早孕期和中孕期超聲檢查的規(guī)范化資料

1、早孕期和中孕期超聲檢查的規(guī)范化超聲檢查是孕期檢查的重要組成部分，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì) 產(chǎn)科學(xué)組日前頒布的孕前和孕期保健指南（第1版）中，推薦孕 期的常規(guī)超聲檢查次數(shù)為45次，其中早孕期超聲檢查作為備查項(xiàng) 目，目的在于確定孕周或進(jìn)行頸后透明層（NT）檢查，1824周的中 孕期是系統(tǒng)超聲篩查胎兒畸形，這兩次超聲對(duì)于篩查胎兒畸形，避免嚴(yán) 重畸形兒的出生都具有重要意義。本文參考中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)研究會(huì)超 聲分會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)、英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)、美國(guó)和加拿大婦產(chǎn)科 學(xué)會(huì)以及國(guó)際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會(huì)的相關(guān)指南對(duì)本指南中有關(guān)早孕期及中 孕期超聲檢查的部分進(jìn)行進(jìn)一步的解讀，對(duì)超聲在早中孕期篩查中的方 法、意義以

2、及存在的問題加以總結(jié)。1早孕期超聲檢查1. 1早孕期超聲檢查目的和檢查時(shí)間用超聲檢查來確定早孕并不不符 合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)要求，一般情況下，除懷疑異位妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病以及 先兆流產(chǎn)等早期妊娠相關(guān)疾病時(shí)，沒有必要用超聲檢查來確定妊 娠。對(duì)于平素月經(jīng)不規(guī)律的孕婦，應(yīng)當(dāng)建議其在早孕期進(jìn)行超聲檢查確 定孕周，便于在孕期更有效地監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)和科學(xué)的引產(chǎn)。在12周前 頭臀長(zhǎng)（CRL）推算孕周十分準(zhǔn)確，誤差在5天以內(nèi)，因此應(yīng)盡可能較 早的進(jìn)行檢查；12周后，由于胎兒傾向更加屈曲，頭臀長(zhǎng)測(cè)量孕周的 方法有時(shí)不那么可信，可以采用雙頂徑（BPD）進(jìn)行推算。困為血清學(xué) 篩查強(qiáng)調(diào)采用超聲孕周，對(duì)于中孕期開展胎兒染色體非整

3、倍體異常的母 體血清學(xué)篩查的地區(qū)，有必要在早孕期常規(guī)進(jìn)行超聲檢查，確定孕周及 胎兒數(shù)目，這樣就可以避免在孕中期但又沒有達(dá)到大畸形篩查的孕周時(shí) 重復(fù)超聲檢查了。目前，很多地區(qū)已經(jīng)開展了早孕期胎兒染色體非整倍 體異常的篩查，方法包括血清學(xué)、超聲篩查或血清學(xué)聯(lián)合超聲篩查，二 者的檢出率可高達(dá)90%以上。英國(guó)胎兒基金會(huì)建議早孕期超聲篩查的 孕周為1113+ 6周，即胎兒頭臀長(zhǎng)介于4584 mm時(shí)。1. 2早孕期超聲檢查項(xiàng)目1. 2. 1常規(guī)超聲檢查常規(guī)超聲檢查應(yīng)當(dāng)至少包括孕囊（數(shù)目、大小、 形狀、位置.）；胎芽（數(shù)目、頭臀長(zhǎng)或雙頂徑、胎心搏動(dòng)）；子宮（形 態(tài)）；雙附件（大小、是否存在贅生物）等內(nèi)容。對(duì)

4、于多胎妊娠，還強(qiáng) 調(diào)在早孕期進(jìn)行絨毛膜性檢查，這對(duì)于妊娠的監(jiān)護(hù)和終止妊娠等處理有 重要意義。附件區(qū)包塊在早孕期的檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中孕期和晚孕期，除 了因?yàn)樵缭衅谧訉m增大尚不明顯的原因，還可能因?yàn)樵缭衅诩に赜绊懏a(chǎn) 生的生理性囊腫在中孕期會(huì)消退。對(duì)于實(shí)質(zhì)性、混合性包塊或較大的囊 性包塊，都需引起重視。1. 2. 2胎兒結(jié)構(gòu)超聲檢查在較早的孕周內(nèi)，胎兒結(jié)構(gòu)發(fā)育不完全， 進(jìn)行全面的超聲檢查存在困難。在11周以后，胎兒發(fā)育較為完備，有 條件的地區(qū)可以對(duì)以下結(jié)構(gòu)進(jìn)行篩查：頭顱和顱內(nèi)結(jié)構(gòu)、面部（眼眶、 鼻骨）、頸部（NT）、四腔心、胃、膀胱、腹壁和臍帶附著處、脊柱、 四肢。通過對(duì)上述結(jié)構(gòu)的檢查，應(yīng)當(dāng)不難發(fā)現(xiàn)無

