高滲性非酮癥糖尿病昏迷

1、內(nèi)分泌科/高滲性非酮癥糖尿病昏迷疾病名：高滲性非酮癥糖尿病昏迷英文名： hyperosmolar nonketotic diabetic coma縮寫(xiě)：HNDC另1J名： hyperglycemic dehydration syndrome ; hyperosmolar nonketotic hyperglycemic coma HONKHC ;高滲性非酮癥高血糖昏迷；高糖性脫水綜 合征；高血糖高滲性非酮癥昏迷ICD 號(hào)：E13.6分類(lèi)：內(nèi)分泌科概述：目前無(wú)相關(guān)資料。流行病學(xué)：高滲性非酮癥糖尿病昏迷（hyperosmolar nonketotic diabeticcoma, HNDC）又稱(chēng)高滲

2、性非酮癥高血糖昏迷（hyperosmolar nonketotichyperglycemic coma HONKHC）,高血糖高滲性非酮癥昏迷 （HHNC）。意識(shí) 障礙與血漿滲透壓增高明顯相關(guān)，臨床上，不少病人沒(méi)有昏迷，故又稱(chēng)高 糖性脫水綜合征（hyperglycemic dehydration syndrome , HGDS）。本癥特征 為嚴(yán)重高血糖、脫水和血漿滲透壓增高而無(wú)明顯的酮癥酸中毒；患者常有 意識(shí)障礙或昏迷。HNDC的發(fā)生率低于糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道 HNDC與DKA發(fā)生率之比為1 ： 61 ： 10;國(guó)內(nèi)報(bào)道有增多趨勢(shì)，如將急診與病房 綜合考慮，北京協(xié)和醫(yī)院HN

3、DC與DKA患者人數(shù)比例約為1 ： 8。但本癥死亡率高，預(yù)后嚴(yán)重。早期死亡率高達(dá)40%70%,近年來(lái)，由于對(duì)本癥的高度警惕和給予足夠重視，死亡率已顯著降低，仍在 15%20%。HNDC多發(fā)生于老年患者，多數(shù)發(fā)病年齡60歲；無(wú)男女性別差異；約1/2的病人發(fā)病前可無(wú)糖尿病病史，或僅為輕型、從未有過(guò)DKA病史的2型糖尿病病人；值得注意的是也可偶發(fā)于年青的1型糖尿病患者，可單獨(dú)存在，還應(yīng)警惕與 DKA并存或次第發(fā)生。file:/C|/html/內(nèi)分泌科/高滲性非酮癥糖尿病昏迷 .html （第1/18頁(yè)）2008-4-27 16:46:03 CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/內(nèi)

4、分泌科/高滲性非酮癥糖尿病昏迷 .html病因：.應(yīng)激和感染 如腦血管意外、急性心肌梗死、急性胰腺炎、消化道出 血、外傷、手術(shù)、中暑或低溫等應(yīng)激狀態(tài)。感染，尤其是上呼吸道感染、 泌尿系感染等最常誘發(fā)。.攝水不足 老年人口渴中樞敏感性下降，臥床病人、精神失常或昏迷患 者以及不能主動(dòng)攝水的幼兒等。.失水過(guò)多和脫水 如嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉，大面積燒傷患者，神經(jīng)內(nèi)、外 科脫水治療，透析治療等。.高糖攝入和輸入 如大量攝入含糖飲料、高糖食物，診斷不明時(shí)或漏診 時(shí)靜脈輸入大量葡萄糖液，完全性靜脈高營(yíng)養(yǎng)，以及使用含糖溶液進(jìn)行血 液透析或腹膜透析等情況。尤其在某些內(nèi)分泌疾病合并糖代謝障礙的病 人，如甲狀腺功能亢進(jìn)

5、癥、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜銘細(xì)胞瘤者等 更易誘發(fā)。.藥物許多藥物均可成為誘因，如大量使用糖皮質(zhì)激素、曝嗪類(lèi)或味塞 米（速尿）等利尿藥、普蔡洛爾、苯妥英鈉、氯丙嗪、西咪替丁、甘油、硫睫喋吟及其他免疫抑制劑等。均可造成或加重機(jī)體的胰島素抵抗而使血糖 升高，脫水加重，有些藥物如曝嗪類(lèi)利尿藥還有抑制胰島素分泌和減低胰 島素敏感性的作用，從而可誘發(fā) HNDC。.其他 如急、慢性腎功能衰竭，糖尿病腎病等，由于腎小球?yàn)V過(guò)率下 降，對(duì)血糖的清除亦下降。也可成為誘因?？傊?，臨床上幾乎所有的 HNDC病人都有明顯的發(fā)病誘因，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也說(shuō)明高滲性昏迷的發(fā)生，除原有的糖尿病基礎(chǔ)還有明顯的促發(fā)因素，救治 時(shí)應(yīng)予查

6、詢(xún)和去除。發(fā)病機(jī)制：HNDC的發(fā)病基礎(chǔ)首先是病人已有不同程度的糖代謝障礙，基file:/C|/html/內(nèi)分泌科/高滲性非酮癥糖尿病昏迷 .html （第2/18頁(yè)）2008-4-27 16:46:03 CDD CDD CDD CDD file:/C|/html/內(nèi)分泌科/高滲性非酮癥糖尿病昏迷 .html本病因是胰島素不足和脫水。在某種誘因作用下，使原有糖代謝障礙加重，胰島對(duì)糖刺激的反應(yīng)減低，胰島素分泌減少，肝糖原分解增加，血糖顯著升高。嚴(yán)重的高血糖和糖尿引起滲透性利尿，致使水及電解質(zhì)大量自 腎臟丟失。由于患者多有主動(dòng)攝取水能力障礙和不同程度的腎功能損害， 故高血糖、脫水及高血漿滲透壓逐漸加

