包皮環(huán)套術有關問題與對策

1、包皮環(huán)套術有關問題與對策 作者：王恩禮 吳文華 譚建中 【關鍵詞】 包皮環(huán)套【摘要】 目的 通過總結包皮環(huán)套術中有關并發(fā)癥的發(fā)生規(guī)律，進一步提高手術成功率，避免并發(fā)癥的發(fā)生。方法 采用包皮環(huán)套行包皮環(huán)切術3000余例，探討手術相關并發(fā)癥及其發(fā)生時間、發(fā)生原因、采取對策。結果 各種并發(fā)癥的發(fā)生頻率由高到低依次為（1）出血;（2）內(nèi)板與龜頭粘連;（3）環(huán)套部分脫落與延遲脫落;（4）環(huán)套位置放置不正確;（5）內(nèi)板水腫;（6）術后排尿痛及排尿不暢;（7）環(huán)套的早期脫落;（8）包皮口狹窄。結論 包皮環(huán)套手術簡單、快速、易行，適宜在基層衛(wèi)生單位推廣，切口整齊美觀，更加符合生理狀態(tài)。關鍵詞 包皮環(huán)套 手術

2、并發(fā)癥為了探討包皮環(huán)套術中有關并發(fā)癥的發(fā)生規(guī)律，進一步提高手術成功率，我們總結了采用包皮環(huán)套行包皮環(huán)切術3000余例的臨床情況現(xiàn)報告如下。1 對象與方法1.1 對象 我院自1994采用塑料環(huán)套切術治療包莖、包皮過長3000余例，年齡3個月14歲。1.2 方法 局麻或靜脈基礎麻醉下鈍性分離包皮內(nèi)板與龜頭之間的粘連，清除包皮垢，擴張包皮口，內(nèi)外板交界處左右分別上止血鉗，將包皮向上提起，背側正中切開包皮（狹窄環(huán)），注意避免直接切斷背靜脈，在切口頂端上第三把止血鉗，用止血鉗將包皮口充分牽開，將包皮環(huán)套斜形放入包皮內(nèi)板與龜頭之間，環(huán)套下緣抵達系帶根部后再向上提起23mm，將包皮結扎在環(huán)套凹槽處，切除結扎

3、線2mm以遠的包皮內(nèi)外板，手術完成。術后囑家長或向患兒充分說明應堅持每日用15000高錳酸鉀溶液進行切口浸泡消毒，如發(fā)現(xiàn)包皮環(huán)套內(nèi)龜頭表面有滲出物或結痂應及時用3%雙氧水消毒清除。囑家長在發(fā)現(xiàn)異常情況時及時復診。2 結果全部治愈，總體并發(fā)癥出現(xiàn)幾率為8%，通過合理處置所出現(xiàn)的并發(fā)癥，全部手術病例均可達到預期目的。事實上以下所討論的并發(fā)癥在同一病人可以同時出現(xiàn)或相繼出現(xiàn)。有些并發(fā)癥之間存在因果關系。3 討論包皮過長與包莖在兒童時期很常見，由此而引起的包皮炎，臨床亦多見。多數(shù)病人行包皮手術治療的原因是:包皮的急性炎癥、局部瘙癢或家長在給小兒沖涼時發(fā)現(xiàn)了龜頭上有腫物（包皮垢）、少數(shù)病人是因為尿常規(guī)檢

4、查經(jīng)?？梢砸?紅、白細胞，時常發(fā)生遺尿等。以上幾種情況都是在醫(yī)生的建議下家長被動接受包皮環(huán)切手術治療，隨著現(xiàn)代人保健、衛(wèi)生意識的普遍加強，主動來醫(yī)院要求做包皮手術的人也呈逐年增多的趨勢。包皮環(huán)切術被認為是解決包皮相關問題的經(jīng)典術式，近年來包皮環(huán)切術有了諸多改良，我院自1994年開始應用塑料環(huán)套切術治療包莖、包皮過長，目前已做此種手術3000余例，效果非常滿意。這種手術方法歸納起來有如下優(yōu)點:（1）手術時間短。我院進行此手術平均手術時間35min，這個時間是指利多卡因局麻 1 生效后整個手術過程所需要的時間。（2）切口整齊、美觀，因采用套切、并非手工剪裁，因此環(huán)套連同壞死組織脫落后包皮內(nèi)外板所形

