包皮環(huán)套術(shù)有關(guān)問題與對策

1、包皮環(huán)套術(shù)有關(guān)問題與對策 作者：王恩禮 吳文華 譚建中 【關(guān)鍵詞】 包皮環(huán)套【摘要】 目的 通過總結(jié)包皮環(huán)套術(shù)中有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生規(guī)律，進(jìn)一步提高手術(shù)成功率，避免并發(fā)癥的發(fā)生。方法 采用包皮環(huán)套行包皮環(huán)切術(shù)3000余例，探討手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及其發(fā)生時間、發(fā)生原因、采取對策。結(jié)果 各種并發(fā)癥的發(fā)生頻率由高到低依次為（1）出血;（2）內(nèi)板與龜頭粘連;（3）環(huán)套部分脫落與延遲脫落;（4）環(huán)套位置放置不正確;（5）內(nèi)板水腫;（6）術(shù)后排尿痛及排尿不暢;（7）環(huán)套的早期脫落;（8）包皮口狹窄。結(jié)論 包皮環(huán)套手術(shù)簡單、快速、易行，適宜在基層衛(wèi)生單位推廣，切口整齊美觀，更加符合生理狀態(tài)。關(guān)鍵詞 包皮環(huán)套 手術(shù)

2、并發(fā)癥為了探討包皮環(huán)套術(shù)中有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生規(guī)律，進(jìn)一步提高手術(shù)成功率，我們總結(jié)了采用包皮環(huán)套行包皮環(huán)切術(shù)3000余例的臨床情況現(xiàn)報告如下。1 對象與方法1.1 對象 我院自1994采用塑料環(huán)套切術(shù)治療包莖、包皮過長3000余例，年齡3個月14歲。1.2 方法 局麻或靜脈基礎(chǔ)麻醉下鈍性分離包皮內(nèi)板與龜頭之間的粘連，清除包皮垢，擴(kuò)張包皮口，內(nèi)外板交界處左右分別上止血鉗，將包皮向上提起，背側(cè)正中切開包皮（狹窄環(huán)），注意避免直接切斷背靜脈，在切口頂端上第三把止血鉗，用止血鉗將包皮口充分牽開，將包皮環(huán)套斜形放入包皮內(nèi)板與龜頭之間，環(huán)套下緣抵達(dá)系帶根部后再向上提起23mm，將包皮結(jié)扎在環(huán)套凹槽處，切除結(jié)扎

3、線2mm以遠(yuǎn)的包皮內(nèi)外板，手術(shù)完成。術(shù)后囑家長或向患兒充分說明應(yīng)堅持每日用15000高錳酸鉀溶液進(jìn)行切口浸泡消毒，如發(fā)現(xiàn)包皮環(huán)套內(nèi)龜頭表面有滲出物或結(jié)痂應(yīng)及時用3%雙氧水消毒清除。囑家長在發(fā)現(xiàn)異常情況時及時復(fù)診。2 結(jié)果全部治愈，總體并發(fā)癥出現(xiàn)幾率為8%，通過合理處置所出現(xiàn)的并發(fā)癥，全部手術(shù)病例均可達(dá)到預(yù)期目的。事實上以下所討論的并發(fā)癥在同一病人可以同時出現(xiàn)或相繼出現(xiàn)。有些并發(fā)癥之間存在因果關(guān)系。3 討論包皮過長與包莖在兒童時期很常見，由此而引起的包皮炎，臨床亦多見。多數(shù)病人行包皮手術(shù)治療的原因是:包皮的急性炎癥、局部瘙癢或家長在給小兒沖涼時發(fā)現(xiàn)了龜頭上有腫物（包皮垢）、少數(shù)病人是因為尿常規(guī)檢

4、查經(jīng)?？梢砸?紅、白細(xì)胞，時常發(fā)生遺尿等。以上幾種情況都是在醫(yī)生的建議下家長被動接受包皮環(huán)切手術(shù)治療，隨著現(xiàn)代人保健、衛(wèi)生意識的普遍加強(qiáng)，主動來醫(yī)院要求做包皮手術(shù)的人也呈逐年增多的趨勢。包皮環(huán)切術(shù)被認(rèn)為是解決包皮相關(guān)問題的經(jīng)典術(shù)式，近年來包皮環(huán)切術(shù)有了諸多改良，我院自1994年開始應(yīng)用塑料環(huán)套切術(shù)治療包莖、包皮過長，目前已做此種手術(shù)3000余例，效果非常滿意。這種手術(shù)方法歸納起來有如下優(yōu)點:（1）手術(shù)時間短。我院進(jìn)行此手術(shù)平均手術(shù)時間35min，這個時間是指利多卡因局麻 1 生效后整個手術(shù)過程所需要的時間。（2）切口整齊、美觀，因采用套切、并非手工剪裁，因此環(huán)套連同壞死組織脫落后包皮內(nèi)外板所形