7、重，最終導(dǎo)致高滲，即 HNDC狀態(tài)。正常血漿滲透壓維持在280300mmol/L ,其中主要靠血 Na+提供，但當(dāng)血糖明顯增高時(shí)也會(huì)引起血漿滲透壓升高。HNDC時(shí)，高血糖和高尿糖造成滲透性利尿，尿滲透壓約50%由尿液中葡萄糖來(lái)維持，故患者失水常遠(yuǎn)較電解質(zhì)丟失嚴(yán)重，加之患者多有主動(dòng)攝水以維持體內(nèi)水平衡能力下降及腎功能不全，致使高血糖和脫水更加嚴(yán)重。后者加之常伴低血鉀，一則能引起皮質(zhì)醇、兒茶酚胺和胰高糖素的分泌增加；另則進(jìn)一步抑制胰島素的分泌，繼續(xù)加重高血糖，形成惡性循 環(huán)，最終導(dǎo)致 HNDC發(fā)生。HNDC與DKA不同點(diǎn)，主要是常無(wú)或僅有輕度的酮癥酸中毒；多見(jiàn)于中老年人；高血糖、脫水和高血漿滲透壓

8、較DKA嚴(yán)重。造成這種差別的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為：.HNDC病人有相對(duì)較高的胰島素分泌，足以抑制脂肪的分解和酮體的生成，但不能阻止其他誘因造成的血糖升高。也有人認(rèn)為二者無(wú)明顯差 異，部分HNDC患者血漿胰島素水平呈現(xiàn)低不可測(cè)。.病人血漿生長(zhǎng)激素和兒茶酚胺水平低于酮癥酸中毒，而這兩種激素均 有較強(qiáng)的促進(jìn)脂肪分解及酮體生成的作用。但同樣有人報(bào)道，這兩種激素 在二者間無(wú)顯著差異。.病人脫水嚴(yán)重，而嚴(yán)重的脫水不利于酮體的生成老年人，體內(nèi)水的儲(chǔ)備低于年輕患者，又?？捎锌诳手袠忻舾行越档图澳I功能不全等，因而脫水多較酮癥酸中毒嚴(yán)重。脂肪酸3 -氧化及酮體的生成均需要水的參與，file:/C|/ht

9、ml/內(nèi)分泌科/高滲性非酮癥糖尿病昏迷 .html （第3/18頁(yè)）2008-4-27 16:46:03 CDD CDD CDD CDD file:/C|/html/內(nèi)分泌科/高滲性非酮癥糖尿病昏迷 .html故嚴(yán)重脫水可影響酮體的產(chǎn)生。此外，嚴(yán)重脫水可造成血液濃縮，腎臟排 糖障礙，引起更嚴(yán)重的高血糖。.病人肝臟生酮功能障礙，腎臟排糖能力下降，致使血糖很高而酮癥很 輕有人發(fā)現(xiàn)部分病人血漿非酯化脂肪酸水平而無(wú)酮癥，支持肝臟生酮功能存有障礙。正常人在高血糖狀態(tài)下，每小時(shí)可自尿排出葡萄糖20g,故腎功能正常者血糖一般不會(huì)超過(guò)27.8mmol/L(500mg/dl)。約90%的本癥病人伴有腎臟病變，排

10、糖功能障礙，使血糖嚴(yán)重升高。.嚴(yán)重的高血糖可能與酮體生成之間有相互拮抗作用有人試圖解釋本癥病人有嚴(yán)重的高血糖卻無(wú)明顯的酮癥酸中毒，而酮癥酸中毒病人有顯著的酮癥酸中毒而血糖水平相對(duì)較低這一現(xiàn)象，給切除了胰腺的狗注射葡萄糖，可抑制其體內(nèi)酮體的生成；而大量的脂肪酸氧化，可使患者血漿NAD/NADH的比例下降，糖異生所必需的丙氨酸水平降低，從而抑制肝 糖異生作用。臨床資料表明，HNDC與DKA并非兩種截然不同的病征，二者之間存在著多種多樣的中間類(lèi)型，形成一個(gè)連續(xù)的病態(tài)譜，二者是這一連續(xù)病譜的兩個(gè)極端而已。臨床可見(jiàn)不少 HNDC患者同時(shí)存有酮癥或酮癥酸中毒，而不少酮癥酸中毒患者血漿滲透壓明顯升高。如國(guó)外

11、有人報(bào)道，275例高血糖性糖尿病急癥中，單純 HONK占32%,另外18%在高滲的同時(shí)尚有顯著的酮癥酸中毒，而典型的酮癥酸中毒中，26%同時(shí)存在著高滲狀態(tài)。可見(jiàn)，NHDC和DKA之間可有重疊，稱(chēng)之為重疊綜合征，例如 HNDC伴DKA重疊綜合征，或 DKA伴HNDC重疊綜合征等。典型的酮癥酸中毒，不能否定HNDC的診斷；嚴(yán)重的高血糖、高滲狀態(tài)，有時(shí)也可見(jiàn)于酮癥酸 中毒患者，這一點(diǎn)在臨床工作中應(yīng)予以重視。臨床表現(xiàn)：file:/C|/html/內(nèi)分泌科/高滲性非酮癥糖尿病昏迷 .html (第4/18頁(yè))2008-4-27 16:46:03 CDD CDD CDD CDD file:/C|/html