5、腦兒等嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)畸形, 避免更大孕周的引產(chǎn)對(duì)孕婦造成的傷害。2. 3胎兒染色體非整倍體異常的早孕期超聲篩查NT是孕1114 周時(shí)胎兒頸后部皮膚下液體生理性聚集的超聲定義，正常情況下，NT厚 度是隨著頭臀長(zhǎng)的增加而增加的。NT增厚是早孕期唐氏綜合征篩 查靈敏度最高的獨(dú)立指標(biāo)，假陽性率為5%時(shí)，檢出率達(dá)65%;結(jié)合孕 婦年齡后，檢出率為75%左右。此外，NT增厚還與其他的非整倍體、 先天性心臟病、先天異常和遺傳綜合征有關(guān)。NT對(duì)超聲機(jī)器和超聲醫(yī) 師的要求都十分高。例如，具體要求包括：帶有圖像回放功能的高品質(zhì) 超聲機(jī)器，能將圖像放大到能足夠測(cè)量0. 1mm的精度；在1113+ 6周進(jìn)行篩查；將胎兒矢

6、狀而放于超聲屏幕中間占據(jù)屏幕50%以上； 精確測(cè)量頭臀長(zhǎng)；取胎頭正中位置，頭和脊柱呈一條直線；圖像要包括 胎兒頭部、頸部和上半胸；區(qū)別胎兒皮膚和羊膜等。不準(zhǔn)確的測(cè)量導(dǎo)致 篩查的假陽性率增高或漏檢，危害極大。鑒于此，各國(guó)對(duì)進(jìn)行NT篩查 醫(yī)生的資質(zhì)都有明確的規(guī)定，尤其為我國(guó)醫(yī)生熟知的是英國(guó)胎兒醫(yī)學(xué)基 金會(huì)的認(rèn)證。在我國(guó)還沒有關(guān)于NT認(rèn)證的標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)之前，進(jìn)行NT檢 查的醫(yī)生應(yīng)在獲得英國(guó)胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)認(rèn)證后再進(jìn)行相關(guān)的操作是明 智的。值得注意的是，NT增高的病因?qū)W不明確，因此NT增高也并不代 表胎兒一定存在異常。一項(xiàng)針對(duì)NT大于3. 5 mm的胎兒研究發(fā)現(xiàn)，即 使NT大于6. 5mm,仍有三分之一的胎

7、兒無染色體異常等嚴(yán)重畸形發(fā) 生，因此，美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)不建議單獨(dú)使用NT進(jìn)行唐氏綜合征的篩查。 鼻骨（是否缺失）檢查是超聲下進(jìn)行染色體篩查的另一個(gè)指標(biāo)，據(jù)報(bào) 道，對(duì)于唐氏綜合征的檢出率在66. 7%80% ,假陽性率在0. 2% 1. 4%。血清學(xué)、NT聯(lián)合鼻骨檢查篩查唐氏綜合征，當(dāng)假陽性率為5% 時(shí)，檢出率可高達(dá)97%,幾乎接近確診。鼻骨檢查同樣存在對(duì)超聲要求 高的問題，在條件尚不具備的時(shí)候不建議開展。2中孕期超聲篩查1篩查意義在發(fā)達(dá)國(guó)家，過去的20年中，由嚴(yán)重的畸形所造成的 新生兒死亡的數(shù)目已經(jīng)下降了 50%，這在很大程度上歸功于中孕期的胎 兒篩查，嚴(yán)重的致死性畸形胎兒在孕期進(jìn)行了引產(chǎn)；而且

8、在開展宮內(nèi)治 療的地區(qū)，被篩查出的畸形兒有條件在孕期接受了宮內(nèi)治療。將中孕期 的超聲篩查稱為“孕期最為重要的一次超聲”檢查不為過。我國(guó)規(guī)定在 中孕期超聲檢查應(yīng)當(dāng)檢查出的致命胎兒畸形包括無腦兒、嚴(yán)重腦膨出、 嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重腹壁缺損、內(nèi)臟外翻及致命性軟骨發(fā)育不良。2. 2篩查時(shí)間對(duì)于孕中期胎兒系統(tǒng)超聲篩查的孕周，國(guó)際上有不同的 推薦，美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)建議妊娠1820周進(jìn)行，英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué) 會(huì)提出2023周檢查為宜，加拿大推薦1822周進(jìn)行，而國(guó)際 婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)則建議1823周進(jìn)行，我國(guó)指南建議1824周 進(jìn)行。對(duì)于篩查最大孕周的建議，考慮了各個(gè)國(guó)家對(duì)畸形合法引產(chǎn)的孕 周，所以國(guó)外大多數(shù)國(guó)