5、成的環(huán)形愈合口（吻合口）非常整齊、美觀，沒有人工修飾過的痕跡。（3）更符合生理狀態(tài)。環(huán)套術(shù)不需要結(jié)扎出血點，因此術(shù)后包皮內(nèi)無線頭殘留，也就不會有縫線反應(yīng)、異物感等情況的發(fā)生，更符合生理狀態(tài)。（4）手術(shù)幾乎不出血。所謂出血是指被切除的包皮內(nèi)存留的少許血跡，除此以外，即手術(shù)過程中沒有任何出血。（5）手術(shù)方法簡單、易學(xué)，適宜基層衛(wèi)生單位推廣使用。然而，包皮環(huán)套手術(shù)是否就沒有問題存在呢?并非如此，事實上如果不高度重視預(yù)防，并解決可能發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生的問題則會因此而使手術(shù)達(dá)不到預(yù)期目的，延長愈合時間，增加患兒及家長身體和精神上的負(fù)擔(dān)，包皮環(huán)套手術(shù)的常見并發(fā)癥的發(fā)生頻率由高到低依次為（1）出血 2 ;（2）

6、內(nèi)板與龜頭粘連;（3）環(huán)套部分脫落與延遲脫落 3 ;（4）環(huán)套位置放置不正確;（5）內(nèi)板水腫;（6）術(shù)后排尿痛及排尿不暢;（7）環(huán)套的早期脫落;包皮口狹窄。根據(jù)我們臨床實踐中所遇到的有關(guān)問題及所采用的對策介紹如下。3.1 出血3.1.1 發(fā)生時間 多發(fā)生在手術(shù)后半小時內(nèi)。3.1.2 原因 （1）手術(shù)中結(jié)扎環(huán)套的線過于松弛，我們一般用七號絲線，結(jié)扎時線的張力一般要達(dá)到將線拉斷所用力的2/3左右;這要經(jīng)過反復(fù)實踐才可熟練掌握，應(yīng)采用雙重結(jié)扎;（2）血管斷端回縮;（3）包皮環(huán)套意外脫落。3.1.3 對策 （1）結(jié)扎線要維持足夠的張力;（2）做包皮口背側(cè)切開時要在逆膀胱下觀察主要血管的位置，避免直接剪

7、斷血管，切開的長度以包皮套可順利放入即可，不可切開過多;（3）術(shù)后應(yīng)向家長告知，注意保護(hù)包皮套，避免受到直接擠壓與碰撞，特別是在麻醉藥沒有失效之前（因患兒感覺不到疼痛），更容易發(fā)生意外脫落;（4）必要時拆除環(huán)套改用縫合法行包皮環(huán)切術(shù)。3.2 內(nèi)板與龜頭粘連3.2.1 發(fā)生時間 包皮脫落后35天即可發(fā)生。 3.2.2 發(fā)生原因 術(shù)前內(nèi)板與龜頭粘連緊密，手術(shù)中分開，包皮套脫落后未及時向上翻轉(zhuǎn)包皮，致使粘連復(fù)發(fā)。3.2.3 對策 術(shù)前即應(yīng)向家長充分說明，必要時到醫(yī)院分離粘連并由醫(yī)生示范如何上翻包皮。3.3 環(huán)套的部分脫落與延遲脫落3.3.1 發(fā)生時間 部分脫落可發(fā)生在正常脫落過程中，一般超過15天未

8、脫落即可認(rèn)為是延遲脫落。3.3.2 發(fā)生原因 延期脫落可能為結(jié)扎線張力不足致使結(jié)扎線遠(yuǎn)端組織不能在預(yù)期時間內(nèi)完全壞死，造成組織干結(jié)或術(shù)后局部炎癥反應(yīng)輕微，也可造成脫落時間延長。3.3.3 對策 正常脫落過程中如已有2/3包皮環(huán)套與組織分離，可到醫(yī)院拆除環(huán)套，延遲脫落如局部無炎癥反應(yīng)，患兒無不適感可繼續(xù)觀察或予以拆除。3.4 環(huán)套位置放置不正確導(dǎo)致內(nèi)外板切除過多、過少或切除不均勻、不對稱3.4.1 發(fā)生時間 術(shù)中發(fā)生，但往往要在包皮套脫落后，將包皮上翻時才發(fā)現(xiàn)此問題。3.4.2 發(fā)生原因 （1）術(shù)中操作不規(guī)范;（2）注射局麻藥引起局部水腫，影響到對環(huán)套放置位置、深度的判斷，我們曾發(fā)現(xiàn)2例因術(shù)中環(huán)