12、/內(nèi)分泌科/高滲性非酮癥糖尿病昏迷 .html.病史 多為老年人，多發(fā)生在 5070歲，男女患病率大致相同。約半數(shù) 已知患有糖尿病，約 30%有心臟病史；約90%患有腎臟病變。糖尿病類(lèi)型：多為 2型糖尿病；少數(shù)可為 1型糖尿病，多與 DKA并存；偶 可發(fā)生于皮質(zhì)醇增多癥、肢端肥大癥等伴糖尿病的病人。.起病方式較慢。病人在發(fā)病前數(shù)天至數(shù)周，常有糖尿病癥狀逐漸加重 的臨床表現(xiàn)，包括煩渴多飲、多尿、乏力、頭暈、食欲缺乏及嘔吐等。.脫水及周?chē)h(huán)衰竭 病人常有嚴(yán)重的脫水征，可見(jiàn)皮膚干燥和彈性減 退，眼球凹陷，舌干并可有縱行裂紋?；颊哂兄?chē)h(huán)衰竭時(shí)，脈搏快而 弱，臥位時(shí)頸靜脈充盈不全，直立性低血壓，站

13、立后收縮壓降較平臥時(shí)低 1.3kPa(10mmHg)以上。不少病人就診時(shí)已處于休克狀態(tài)，但因脫水嚴(yán) 重，體檢時(shí)可無(wú)冷汗發(fā)現(xiàn)。有些病人雖有嚴(yán)重脫水，但因血漿的高滲狀態(tài) 促使細(xì)胞內(nèi)液外出，補(bǔ)充了血容量，可能掩蓋了失水的嚴(yán)重程度，而使血 壓仍然維持正常。.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征 約半數(shù)病人意識(shí)模糊，1/3處于昏迷狀態(tài)，部分 患者因此而被誤診為腦血管意外，甚而誤輸入高滲葡萄糖液或脫水劑，促 使病情加重。HNDC患者意識(shí)障礙與否及其程度主要決定于血漿滲透壓升 高的程度與速度，與血糖的高低也有一定關(guān)系，而與酸中毒的程度關(guān)系不 大。國(guó)外有人發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者血漿有效滲透壓超過(guò)320mmol/L時(shí)，即可出現(xiàn)精神癥狀，如

14、淡漠、嗜睡等；超過(guò) 350mmol/L時(shí)，40%的患者可有神志模 糊或昏迷。但也有些患者血漿有效滲透壓是緩慢上升的，就診時(shí)雖已超過(guò) 400mmol/L ,患者仍處于清醒狀態(tài)。神經(jīng)系統(tǒng)體征：如癲癇大發(fā)作、一過(guò)性的偏癱、肌肉松弛或不自主的收縮、失語(yǔ)、同側(cè)偏盲、視覺(jué)障礙、眼球震顫、幻視、半身感覺(jué)缺失、巴賓斯基征陽(yáng)性和中樞發(fā)熱等。這些體征提示患者可能與因脫水、血液濃縮或血管栓塞而引起的大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下?lián)p害有關(guān)。這些改變經(jīng)有效治療后多file:/C|/html/內(nèi)分泌科/高滲性非酮癥糖尿病昏迷 .html （第5/18頁(yè)）2008-4-27 16:46:03 CDD CDD CDD CDD file:/

15、C|/html/內(nèi)分泌科/高滲性非酮癥糖尿病昏迷 .html可逆轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常，也有少數(shù)在HNDC糾正后一段時(shí)間內(nèi)仍可遺留某些神經(jīng)、精神障礙的癥狀。.伴發(fā)病的癥狀和體征患者可有高血壓、腎臟病、冠心病等原有疾病表現(xiàn)；肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、胰腺炎等誘發(fā)病表現(xiàn)；以及腦水腫、血栓形成、血管栓塞等并發(fā)癥表現(xiàn)?；颊叩捏w溫多正?；蜉p度升高，如體溫降低，則提示可能伴酸中毒和 （或）敗血癥，應(yīng)予以足夠重視。并發(fā)癥：.關(guān)于防治血栓性疾病HNDC時(shí)，有人認(rèn)為在治療過(guò)程中發(fā)生血栓形成活血栓栓塞的危險(xiǎn)性較高。因此，如患者存在發(fā)生血栓性疾病的可能性，又無(wú)禁忌證，尤其是老年患者，有人主張給予肝素治療。一般給予肝素5000U ,

16、皮下注射，1次/8h。但應(yīng)注意盲目使用肝素有引起胃輕癱、胃腸 道出血的危險(xiǎn)。.關(guān)于腦水腫 HNDC患者，當(dāng)其血漿滲透壓顯著升高時(shí)，細(xì)胞內(nèi)代償性地產(chǎn)生數(shù)種有滲透壓活性的顆粒。當(dāng)細(xì)胞外液滲透壓急劇下降時(shí)，游離水大量進(jìn)入仍處于高滲狀態(tài)的細(xì)胞內(nèi)部，引起腦水腫。尤其在治療過(guò)程中，大量使用低滲溶液時(shí)是否會(huì)引起腦水腫，是臨床值得重視的問(wèn)題。治療中 嚴(yán)密觀(guān)察，盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。臨床上，HNDC患者的腦水腫致死率并不高，也不及年輕的1型糖尿病發(fā)生DKA時(shí)的致死性腦水腫。多數(shù)患者死因是治療不夠積極所致，而不 是治療操之過(guò)急。目前尚無(wú)證據(jù)說(shuō)明，減慢糾正高滲狀態(tài)的速度能減少腦 水腫、肺水腫及心力衰竭的發(fā)生率。.關(guān)于

