 數(shù)值范圍：1-100 BIS95病人清醒硫噴妥鈉 2、循環(huán)系統(tǒng) 明顯抑制，Bp。 抑制延髓血管中樞和中樞交感神經(jīng)活性； 抑制心肌收縮力。 BP下降的幅度與劑量和速度有關(guān)。 不誘發(fā)心律失常。硫噴妥鈉 3、呼吸系統(tǒng) 明顯抑制作用； 降低呼吸中樞對CO2的敏感性，呼吸頻率減慢，潮氣量減小，甚至呼吸暫停。與劑量、速度、術(shù)前用藥有關(guān)。 淺麻醉時易引發(fā) 喉痙攣和支氣管痙攣。硫

6、噴妥鈉 4、對肝、腎功能的影響 肝功差的病人，嗜睡時間可能延長。 可使血壓降低，腎血流量和腎小球?yàn)V過率降低，尿量減少，但恢復(fù)較快。 5、對消化系統(tǒng)的影響 可因賁門括約肌松弛，致胃內(nèi)容物反流、誤吸。 6、其他作用降低眼內(nèi)壓?！九R床應(yīng)用】 配成2%-2.5%的溶液，呈強(qiáng)堿性， 主要用于全麻誘導(dǎo)、抗驚厥和腦保護(hù)?！静涣挤磻?yīng)】 血壓驟降、呼吸抑制、喉痙攣等， 誤入動脈可致劇痛皮膚壞死。禁忌癥呼吸道梗阻或難以保證氣道通暢的病人支氣管哮喘 迷走神經(jīng)興奮嚴(yán)重心功能不全的病人丙泊酚 propofol (newly introduced)氯胺酮 ketamine (infrequently used) 依托咪酯

7、 Etomidate2. 非巴比妥類靜脈麻醉藥1977年國外開始使用；1986年國內(nèi)開始使用。 價格較貴。丙泊酚（propofol） （短效）丙泊酚溶液中含有1%丙泊酚，10%大豆油，1.2%純化卵磷脂及2.25%甘油。丙泊酚（propofol） （短效） 又名異丙酚或二異丙酚，不溶于水。 pH為68.5，在水中pKa為11。 臨床使用前需振蕩混均，不可與其他藥物混合靜注。 此制劑應(yīng)儲存在25以下，但不宜冷凍。 體內(nèi)過程分布呈三室模型-TCI 95%與血漿蛋白結(jié)合 肝臟強(qiáng)化，降解 腎臟排出 代謝產(chǎn)物無活性 連續(xù)輸注 丙泊酚是一種真正的作用時間短的靜脈麻醉藥，它幾乎能夠完全符合靜脈麻醉藥的“黃金

8、標(biāo)準(zhǔn)”： 起效快，血漿清除率高，血藥濃度降低快，適合連續(xù)輸注給藥。麻醉后蘇醒迅速平穩(wěn)，無精神癥狀，極少引起術(shù)后惡心嘔吐。Mechanism of Propofol 作用機(jī)制尚未闡明； 目前認(rèn)為主要是通過增強(qiáng)-氨基丁酸的作用，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠與遺忘作用。三種非巴比妥類靜脈麻醉藥的藥代動力學(xué)參數(shù)消除半衰期 分布容積 清除率(h) (Lkg-1) ml/(kgmin) 氯胺酮 1-2 2.5-3.5 16-18依托咪酯 2-5 2.2-4.5 10-20丙泊酚 0.5-1.5 3.5-4.5 30-60藥理作用1、CNS 短效靜脈麻醉藥 90s-100s達(dá)峰值，持續(xù)10-15min。 麻醉效價效價

9、是硫噴妥鈉的1.8倍，蘇醒快而完全，無興奮現(xiàn)象。 【藥理作用】藥理作用 BIS與血藥濃度相關(guān)良好，BIS值77時，95%患者無記憶，清醒時在90%以上； 抗驚厥 劑量依賴性； 降低腦血流量、腦代謝率和顱內(nèi)壓； 顱內(nèi)高壓者不利 腦保護(hù)（急性腦出血）藥理作用2. 呼吸系統(tǒng) 明顯抑制作用； 呼吸頻率變慢、潮氣量減少，甚至引起呼吸暫停；若持續(xù)30s-60s，用人工呼吸用具； 對支氣管張力無影響，可用于哮喘病人；3. 循環(huán)系統(tǒng) 外周血管擴(kuò)張，抑制心臟； 動脈壓、CO、心臟指數(shù)、總外周阻力均降低；可以使用對循環(huán)影響較小的藥物誘導(dǎo)，丙泊酚維持4. 其他影響 對肝、腎功及腎上腺皮質(zhì)功能無影響 有藥物過敏史患者