5、成的環(huán)形愈合口（吻合口）非常整齊、美觀，沒有人工修飾過的痕跡。（3）更符合生理狀態(tài)。環(huán)套術不需要結扎出血點，因此術后包皮內(nèi)無線頭殘留，也就不會有縫線反應、異物感等情況的發(fā)生，更符合生理狀態(tài)。（4）手術幾乎不出血。所謂出血是指被切除的包皮內(nèi)存留的少許血跡，除此以外，即手術過程中沒有任何出血。（5）手術方法簡單、易學，適宜基層衛(wèi)生單位推廣使用。然而，包皮環(huán)套手術是否就沒有問題存在呢?并非如此，事實上如果不高度重視預防，并解決可能發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生的問題則會因此而使手術達不到預期目的，延長愈合時間，增加患兒及家長身體和精神上的負擔，包皮環(huán)套手術的常見并發(fā)癥的發(fā)生頻率由高到低依次為（1）出血 2 ;（2）

6、內(nèi)板與龜頭粘連;（3）環(huán)套部分脫落與延遲脫落 3 ;（4）環(huán)套位置放置不正確;（5）內(nèi)板水腫;（6）術后排尿痛及排尿不暢;（7）環(huán)套的早期脫落;包皮口狹窄。根據(jù)我們臨床實踐中所遇到的有關問題及所采用的對策介紹如下。3.1 出血3.1.1 發(fā)生時間 多發(fā)生在手術后半小時內(nèi)。3.1.2 原因 （1）手術中結扎環(huán)套的線過于松弛，我們一般用七號絲線，結扎時線的張力一般要達到將線拉斷所用力的2/3左右;這要經(jīng)過反復實踐才可熟練掌握，應采用雙重結扎;（2）血管斷端回縮;（3）包皮環(huán)套意外脫落。3.1.3 對策 （1）結扎線要維持足夠的張力;（2）做包皮口背側切開時要在逆膀胱下觀察主要血管的位置，避免直接剪

7、斷血管，切開的長度以包皮套可順利放入即可，不可切開過多;（3）術后應向家長告知，注意保護包皮套，避免受到直接擠壓與碰撞，特別是在麻醉藥沒有失效之前（因患兒感覺不到疼痛），更容易發(fā)生意外脫落;（4）必要時拆除環(huán)套改用縫合法行包皮環(huán)切術。3.2 內(nèi)板與龜頭粘連3.2.1 發(fā)生時間 包皮脫落后35天即可發(fā)生。 3.2.2 發(fā)生原因 術前內(nèi)板與龜頭粘連緊密，手術中分開，包皮套脫落后未及時向上翻轉包皮，致使粘連復發(fā)。3.2.3 對策 術前即應向家長充分說明，必要時到醫(yī)院分離粘連并由醫(yī)生示范如何上翻包皮。3.3 環(huán)套的部分脫落與延遲脫落3.3.1 發(fā)生時間 部分脫落可發(fā)生在正常脫落過程中，一般超過15天未

8、脫落即可認為是延遲脫落。3.3.2 發(fā)生原因 延期脫落可能為結扎線張力不足致使結扎線遠端組織不能在預期時間內(nèi)完全壞死，造成組織干結或術后局部炎癥反應輕微，也可造成脫落時間延長。3.3.3 對策 正常脫落過程中如已有2/3包皮環(huán)套與組織分離，可到醫(yī)院拆除環(huán)套，延遲脫落如局部無炎癥反應，患兒無不適感可繼續(xù)觀察或予以拆除。3.4 環(huán)套位置放置不正確導致內(nèi)外板切除過多、過少或切除不均勻、不對稱3.4.1 發(fā)生時間 術中發(fā)生，但往往要在包皮套脫落后，將包皮上翻時才發(fā)現(xiàn)此問題。3.4.2 發(fā)生原因 （1）術中操作不規(guī)范;（2）注射局麻藥引起局部水腫，影響到對環(huán)套放置位置、深度的判斷，我們曾發(fā)現(xiàn)2例因術中環(huán)