9、套放置錯誤導(dǎo)致系帶側(cè)未做切除，其后二次手術(shù)予以修補(bǔ)。3.4.3 對策 環(huán)套放置時應(yīng)保證內(nèi)板保留的寬度要一致、對稱，如果從系帶附著點至冠狀溝背側(cè)中點連一條直線，環(huán)套下緣應(yīng)與該條直線相平行，即環(huán)套在系帶側(cè)較背側(cè)要放置稍淺（稍傾斜放置），深度的判定以包皮環(huán)套下緣剛好抵達(dá)系帶為度，因環(huán)套下緣至綁線凹槽的距離約為0.5cm，以此位置放置環(huán)套，所保留內(nèi)板即為0.5cm左右。3.5 內(nèi)板水腫3.5.1 發(fā)生時間 一般在環(huán)套脫落后開始出現(xiàn)，有時可持續(xù)月余。3.5.2 發(fā)生原因 （1）吻合口形成環(huán)狀疤痕壓迫;（2）單純性水腫。3.5.3 對策 （1）切開（縱切橫縫）或切除疤痕;（2）加壓包扎12周。3.6 術(shù)后

10、排尿不暢，排尿痛3.6.1 發(fā)生時間 術(shù)后13天多見。3.6.2 發(fā)生原因 （1）環(huán)套內(nèi)有分泌物，堵塞尿道口導(dǎo)致排尿不暢及疼痛;術(shù)中被鈍性分離的包皮內(nèi)板與龜頭之間的創(chuàng)面，術(shù)后13天會有漿液性滲出，滲出結(jié)痂后易致尿道外口堵塞;（2）術(shù)后應(yīng)用的抗生素軟膏未清洗干凈，導(dǎo)致藥膏干結(jié)，堵塞尿道口;（3）環(huán)套放置向系帶處傾斜角度過大，系帶側(cè)內(nèi)板保留過少以致尿道外口被包皮套遮擋。3.6.3 對策 （1）手術(shù)結(jié)束時應(yīng)常規(guī)查看龜頭、尿道外口的位置，如果在包皮環(huán)套內(nèi)尿道外口顯露不充分，用蚊氏鉗插入尿道口0.5cm，輕輕將尿道外口撥向環(huán)套正中，以不撕裂尿道外口、系帶為度;（2）囑家長用15000高錳酸鉀溶液浸泡10

11、20min后用雙氧水等消毒藥品清洗干凈環(huán)套內(nèi)的結(jié)痂，必要時可到醫(yī)院予以鉗夾取出。3.7 環(huán)套的早期脫落3.7.1 發(fā)生時間 正常包皮環(huán)套在手術(shù)后10天左右脫落，如在37天內(nèi)脫落即為早期脫落。3.7.2 發(fā)生原因 （1）結(jié)扎線張力過大，致組織過早壞死、脫落;（2）局部感染致包皮水腫加重，使環(huán)套與組織過早分離;（3）劇烈活動導(dǎo)致環(huán)套松脫。3.7.3 對策 （1）保持合適線結(jié)張力;（2）如發(fā)現(xiàn)陰莖紅腫明顯、環(huán)套周圍有分泌物時可適當(dāng)應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)局部清洗;（3）避免劇烈活動。3.8 包皮口狹窄3.8.1 發(fā)生時間 多發(fā)生在環(huán)套脫落后1周數(shù)月內(nèi)。3.8.2 發(fā)生原因 （1）術(shù)中采用偏小號的包皮套;（2

12、）環(huán)套脫落后沒有及時將包皮上翻，很多家長認(rèn)為龜頭應(yīng)該被包皮包裹，所以，常將包皮向下翻轉(zhuǎn)而非向上翻;（3）局部感染;（4）發(fā)現(xiàn)問題未能及時就診或處理不當(dāng);（5）瘢痕體質(zhì)。3.8.3 對策 （1）根據(jù)小兒陰莖發(fā)育的大小，選用足夠大的包皮套，而不是根據(jù)年齡范圍來選用包皮套;（2）術(shù)前術(shù)后均應(yīng)向家長充分說明手術(shù)的目的及注意事項，必要時要求及時復(fù)診;（3）控制感染，適當(dāng)應(yīng)用抗生素。以上并發(fā)癥出現(xiàn)較多。有些并不常見的并發(fā)癥也應(yīng)引起重視。3.9 術(shù)后尿道外口狹窄 可能因為術(shù)中尿道外口損傷或術(shù)后感染所致，對策是術(shù)中注意保護(hù)尿道外口，預(yù)防感染，如已發(fā)生尿道外口狹窄，應(yīng)定期做尿道擴(kuò)張術(shù)。3.10 龜頭被包皮套“嵌頓” （1）時間:多發(fā)生在愈合過程的中后期;（2）原因:包皮環(huán)過小或位置放置過深;（3）對策:選擇合適包皮環(huán)套，注意放置位置，發(fā)現(xiàn)這一問題應(yīng)及早處理，在局麻下龜頭滴少許石蠟油進(jìn)行手法復(fù)位還納后將包皮套折除。文獻(xiàn)報道包皮環(huán)切后罕見的晚期并發(fā)癥為尿道皮膚瘺 4 ，其發(fā)生的原因為:在新生兒期手術(shù)后，龜頭與內(nèi)板之間有皮橋（skin bridge）持續(xù)存在，13年后，當(dāng)患兒進(jìn)入青春期，陰莖勃起時發(fā)生尿瘺。以上所述并發(fā)癥之間有的是存在因果關(guān)系;有的