10、慎用 三、臨床應(yīng)用 靜脈麻醉。無痛人流、無痛胃鏡 ICU鎮(zhèn)靜成人: 誘導(dǎo) 1.5-2.5mg/kg 維持 6-12mg/kg/h 鎮(zhèn)靜 1-4mg/kg/h兒童:（目前3歲） 誘導(dǎo)：2.5mg/kg 維持 9-15mg/kg/h麻醉誘導(dǎo)用藥麻醉誘導(dǎo)丙泊酚(propofol）丙泊酚(propofol）胃鏡檢查無痛胃鏡檢查并發(fā)癥及其處理注射痛：靜注， 50%75%病人注射局部疼痛； 處理：在乳化劑中加入0.01%利多卡因；預(yù)先用麻醉性鎮(zhèn)痛藥； 盡量通過大靜脈給藥；2. 血壓下降、心率減慢：能產(chǎn)生心血管抑制，可引起劑量依賴性血壓下降，心輸出量降低； 處理：少量給藥，對癥處理；3. 引起劑量依賴性呼吸

11、頻率和潮氣量降低，時間短暫； 處理：慢速給藥，注意氧供。 【概念】在大劑量、長時間輸注丙泊酚時可能引起代酸、高脂血癥、肝臟脂肪浸潤和肌肉損傷及難治性的心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥甚至導(dǎo)致死亡。丙泊酚輸注綜合征（propofol infusion sysdrom，PIS）丙泊酚輸注綜合征（PIS） 【診斷】 1. 突然的或較為突然的顯著心動過緩，對阿托品等藥物無效，且迅速進(jìn)展為心臟停搏； 2. 高脂血癥； 3. 肝腫大，尸檢可見肝脂肪浸潤； 4. 代酸； 5. 累及肌肉的證據(jù)如橫紋肌溶解或肌紅蛋白尿。陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：1加2、3、4、5中的任一項(xiàng)。丙泊酚輸注綜合征（PIS） 【預(yù)防】 如丙泊酚持續(xù)輸注應(yīng)避免

12、長時間（48h）和大劑量（4mgkg-1h-1），以減少PIS的發(fā)生，在取得理想藥效的同時，最大限度的降低藥物的不良反應(yīng)。氯胺酮 KetamineK粉 Mechanism of action 阻斷NMDA（N-甲基-D-天冬氨酸）受體是氯胺酮產(chǎn)生全身麻醉作用的主要機(jī)制。 選擇性地阻斷脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束對痛覺信號的傳入，阻斷疼痛向丘腦和皮質(zhì)區(qū)傳導(dǎo)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。 興奮邊緣系統(tǒng)及阿片受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。藥理作用 1、CNS 唯一具有確切鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥物，但對內(nèi)臟的鎮(zhèn)痛效果差； 靜注后30s起效，1min達(dá)峰值； 蘇醒期出現(xiàn)精神運(yùn)動性反應(yīng)。無鎮(zhèn)痛、肌松作用;價格較貴。選擇性地阻斷脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束對痛

13、覺信號的傳入，阻斷疼痛向丘腦和皮質(zhì)區(qū)傳導(dǎo)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。肥胖病人 避免劑量過大代謝產(chǎn)物無活性 連續(xù)輸注4、不污染手術(shù)室空氣；具有高脂溶性；3、呼吸系統(tǒng)但目前尚無如此理想的靜脈麻醉藥。麻醉后蘇醒迅速平穩(wěn)，無精神癥狀，極少引起術(shù)后惡心嘔吐。幾乎無影響。理想的靜脈麻醉藥的條件：1986年國內(nèi)開始使用。明顯抑制，Bp。對肝、腎功及腎上腺皮質(zhì)功能無影響不經(jīng)肝臟代謝，產(chǎn)物無藥理活性。目前認(rèn)為主要是通過增強(qiáng)-氨基丁酸的作用，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠與遺忘作用。這種麻醉現(xiàn)象曾被稱為“分離麻醉” (dissociative anesthesis)。安全范圍大，不良反應(yīng)少而輕；唯一的NMDA受體拮抗劑，在阻斷興奮性氨基