9、套放置錯誤導致系帶側未做切除，其后二次手術予以修補。3.4.3 對策 環(huán)套放置時應保證內(nèi)板保留的寬度要一致、對稱，如果從系帶附著點至冠狀溝背側中點連一條直線，環(huán)套下緣應與該條直線相平行，即環(huán)套在系帶側較背側要放置稍淺（稍傾斜放置），深度的判定以包皮環(huán)套下緣剛好抵達系帶為度，因環(huán)套下緣至綁線凹槽的距離約為0.5cm，以此位置放置環(huán)套，所保留內(nèi)板即為0.5cm左右。3.5 內(nèi)板水腫3.5.1 發(fā)生時間 一般在環(huán)套脫落后開始出現(xiàn)，有時可持續(xù)月余。3.5.2 發(fā)生原因 （1）吻合口形成環(huán)狀疤痕壓迫;（2）單純性水腫。3.5.3 對策 （1）切開（縱切橫縫）或切除疤痕;（2）加壓包扎12周。3.6 術后

10、排尿不暢，排尿痛3.6.1 發(fā)生時間 術后13天多見。3.6.2 發(fā)生原因 （1）環(huán)套內(nèi)有分泌物，堵塞尿道口導致排尿不暢及疼痛;術中被鈍性分離的包皮內(nèi)板與龜頭之間的創(chuàng)面，術后13天會有漿液性滲出，滲出結痂后易致尿道外口堵塞;（2）術后應用的抗生素軟膏未清洗干凈，導致藥膏干結，堵塞尿道口;（3）環(huán)套放置向系帶處傾斜角度過大，系帶側內(nèi)板保留過少以致尿道外口被包皮套遮擋。3.6.3 對策 （1）手術結束時應常規(guī)查看龜頭、尿道外口的位置，如果在包皮環(huán)套內(nèi)尿道外口顯露不充分，用蚊氏鉗插入尿道口0.5cm，輕輕將尿道外口撥向環(huán)套正中，以不撕裂尿道外口、系帶為度;（2）囑家長用15000高錳酸鉀溶液浸泡10

11、20min后用雙氧水等消毒藥品清洗干凈環(huán)套內(nèi)的結痂，必要時可到醫(yī)院予以鉗夾取出。3.7 環(huán)套的早期脫落3.7.1 發(fā)生時間 正常包皮環(huán)套在手術后10天左右脫落，如在37天內(nèi)脫落即為早期脫落。3.7.2 發(fā)生原因 （1）結扎線張力過大，致組織過早壞死、脫落;（2）局部感染致包皮水腫加重，使環(huán)套與組織過早分離;（3）劇烈活動導致環(huán)套松脫。3.7.3 對策 （1）保持合適線結張力;（2）如發(fā)現(xiàn)陰莖紅腫明顯、環(huán)套周圍有分泌物時可適當應用抗生素，加強局部清洗;（3）避免劇烈活動。3.8 包皮口狹窄3.8.1 發(fā)生時間 多發(fā)生在環(huán)套脫落后1周數(shù)月內(nèi)。3.8.2 發(fā)生原因 （1）術中采用偏小號的包皮套;（2

12、）環(huán)套脫落后沒有及時將包皮上翻，很多家長認為龜頭應該被包皮包裹，所以，常將包皮向下翻轉而非向上翻;（3）局部感染;（4）發(fā)現(xiàn)問題未能及時就診或處理不當;（5）瘢痕體質(zhì)。3.8.3 對策 （1）根據(jù)小兒陰莖發(fā)育的大小，選用足夠大的包皮套，而不是根據(jù)年齡范圍來選用包皮套;（2）術前術后均應向家長充分說明手術的目的及注意事項，必要時要求及時復診;（3）控制感染，適當應用抗生素。以上并發(fā)癥出現(xiàn)較多。有些并不常見的并發(fā)癥也應引起重視。3.9 術后尿道外口狹窄 可能因為術中尿道外口損傷或術后感染所致，對策是術中注意保護尿道外口，預防感染，如已發(fā)生尿道外口狹窄，應定期做尿道擴張術。3.10 龜頭被包皮套“嵌頓” （1）時間:多發(fā)生在愈合過程的中后期;（2）原因:包皮環(huán)過小或位置放置過深;（3）對策:選擇合適包皮環(huán)套，注意放置位置，發(fā)現(xiàn)這一問題應及早處理，在局麻下龜頭滴少許石蠟油進行手法復位還納后將包皮套折除。文獻報道包皮環(huán)切后罕見的晚期并發(fā)癥為尿道皮膚瘺 4 ，其發(fā)生的原因為:在新生兒期手術后，龜頭與內(nèi)板之間有皮橋（skin bridge）持續(xù)存在，13年后，當患兒進入青春期，陰莖勃起時發(fā)生尿瘺。以上所述并發(fā)癥之間有的是存在因果關系;有的