17、彌散性血管內(nèi)凝血是HNDC患者的嚴(yán)重的并發(fā)癥，盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，至關(guān)重要。一旦發(fā)現(xiàn)，是適時(shí)使用肝素治療的適應(yīng)證。.關(guān)于抗感染 HNDC病人，特別是感染，常是患者后期（約2/3）死亡的主file:/C|/html/內(nèi)分泌科/高滲性非酮癥糖尿病昏迷 .html （第6/18頁(yè)）2008-4-27 16:46:03 CDD CDD CDD CDD file:/C|/html/內(nèi)分泌科/高滲性非酮癥糖尿病昏迷 .html要原因，必須從治療開(kāi)始就給予大劑量、有效的聯(lián)合抗生素治療，按難治 性感染處理。實(shí)驗(yàn)室檢查：.血糖和尿糖本癥以顯著高血糖、高尿糖為主要特點(diǎn)。血糖多超過(guò)33mmol/L（600mg/dl

18、）,尿糖強(qiáng)陽(yáng)性?；颊呷缑撍畤?yán)重或有腎功能損害使腎 糖閾升高時(shí)，尿糖也可不呈現(xiàn)強(qiáng)陽(yáng)性，但尿糖陰性者罕見(jiàn)。.血電解質(zhì) 一般情況下，血鈉正?；蛏?，也可降低；血鉀正?；蚪档停部缮?；總體鈉和鉀均為減少?；颊哌€可有鈣、鎂、磷的丟失。患 者血鈉和血鉀的水平，取決于其丟失量和在細(xì)胞內(nèi)外的分布狀態(tài)，以及其 失水的程度。HNDC時(shí)，多數(shù)患者失鈉和失鉀各300500mmol/L。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，患者的總鈉、鉀和氯的丟失分別為510mmol/kg, 515mmol/kg和57mmol/kg體重。HNDC病人，當(dāng)高滲利尿發(fā)生時(shí)，腎小管對(duì)鈉的重吸收受到抑制，且細(xì) 胞內(nèi)水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，使血鈉趨向于降低。有人發(fā)現(xiàn)，血糖

19、每升高.6mmol/L（100mg/dl）,血鈉將下降1.7mmol/L左右。此外，多飲可使血鈉水平下降，血漿乳糜微粒的增多，也可造成血鈉假性降低。與上述引起血 鈉升高的因素相反，高滲性利尿時(shí)失水多于失鈉，血容量的下降能刺激醛 固酮的分泌而造成鈉的潴留和鉀的排出。這些因素不同程度地決定了血鈉 的水平。同樣，高滲性利尿、食欲減退及腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多均可使 血鉀降低，治療后血容量的擴(kuò)張、血糖的下降及血鉀向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移，也 可引起血鉀的進(jìn)一步下降；而脫水、血液濃縮及腎功能衰竭，又可使血鉀 水平升高。所以，未經(jīng)治療的HONK患者的血鈉及血鉀可有不同水平。.血尿素氮和肌酊常顯著升高，其程度反映嚴(yán)重脫

20、水和腎功能不全。尿素氮（BUN）可達(dá) 21 36mmol/L（60 100mg/dl）,肌酊（Cr）可達(dá) 163600mmol/L（1.7 7.5mg/dl）, BUN/Cr 比值可達(dá) 30 ： 1 以上（正常人多在 10 ： 1file:/C|/html/內(nèi)分泌科/高滲性非酮癥糖尿病昏迷 .html （第7/18頁(yè)）2008-4-27 16:46:03 CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/內(nèi)分泌科/高滲性非酮癥糖尿病昏迷 .html20 ： 1）。BUN與Cr進(jìn)行性升高的患者預(yù)后不佳。經(jīng)有效治療后，血 BUN 與Cr多有顯著的下降，有些患者仍未能恢復(fù)到正常范圍，則說(shuō)明他

21、們?cè)诎l(fā) 生HNDC前即已有腎功能不全。.血漿滲透壓 顯著升高是 HNDC的重要特征和診斷依據(jù)。血漿滲透壓可 直接測(cè)定，但臨床常用下列公式計(jì)算：血漿滲透壓（mmol/L）=2（Na+ K+）（血糖 mg/dl）/18 （BUNmg/dl）/2.8式中鈉與鉀離子的單位為mmol/L ,血糖及BUN單位為mg/dl ,因?yàn)槠咸烟欠肿恿繛?80, BUN分子中含2個(gè)氮原子，氮原子量之和為28,故為將mg/dl化為mmol/L ,應(yīng)分別將血糖及 BUN的數(shù)值除以18及2.8。血糖、BUN 也可直接用 mmol/L計(jì)算。正常人血漿滲透壓為280300mmol/L ,如超過(guò)350mmol/L則可診為高滲。由

22、于BUN能自由通過(guò)細(xì)胞膜，不能構(gòu)成細(xì)胞外液的有效滲透壓，故多數(shù) 作者主張?jiān)谟?jì)算時(shí)略去 BUN ,而計(jì)算血漿有效滲透壓，計(jì)算公式如下： 血漿有效滲透壓（mmol/L）=2（Na+ K+）血糖（mmol/L）有效滲透壓高于 320mmol/L即為高滲。HNDC患者的有效血漿滲透壓高于 320mmol/L。.酸堿失衡 約半數(shù)病人有輕度或中度代謝性、高陰離子間隙酸中毒。陰 離子間隙增高1倍左右，血HCO3-多高于15mmol/L , pH值多高于7.3。增高的陰離子主要是乳酸和酮酸等有機(jī)酸根，也包含少量硫酸及磷酸根。陰離子間隙的計(jì)算公式如下：陰離子間隙=Na+ K+-CI-HCO 3-式中單位為mmo

23、l/L ,如HCO3-項(xiàng)用CO2CP(vol/dl)表示，可將數(shù)值除以2.24而折換成mmol/L ,因?yàn)樵跇?biāo)準(zhǔn)條件，1mmol任何氣體的體積均為file:/C|/html/內(nèi)分泌科/高滲性非酮癥糖尿病昏迷 .html (第8/18頁(yè))2008-4-27 16:46:03 CDD CDD CDD CDD file:/C|/html/內(nèi)分泌科/高滲性非酮癥糖尿病昏迷 .html22.4L。正常人陰離子間隙為1216mmol/L。.血酮和尿酮 血酮多正?；蜉p度升高，定量測(cè)定多不超過(guò)50mg/dl,用稀釋法測(cè)定時(shí)，很少有血漿稀釋至 1 ： 4以上仍呈陽(yáng)性反應(yīng)者。尿酮多陰性 或弱陽(yáng)性。.其他HNDC病

24、人的血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增高，可達(dá) 50X109/L;血細(xì)胞比容增高，反映脫水和血液濃縮。其他輔助檢查：根據(jù)病情選作尿培養(yǎng)、胸部X線(xiàn)片和心電圖等改變。診斷：.疑診指征HNDC的診斷并不困難，關(guān)鍵是所有的臨床醫(yī)生要提高對(duì)本 癥的警惕和認(rèn)識(shí)，特別是對(duì)中老年病人有以下臨床情況，無(wú)論有無(wú)糖尿病 病史，均有HNDC的可能，應(yīng)立即作有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。(1)有進(jìn)行性意識(shí)障礙和嚴(yán)重脫水而無(wú)明顯深大呼吸表現(xiàn)者。(2)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如癲癇樣抽搐和病理反射征陽(yáng)性者。(3)在合并感染、心肌梗死、手術(shù)等應(yīng)激情況下出現(xiàn)多尿者。(4)在大量攝糖，靜脈輸糖或使用激素、苯妥英鈉、普蔡洛爾等可致血糖 增高的藥物，出現(xiàn)多尿和意

25、識(shí)改變者。(5)有水入量不足，失水和用利尿藥，脫水治療與透析治療者。.實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)血糖A 33mmol/L(600mg/dl)。(2)血漿有效滲透壓R 320mmol/L。(3)血清HCO 3- 15mmol/L或動(dòng)脈血?dú)鈾z查示 pH值R7.30。(4)尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿酮體陰性或弱陽(yáng)性。以上前3項(xiàng)可作為必要診斷依據(jù)，第4項(xiàng)根據(jù)臨床情況不同可有變化。值得注意的是HNDC有并發(fā)DKA或乳酸性酸中毒的可能性，個(gè)別病例的高滲狀態(tài)主要是由高血鈉，而不是高血糖造成的。因此，尿酮體陽(yáng)性、酸中file:/C|/html/內(nèi)分泌科/高滲性非酮癥糖尿病昏迷 .html (第9/18頁(yè))2008-4-27 1

26、6:46:03 CDD CDD CDD CDD file:/C|/html/內(nèi)分泌科/高滲性非酮癥糖尿病昏迷 .html毒明顯或血糖低于 33mmol/L ,并不能作為否定 HNDC診斷的依據(jù)。但是，HNDC患者無(wú)一例外地存在有明顯的高滲狀態(tài)，如昏迷患者血漿有效滲透壓低于320mmol/L ,則應(yīng)考慮到其他能引起昏迷的疾病的可能性。有的患者血糖很高，但因血鈉低，有效滲透壓未達(dá)到320mmol/L ,這類(lèi)患者雖不能診斷為 HNDC，但仍應(yīng)按HNDC治療。3.預(yù)后不良指征一旦確診為HNDC者均為危重病人，有以下臨床表現(xiàn)者 應(yīng)視為預(yù)后不良的指征：昏迷持續(xù)48h尚未恢復(fù)者。(2)高血漿滲透壓于48h內(nèi)

27、未能糾正者。(3)昏迷伴癲癇樣抽搐和病理反射征陽(yáng)性者。(4)病人合并有嚴(yán)重或難治性感染者。(5)與DKA和(或)乳酸性酸中毒重疊存在者。鑒別診斷：.與非糖尿病腦血管意外病人相鑒別，這種病人血糖多不高，或者輕度應(yīng)激性血糖增高，但不可能 33.3mmol/L , HbA1c正常。.有人認(rèn)為HNDC和糖尿病控制不良并伴有無(wú)尿的腎衰竭者進(jìn)行鑒別診斷，在臨床上十分重要二者均可有嚴(yán)重的高血糖和升高的血BUN及Cr水平，但治療上截然不同。前者需要大量補(bǔ)液輔以及適量的胰島素；而對(duì)于 后者，單用胰島素即可降低血糖、減少血容量并緩解心衰，大量輸液則十 分危險(xiǎn)。但是，有腎衰竭的糖尿病患者常有貧血而不是血液濃縮，同時(shí)

28、可 有低血鈉、高血鉀、血容量增多及充血性心力衰竭，故二者的鑒別并不困 難。.對(duì)于有糖尿病史的昏迷,患者，還應(yīng)鑒別是HNDC、酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒還是低血糖昏迷。file:/C|/html/內(nèi)分泌科/高滲性非酮癥糖尿病昏迷 .html (第10/18頁(yè))2008-4-27 16:46:03 CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/內(nèi)分泌科/高滲性非酮癥糖尿病昏迷 .html治療：.治療原則 總則基本上同 DKA ,包括搜尋并除去誘因；密切觀(guān)察病情變 化，及時(shí)并因人而異地施行有效的治療；治療關(guān)鍵是糾正嚴(yán)重脫水，恢復(fù) 血容量，糾正高滲狀態(tài)及其相關(guān)病理生理變化；治療方法包括補(bǔ)液、

29、使用 胰島素、糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒等。.一般措施(1)立即送監(jiān)護(hù)室按危重癥救治，并做好監(jiān)護(hù)及治療記錄(同DKA)。(2)立即開(kāi)放靜脈并進(jìn)行以下檢查：血糖、電解質(zhì)、血肌酊、BUN、血?dú)夥治?、血培養(yǎng)、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿糖及酮體、心電圖。(3)從開(kāi)放的靜脈立即補(bǔ)液糾正高滲脫水狀態(tài)。(4)老年和有心功能不良者放置中心靜脈壓進(jìn)行監(jiān)護(hù)。.補(bǔ)液積極的補(bǔ)液是治療 HNDC的首要和重要的關(guān)鍵措施，對(duì)患者的預(yù)后具有決定性的作用。對(duì)HNDC患者單純補(bǔ)液即可使其血糖每小時(shí)下降1.1mmol/L(20mg/dl)。有人認(rèn)為,部分 HNDC患者可單用補(bǔ)充液體和電解質(zhì)而不用胰島素的方法獲得滿(mǎn)意的療效。反之，如果在未充分補(bǔ)

30、液的情況 下即大量使用胰島素，則可因血糖及血漿滲透壓的急劇下降，液體返回細(xì) 胞而導(dǎo)致血容量的進(jìn)一步的下降，甚至發(fā)生休克。4.補(bǔ)液總量 HNDC患者的失水程度多比 DKA嚴(yán)重。估計(jì)可達(dá)發(fā)病前的體液的1/4或體重的1/8以上。但由于高血糖的吸水作用，其失水的體征常不 能充分反映失水的嚴(yán)重程度。補(bǔ)液總量的估計(jì)：精確估計(jì)困難，一般可按病人體重的10%12%估算，補(bǔ)充總量多在 610L,略高于失液總量的估計(jì)值。這是因?yàn)榭紤]到在治療中，尚有大量 液體自腎臟、呼吸道及皮膚丟失的緣故。（2）按血漿滲透壓估算病人的失水量，計(jì)算公式為：file:/C|/html/內(nèi)分泌科/高滲性非酮癥糖尿病昏迷 .html （第

31、11/18頁(yè)）2008-4-27 16:46:03 CDD CDD CDD CDD file:/C|/html/內(nèi)分泌科/高滲性非酮癥糖尿病昏迷 .html病人的失水量（L尸病人血漿滲透壓（mmol/L）-300/300（正常血漿滲透壓）x 體重（kg） x 0.6由于實(shí)測(cè)血漿滲透壓需要專(zhuān)門(mén)的滲透壓計(jì)，按公式計(jì)算則需等候電解質(zhì) 結(jié)果，故臨床上并不常用，可供參考。5.補(bǔ)液種類(lèi) 包括生理鹽水、半滲鹽水或半滲葡萄糖液、右旋糖酊、全血 或血漿、5%葡萄糖液及葡萄糖鹽水等。對(duì)于輸液種類(lèi)的選擇，歸納起 來(lái)，原則上可按以下 3種情況酌情選擇：若病人血壓正常或偏低，血 Na+ 150mmol/L者，可開(kāi)始即用

32、低滲液；若病人有休克或收縮壓持續(xù)v10.7kPa者，開(kāi)始除補(bǔ)等滲液外應(yīng)間斷輸血漿或全血。（1）生理鹽水：0.9%生理鹽水的滲透壓為 308mmol/L ,能迅速有效地補(bǔ)充血容量，糾正休克，改善腎功能并降低血糖。但在 HNDC治療中大量使用生理鹽水可使患者血鈉和血氯升高，應(yīng)予以注意。生理鹽水可用于治療開(kāi)始，化驗(yàn)結(jié)果尚未回報(bào)時(shí)。在患者血壓低，血鈉w 150mmol/L時(shí)，不論血漿滲透壓高低，都可使用生理鹽水；如患者血壓低，即使血鈉稍高于150mmol/L仍可用生理鹽水，同時(shí)輔以胃腸道補(bǔ)水，并每小時(shí)監(jiān)測(cè)血鈉的變化；在治療過(guò)程中如先使用半滲溶液，當(dāng)血漿滲透壓降至330mmol/L以后，也應(yīng)改用生理鹽水

33、。（2）半滲溶液：包括 0.45%鹽水和2.5%葡萄糖液，其滲透壓分別為154和139mmol/L ,能迅速有效地降低血漿滲透壓并糾正細(xì)胞內(nèi)脫水，在無(wú)明顯低血壓而血鈉150mmol/L ,應(yīng)使用半滲溶液。有人認(rèn)為，大量的低滲溶 液可使血漿滲透壓過(guò)度降低，又不能有效地維持血容量，還有引起溶血、 腦水腫和延遲休克糾正的危險(xiǎn)，所以多數(shù)人主張應(yīng)慎用半滲溶液。但也有file:/C|/html/內(nèi)分泌科/高滲性非酮癥糖尿病昏迷 .html （第12/18頁(yè)）2008-4-27 16:46:03 CDD CDD CDD CDD file:/C|/html/內(nèi)分泌科/高滲性非酮癥糖尿病昏迷 .html不少人認(rèn)

34、為，生理鹽水不能提供游離水，5%葡萄糖液可能加重高血糖，而半滲溶液應(yīng)用的危險(xiǎn)性并不象估計(jì)的那樣大，不用過(guò)分顧慮其不良反 應(yīng)，只要無(wú)明顯的血壓低，在密切觀(guān)察下適量使用半滲液，對(duì)病情的改善 更有益處。（3）全血、血漿和右旋糖酊：HNDC病人有嚴(yán)重低血壓（SBP低于80mmHg,即10.7kPa）時(shí)或休克患者，可使用：全血、血漿或含 10%右旋糖酊的生理鹽水 5001000ml予以糾正。如同時(shí)有血鈉150mmol/L ,可聯(lián)合使用全血（或血漿）與半滲溶液。有人甚至主張將全血（或血漿）與5%葡萄糖液聯(lián)合使用。也有人認(rèn)為全血的使用可能使血栓栓塞發(fā)生的可能性增 加，應(yīng)予以注意。右旋糖酊有引起心衰、肺水腫和

35、腎衰竭的可能性，在 有心臟病、腎功能減退及嚴(yán)重脫水的患者應(yīng)慎用。此外，右旋糖酊可能影 響血型鑒定和交叉配血，如有輸血的可能，應(yīng)先進(jìn)行上述檢查，再使用右 旋糖酊。（4）5%葡萄糖液及5%葡萄糖鹽水：5%葡萄糖液（滲透壓278mmol/L）雖為等滲，但其濃度約為血糖的50倍，5%葡萄糖鹽水（滲透壓586mmol/L）的滲透壓則約為血滲透壓正常值的2倍。因此，治療早期二者均不應(yīng)使用，以免加劇高血糖、高血鈉及高滲狀態(tài)。但如患者血鈉甚高，血糖又不太高， 可在用足胰島素的前提下，使用5%葡萄糖液。在 HNDC治療過(guò)程中，當(dāng)血糖下降至14mmol/L（250mg/dl）左右時(shí)，則應(yīng)改用 5%葡萄糖液，如果同

36、時(shí) 血漿滲透壓過(guò)低，亦可用 5%葡萄糖鹽水。歸納之，輸液種類(lèi)的選擇大致可按：凡血壓正常或偏低、血 Na+v 150mmol/L者，首先用等滲液（0.9%NaCl）。血Na + 155mmol/L者可首先選用低滲液（0.45%NaCl）。若病人收縮血壓v 80mmHg者除補(bǔ)等滲溶液外應(yīng) 間斷輸血漿或全血。file:/C|/html/內(nèi)分泌科/高滲性非酮癥糖尿病昏迷 .html （第13/18頁(yè)）2008-4-27 16:46:03 CDD CDD CDD CDD file:/C|/html/內(nèi)分泌科/高滲性非酮癥糖尿病昏迷 .html 6.補(bǔ)液速度 原則是先快后慢，第 1小時(shí)輸入5001000m

37、l,或頭4h輸入應(yīng) 補(bǔ)總液量的1/3,頭8h補(bǔ)總液量的1/2（含頭4h輸入量）加上當(dāng)天尿量，余量 在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足。.補(bǔ)液方法（1）多數(shù)主張根據(jù)患者實(shí)際情況而略有差異。一般情況下，在治療的前2h輸生理鹽水2L;以后的6h內(nèi)，根據(jù)病人的血壓、血鈉及血漿滲透壓情況， 每2h輸液1L;治療的824h內(nèi)，則可每2h輸液0.5L ,直至體液補(bǔ)足。至于 治療2h后補(bǔ)液的種類(lèi)，則根據(jù)病人的情況而定。血漿滲透壓仍高者可使用 半滲溶液，血漿滲透壓降至330mmol/L或血壓仍低者使用生理鹽水，血糖降至14mmol/L者可用5%葡萄糖液，血糖及血漿滲透壓均低者可使用5%葡萄糖鹽水等等。為了及時(shí)糾正低血容量休克，補(bǔ)

38、液總量的1/3應(yīng)于入院后4h內(nèi)輸入，其余2/3應(yīng)在入院后24h內(nèi)補(bǔ)足。由于輸液量很大，常需要開(kāi)辟一條以上的靜脈 通路，并盡可能通過(guò)口服或胃管進(jìn)行胃腸道補(bǔ)液。（2）胃腸道補(bǔ)液：HNDC時(shí)，尤其是老年患者，盡量經(jīng)胃腸道補(bǔ)充，此法 有效而且比較簡(jiǎn)單和安全，可減少靜脈補(bǔ)液的量而減輕大量靜脈輸液引起 的不良反應(yīng)。能經(jīng)口服最好；不能口服者 （昏迷），可不失時(shí)機(jī)的下胃管補(bǔ) 充。給予溫開(kāi)水即可，速度可達(dá)12L/h,尿量30ml/h后，可每500ml加10%氯化鉀1020ml。同時(shí)配合采用 0.9%氯化鈉溶液靜脈點(diǎn)滴，前 4h可給 予總量的1/3,速度以每小時(shí)250500ml為宜（考慮到心功能狀態(tài)和老年 人），

39、以后可23h 500ml ,直至血糖降至13.9mmol/L后，改輸5%葡萄糖或 糖水（同上）。（3）若經(jīng)輸液46h仍無(wú)尿者可予味塞米 40mg靜脈注射。(4)老年人和心功能不良者，為了防止液體過(guò)量引起的充血性心力衰竭、 肺水腫和腦水腫等并發(fā)癥，在輸液過(guò)程中，應(yīng)注意觀(guān)察患者的尿量、頸靜file:/C|/html/內(nèi)分泌科/高滲性非酮癥糖尿病昏迷 .html (第14/18頁(yè))2008-4-27 16:46:03 CDD CDD CDD CDD file:/C|/html/內(nèi)分泌科/高滲性非酮癥糖尿病昏迷 .html脈充盈程度，并進(jìn)行肺部聽(tīng)診，必要時(shí)測(cè)量中心靜脈壓和血細(xì)胞比容，以 指導(dǎo)補(bǔ)液。.胰

40、島素治療(1)靈活酌情使用胰島素：HNDC患者在治療過(guò)程中，對(duì)胰島素較DKA時(shí)敏感，所需胰島素的劑量也比酮癥酸中毒小。有人主張?jiān)谳斠旱那?L中，甚至在整個(gè)治療過(guò)程中不給胰島素，單用補(bǔ)液治療HNDC。一般傾向于一開(kāi)始即給予胰島素治療，但劑量宜小，并密切觀(guān)測(cè)血糖及尿糖的變 化，靈活使用胰島素。(2)小劑量胰島素治療：對(duì) HNDC患者，目前，仍主張一開(kāi)始就給予小劑 量胰島素治療。肌內(nèi)注射法：首次肌內(nèi)注射人胰島素(RI)20U ,以后每小時(shí)肌內(nèi)注射 46U ,直至血糖下降至 14mmol/L(250mg/dl)以下?；颊呷缬醒獕旱?，肌內(nèi)注射胰島素吸收不好，則不宜使用肌注法，而應(yīng)采用靜脈法。靜脈滴注法：

41、是臨床最常采用的方法，使用靈活、方便，血糖下降平穩(wěn)，不良反應(yīng)少，已于 DKA 一節(jié)詳述。在 HNDC病人有人主張給首次沖擊量，即先以RI(人胰島素)1016U/次，靜脈注射，以后按每小時(shí)0.1U/kg體重持續(xù)靜滴。一旦血糖降至1417mmol/L(250300mg/dl)時(shí)，胰島素劑量可降到每小時(shí)0.05U/kg體重。一般常用月K島素劑量為46U/h靜脈滴注，使尿糖保持在()(),血糖下降速度以每小時(shí)3.35.6mmol/L(60100mg/dl)為宜。在已補(bǔ)足液量的前提下，如治療的前4小時(shí)內(nèi)，每小時(shí)血糖下降不足2mmol/L(36mg/dl),或反而升高，說(shuō)明胰島素劑量不夠，應(yīng)將胰島素量增加

42、50%100%。因此，一般要求在治療的前12h內(nèi)，最好每2h測(cè)血糖1次。應(yīng)警惕血糖水平下降過(guò)快不利于低血容量的糾正，而且會(huì)增加發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性。當(dāng)血糖降至1417mmol/L時(shí)，應(yīng)改用5%(或10%)的葡萄糖液，同時(shí)將胰島素用量改為23U/h靜脈滴注，或34U/h肌內(nèi)注file:/C|/html/內(nèi)分泌科/高滲性非酮癥糖尿病昏迷 .html (第15/18頁(yè))2008-4-27 16:46:03 CDD CDD CDD CDD file:/C|/html/內(nèi)分泌科/高滲性非酮癥糖尿病昏迷 .html射。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的穩(wěn)定后，可進(jìn)一步改為每天數(shù)次肌內(nèi)或皮下注射胰島素，最后逐步恢復(fù)到 HNDC發(fā)

43、病前的治療。在 HNDC患者，只要充分補(bǔ)液，停用胰島素后高滲狀態(tài)很少反復(fù)。.糾正電解質(zhì)失衡HNDC時(shí)，患者的電解質(zhì)失衡，主要是失鈉和失鉀，同時(shí)也有不同程度鈣、鎂、磷的丟失。(1)補(bǔ)鈉：一般在補(bǔ)液(補(bǔ)充生理鹽水)同時(shí)，血鈉失衡多可得到糾正。(2)補(bǔ)鉀：是糾正 HNDC電解質(zhì)失衡的主要任務(wù)。補(bǔ)鉀制劑：臨床常用氯化鉀溶液，有人認(rèn)為它可能加重HNDC時(shí)已存在的高氯血癥，故有人主張用醋酸鉀，血磷不高時(shí)可用磷酸鉀。盡量同時(shí) 口服枸檬酸鉀溶液，安全方便，又可減少靜脈補(bǔ)鉀量及其不良反應(yīng)。補(bǔ)鉀時(shí)機(jī)：選擇恰當(dāng)時(shí)機(jī)十分重要。最初有高血鉀者，應(yīng)在補(bǔ)液及胰島素治療開(kāi)始后24h再補(bǔ)鉀；治療初血鉀正?；蚪档驼?，則應(yīng)在治療開(kāi)

44、始時(shí)即補(bǔ)鉀。根據(jù)尿量補(bǔ)鉀。尿量過(guò)少時(shí)靜脈補(bǔ)鉀有導(dǎo)致危險(xiǎn)的高血鉀可 能，只有當(dāng)尿量多于 50ml/h ,至少多于30ml/h時(shí)，方可靜脈補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀量：臨床常用 10%氯化鉀30ml(KCl3g)加入1000ml液體中，于46h 內(nèi)輸入，24h可補(bǔ)給 KCl 46g。另有人提出當(dāng)血鉀 5mmol/L , 45mmol/ L , 34mmol/L及v 3mmol/L時(shí)，每小時(shí)補(bǔ)鉀量分別為0, 10, 20及30mmol, 36h 內(nèi)可望補(bǔ)鉀 300mmol。注意事項(xiàng)：由于 HNDC患者所丟失的體鉀在救治過(guò)程中，只能得到部分地補(bǔ)充和被糾正，故要求在HNDC糾正后應(yīng)繼續(xù)口服補(bǔ)鉀至少1周。輸液(鉀)過(guò)程中，應(yīng)注意對(duì)血鉀的監(jiān)測(cè)，以防高血鉀或低血鉀的發(fā)生。可每 23h復(fù)查血鉀1次，并使用心電圖監(jiān)測(cè)血鉀的變化。(3)關(guān)于補(bǔ)鈣、磷、鎂：國(guó)內(nèi)臨床尚無(wú)應(yīng)用。有人提出HNDC患者應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充硫酸鎂及葡萄糖酸鈣，以防低血鎂及低血鈣