9、家都在23周之前，考慮我國(guó)的相關(guān)規(guī)定，24周 仍是合理的范圍。18周之前的中孕期也能篩查大多數(shù)胎兒的畸形，但 是更多的研究支持18周之后能夠發(fā)現(xiàn)更多的畸形的說法。因此，目前 國(guó)際上大多數(shù)指南對(duì)于篩查開始的時(shí)間都不早于18周。1824周這 個(gè)篩查時(shí)間的規(guī)定既可以避免由于畸形孕周發(fā)現(xiàn)過大造成引產(chǎn)的傷害， 又可以避免因?yàn)楹Y查過早導(dǎo)致的不能完成，而需再次篩查的可能性，避 免讓胎兒增加暴露于超聲的次數(shù)以及增加孕婦的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)孕婦體重 過大時(shí)，篩查孕周較早，往往不能達(dá)到滿意的篩查效果，甚至需要重復(fù) 篩查，為了避免重復(fù)篩查，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)建議體重指數(shù)較大的孕婦在較 大的孕周，例如22周以后再進(jìn)行篩查。2.

10、3篩查內(nèi)容2. 3. 1常規(guī)超聲檢查應(yīng)當(dāng)包括雙頂徑、頭圍、腹圍、肱骨長(zhǎng)、股骨 長(zhǎng)等生長(zhǎng)徑線的測(cè)量，胎盤的狀態(tài)和位置，以及羊水指數(shù)和（或）羊水 最大深度、心率、臍動(dòng)脈S/D比值等數(shù)據(jù)。中孕期的篩查仍需要描述 子宮的形態(tài)，宮頸形態(tài)以及附件的情況，這一點(diǎn)在沒有進(jìn)行過早孕期超 聲檢查的孕婦中應(yīng)尤為重要。3. 2胎兒結(jié)構(gòu)篩查根據(jù)我國(guó)目前的常規(guī)應(yīng)當(dāng)至少包括以下方面： 顱骨光環(huán)是否完整、腦中線是否居中、側(cè)腦室和延髓池是否增寬；上唇 是否連續(xù)；胎兒四腔心切面是否可見；脊柱是否連續(xù)；腹壁是否完整， 肝臟、胃泡、雙腎、膀胱是否可見；四肢長(zhǎng)骨是否可顯示;胎兒臍帶結(jié) 構(gòu)及其附著部位。這是根據(jù)我國(guó)目前國(guó)情設(shè)計(jì)的較低要求

11、的篩查目標(biāo)， 有條件的醫(yī)院可以根據(jù)發(fā)達(dá)國(guó)家的常規(guī)采用更多項(xiàng)目的篩查。心室內(nèi)強(qiáng) 光點(diǎn)、脈絡(luò)膜囊腫、腎盂擴(kuò)張、腸道回聲增強(qiáng)等內(nèi)容作為胎兒染色體異 常篩查中的軟指標(biāo)，在我國(guó)的常規(guī)中沒有具體規(guī)定。超聲醫(yī)生應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)、 并能在超聲報(bào)告中描述這些軟指標(biāo)。應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)這些指標(biāo)的解 釋能力，既避免因忽視而造成的漏診，又要避免過度解讀對(duì)孕婦和胎兒 造成的傷害。3孕期超聲篩查中的問題1質(zhì)量控制孕期超聲篩查關(guān)乎下一代的健康和總體的人口素質(zhì)，意 義非同尋常。為了保證篩查的質(zhì)量，國(guó)外的一些規(guī)范中對(duì)于篩查的人員、 設(shè)備條件、結(jié)果的保存、篩查中的質(zhì)量控制等一些問題都做了嚴(yán)格 的規(guī)定。我國(guó)的產(chǎn)前超聲檢查規(guī)范中，對(duì)此也有一些規(guī)定，但是在 質(zhì)量控制方面進(jìn)行的工作相對(duì)較少，有必要對(duì)從事超聲篩查的人員進(jìn)行 定期的繼續(xù)教育，并實(shí)施質(zhì)量措施和定期的質(zhì)量檢驗(yàn)工作。3. 2公眾教育產(chǎn)科是臨床科室中訴訟最多的科室之一，而產(chǎn)前超聲篩 查在產(chǎn)科訴訟占有很高的比例。除了加強(qiáng)超聲篩查質(zhì)量，完善相關(guān)規(guī)定 和指南，加強(qiáng)公眾教