14、酸產(chǎn)生腦損害過程中起到重要作用 氯胺酮單獨(dú)注射后呈木僵狀。意識消失但眼睛睜開凝視，眼球震顫，角膜反射、對光反射、咳嗽反射、吞咽反射存在。肌張力增加，少數(shù)病人出現(xiàn)牙關(guān)緊閉和四肢不自主活動。這種麻醉現(xiàn)象曾被稱為“分離麻醉” (dissociative anesthesis)。腦血流量 腦氧耗 腦顱內(nèi)壓腦缺血/缺氧細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞，神經(jīng)元變形壞死NMDA及其他受體活動是重要環(huán)節(jié)氯胺酮唯一的NMDA受體拮抗劑，在阻斷興奮性氨基酸產(chǎn)生腦損害過程中起到重要作用新觀點(diǎn) 2、心血管系統(tǒng)交感活性正常的患者危重病人及交感活性減弱的患者興奮交感神經(jīng)內(nèi)源性CA增多興奮心血管系統(tǒng)抑制心血管系統(tǒng)3、呼吸系統(tǒng) 有輕度呼吸抑制作

15、用。靜脈注射過快或劑量過大 呼吸抑制或暫停松弛支氣管平滑肌肺順應(yīng)性 呼吸道阻力 支氣管哮喘 呼吸道分泌物 誘發(fā)喉痙攣、誤吸4、其他 升高眼壓； 有一定肝臟毒性?！九R床應(yīng)用】 適應(yīng)癥：短小手術(shù)、植皮、清創(chuàng)、小兒麻醉、 血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者的麻醉誘導(dǎo)； 小兒基礎(chǔ)麻醉：肌注4-6mg/kg 全麻誘導(dǎo)：0.5-2mg/kg 禁忌癥1、高血壓、肺心病、肺動脈高壓2、顱內(nèi)高壓、心功能不全、甲亢3、精神病患者 【不良反應(yīng)】精神運(yùn)動反應(yīng)：蘇醒期出現(xiàn)精神激動和夢幻現(xiàn)象，如譫妄、狂躁、肢體亂動等； 成人(50%)兒童(5歲以下5%)心血管系統(tǒng)其他：喉痙攣、誤吸。 連續(xù)應(yīng)用會出現(xiàn)耐受性和依賴性。 白色結(jié)晶粉末。只有

16、其右旋異構(gòu)體有鎮(zhèn)靜、催眠作用。由于化學(xué)結(jié)構(gòu)中有咪唑基團(tuán)，在酸性pH條件下為水溶性，而在生理pH條件下則成為脂溶性。依托咪酯 etomidate依托咪酯（etomidate）【藥理作用】 1、CNS 靜注后起效迅速，作用強(qiáng)度是硫噴妥鈉的12倍。 誘導(dǎo)期安靜、平穩(wěn)。 對缺氧性腦損害有保護(hù)作用。依托咪酯（etomidate） 2、心血管系統(tǒng) 突出的優(yōu)點(diǎn)是對心功能無明顯影響。不增加心肌耗氧量，易保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，尤其適用于冠心病、瓣膜病和其他心臟儲備功能差的病人。依托咪酯（etomidate）3、呼吸系統(tǒng) 幾乎無影響。4、其他 不影響肝、腎功能，不釋放組胺，能快速降低眼內(nèi)壓。依托咪酯（etomidate）【臨床應(yīng)用】 主要用于麻醉誘導(dǎo)及人工流產(chǎn)等門診診斷性篩查與小手術(shù)麻醉，適用于心血管疾病、呼吸系疾病、顱內(nèi)高壓的病人。 用于麻醉維持必須與麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松藥復(fù)合應(yīng)用。依托咪酯（etomidate）【不良反應(yīng)】 1、局部刺激性 2、誘導(dǎo)期興奮 3、抑制腎上腺素皮質(zhì)功能 4、術(shù)后惡心、嘔吐羥丁酸鈉（sodium hydroxybutyrate, -OH)【藥理作用】 具有鎮(zhèn)靜和催眠作用，引起近似生理性睡眠，是目前靜脈全麻藥中作用時間最長者； 無鎮(zhèn)痛、肌松作用; 不影響腦血流量，不增加顱內(nèi)壓； ?！九R床應(yīng)用】（一）麻醉方法 1. 氯胺酮羥丁酸鈉靜脈復(fù)合麻醉: