外科學(xué)課件：重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇

1、重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇CASE女性，50歲，因“車(chē)禍傷后致頭暈頭痛5小時(shí)，昏迷0.5小時(shí)” 入院頭部、胸腹、右下肢等多處腫痛，0.5小時(shí)前昏迷急診查CT后，考慮“多發(fā)外傷”，請(qǐng)胸外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科等專(zhuān)科會(huì)診，暫無(wú)手術(shù)指征患者血壓下降，最低低于90/60mmHg，予升壓、補(bǔ)液、預(yù)約輸血等對(duì)癥治療，為行搶救收入ICU重癥監(jiān)測(cè)治療重癥監(jiān)測(cè)病房（intensive care unit，ICU）：是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥病人的專(zhuān)業(yè)科室。 入院診斷多發(fā)外傷 失血性休克 蛛網(wǎng)膜下腔出血 雙側(cè)硬膜下血腫 側(cè)腦室積血 右頜面部多發(fā)骨折胸外傷 雙肺挫傷 雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折骨盆多發(fā)骨折 右脛腓骨開(kāi)放性多發(fā)骨折

2、 泌尿系挫裂傷 （膀胱破裂不除外）周身多發(fā)擦皮傷 重癥醫(yī)學(xué)（2008年 中國(guó)critical care medicine ）定義：研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科ICU重癥病人的生命支持技術(shù)水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實(shí)力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志重癥醫(yī)學(xué)和ICU的發(fā)展，符合社會(huì)需求，醫(yī)療需求和外科發(fā)展的需求ICU的編 制床位： 綜合醫(yī)院：總床位的28% 數(shù)量：812張 床位使用率：65%75%編 制醫(yī)生：主任：醫(yī)療、教學(xué)、科研、行政管理，每天查房?jī)纱危瑳Q定治療方案主治醫(yī)師：日常醫(yī)療工作住院醫(yī)師：基本監(jiān)測(cè)的實(shí)施和常規(guī)治療編 制護(hù)士：護(hù)理質(zhì)量的

3、高低直接影響到重癥病人的轉(zhuǎn)歸護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)護(hù)理和護(hù)士的培訓(xùn)，并參與行政管理護(hù)士：與床位數(shù)341工 作 內(nèi) 容應(yīng)用先進(jìn)的監(jiān)測(cè)與生命支持技術(shù)，對(duì)重癥病人的生理功能進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的定性或定量監(jiān)測(cè)對(duì)重癥病人的病理生理狀態(tài)、病情嚴(yán)重性和治療迫切性進(jìn)行評(píng)估提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持改善重癥病人的預(yù)后監(jiān)測(cè)的目的早期發(fā)現(xiàn)高危因素連續(xù)評(píng)價(jià)器官功能狀態(tài)評(píng)估原發(fā)疾病嚴(yán)重程度指導(dǎo)診斷和鑒別診斷實(shí)施早期目標(biāo)導(dǎo)向治療早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（early goal-directed therapy,EGDT）定義：在一定時(shí)間內(nèi)根據(jù)連續(xù)監(jiān)測(cè)的生理參數(shù)及其對(duì)治療的反映，隨時(shí)調(diào)整治療方案（如藥物濃度和速度等），以期達(dá)到目標(biāo)生理學(xué)指標(biāo)，即

4、早期目標(biāo)導(dǎo)向治療。具有代表性的是嚴(yán)重全身感染者的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療，明顯降低嚴(yán)重感染病人的病死率重癥醫(yī)學(xué)的重要特征重癥監(jiān)測(cè)治療的內(nèi)容1.循環(huán)系統(tǒng)2.呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)心電圖監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)組織灌注的監(jiān)測(cè)心電圖監(jiān)測(cè)心率的快慢心律失常類(lèi)型的診斷心肌缺血的判斷血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)實(shí)時(shí)反映病人的循環(huán)狀態(tài)計(jì)算出血流動(dòng)力學(xué)的全套數(shù)據(jù)為臨床血流動(dòng)力學(xué)的評(píng)估和治療提供可靠依據(jù)Swan-Ganz肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管：對(duì)左右心室的負(fù)荷進(jìn)行量化測(cè)定心排出量、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）、中心靜脈壓（CVP）：評(píng)估心臟負(fù)荷和肺水腫危險(xiǎn)性動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：胸腔內(nèi)血容量（ITBV）、心排出量變異度（SVV），較好反映心臟的前負(fù)荷和機(jī)體

5、對(duì)容量的反應(yīng)性Swan-Ganz肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管Swan-Ganz導(dǎo)管的歷史1929年，德國(guó)醫(yī)生Fossmann在同事的協(xié)助下將一根導(dǎo)尿管經(jīng)左肘前靜脈送入自己的右心房，并多次嘗試，通過(guò)注入濃碘化鈉溶液拍攝了右心造影片。他也因此受到譴責(zé)并被醫(yī)院解雇。HJC Swan原藉愛(ài)爾蘭，曾在倫敦大學(xué)獲生理學(xué)PhD學(xué)位（Ph.D，指哲學(xué)博士學(xué)位，現(xiàn)泛指學(xué)術(shù)研究型博士學(xué)位） 。William Ganz 原藉捷克斯洛伐克，曾獲理科PhD。他們?cè)缒暝诓煌瑖?guó)家，不同實(shí)驗(yàn)室，分別參加測(cè)定心輸出量的研究工作。他們共同的專(zhuān)業(yè)背景是心內(nèi)科。兩位先后移民美國(guó)。Swan在加利福尼亞大學(xué)Cedar-Sinai醫(yī)院就任心內(nèi)科主任，

6、有緣和Ganz相遇。1968年兩人合作，設(shè)計(jì)漂浮導(dǎo)管的改進(jìn)。實(shí)際上，最早撰文報(bào)導(dǎo)在危重病人身上應(yīng)用漂浮導(dǎo)管的是RD Bradley（1964）。他己經(jīng)掌握用熱稀釋法測(cè)心輸出量。為了使導(dǎo)管能隨血流漂浮前進(jìn)，他沿用M Lategola（1953）老方法，在導(dǎo)管頂端安置一只小氣囊。他無(wú)法測(cè)得“肺動(dòng)脈嵌壓”（簡(jiǎn)稱(chēng)PAWP），功虧一簣 機(jī)會(huì)讓給了Swan 和Ganz。有一天，Swan陪同孩子們到海港游覽，他注意到賽艇扯上大三角帆，的確能快速滑行，可是他也需要獲取PAWP。問(wèn)題使他為難。關(guān)鍵在于導(dǎo)管頂端必須開(kāi)放，不能重蹈Bradley的覆轍。他得到Edwards公司技術(shù)上的幫助，研制成功第一根符合要求的肺

7、動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管，也是今天我們看到的那種。導(dǎo)管氣囊嵌住肺動(dòng)脈血流后，頂端小孔可以感受肺靜脈逆返的壓力，這就是Swan所指望的PAWP，基本上反映左室的前負(fù)荷。肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管遂以Swan和Ganz命名。1970年，他們?cè)谛掠⒏裉m醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表第一篇有關(guān)文章。床邊監(jiān)測(cè)技術(shù)突破性進(jìn)展，在很多國(guó)家被推廣應(yīng)用。別小看那根細(xì)長(zhǎng)的導(dǎo)管，從右心插入可以測(cè)知左心情況。在心室瓣膜正常、心臟順應(yīng)性正常的情況下，PAWP能大致反映LVEDP（左室舒張末壓），間接提示“左室舒張末期容量”（LVEDV），表達(dá)左室的前負(fù)荷。 組織灌注的監(jiān)測(cè)組織灌注狀態(tài)與預(yù)后密切相關(guān)持續(xù)低灌注導(dǎo)致臟器難以逆轉(zhuǎn)的損傷組織灌注的監(jiān)測(cè)指標(biāo)傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)血

8、乳酸濃度混合靜脈血氧飽和度胃粘膜內(nèi)CO2分壓（PgCO2）傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)血壓、脈搏、尿量、末梢循環(huán)狀態(tài)等評(píng)估休克和液體復(fù)蘇有一定臨床意義臨床應(yīng)用局限性：無(wú)法量化評(píng)估組織灌注血乳酸濃度4mmol/L并持續(xù)48小時(shí)以上者，預(yù)后不佳，病死率達(dá)80%以上血乳酸清除率：比單純的血乳酸值能更好地反映組織灌注和病人的預(yù)后是否在治療后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常非常關(guān)鍵局限性：不能反映局部組織的氧代謝異常影響因素：肝功能異常乳酸代謝障礙，乳酸輸入過(guò)多混合靜脈血氧飽和度（SvO2）肺動(dòng)脈血氧飽和度，反映組織氧平衡正常值：7075%60%，反映全身組織氧合受損80%，提示氧利用不充分中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）指上

9、腔靜脈或右心房血的氧飽和度正常值：7080%與SvO2有很好的相關(guān)性反應(yīng)組織灌注和氧合狀態(tài)胃粘膜內(nèi)CO2分壓（ PgCO2 ）正常值10mmHg表示心肺復(fù)蘇有效冠狀動(dòng)脈灌注壓（CPP）和血壓：動(dòng)脈舒張壓低于20mmHg，很難恢復(fù)自主循環(huán)中心靜脈血氧飽和度（SCVO2）：反應(yīng)組織氧平衡 ，正常值70-80%，40%有自主循環(huán)恢復(fù)的可能（四）藥物治療目的：激發(fā)心臟復(fù)跳，增強(qiáng)心肌收縮力，防治心律失常，調(diào)整水、電、酸堿 失衡途徑：首選靜脈或骨內(nèi)；氣管內(nèi)藥物：腎上腺素、利多卡因、阿托品 可氣管內(nèi)給藥 腎上腺素首選藥 、受體興奮，恢復(fù)自主心律改善冠脈、腦灌注量、灌流量室顫由細(xì)顫轉(zhuǎn)粗顫，提高除顫 成功率用法

10、：靜注0.5-1.0mg或0.01-0.02mg/kg，必要時(shí)3-5分鐘重復(fù)一次（2）血管加壓素一種抗利尿激素，作用于血管平滑肌的V1受體，使外周血管阻力增加增加器官灌注，改善腦供氧用法：40U，一次或重復(fù)給藥，靜脈或骨內(nèi)（3）利多卡因適應(yīng)癥：頻發(fā)性室性期前收縮、室早二聯(lián)律、多形性室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速用法：首次 11.5mg/Kg iv ， 可重復(fù)，恢復(fù)竇性心律 24mg/min 靜滴（4）胺碘酮鈉鉀鈣離子阻斷作用， 、受體阻滯房性、室性心律失常都有效CPR時(shí)，室顫或無(wú)脈室速對(duì)電除顫、CPR、血管加壓藥無(wú)效時(shí)不良反應(yīng)：低血壓、心動(dòng)過(guò)緩用法：首次 300mg或5mg/Kg iv ， 可重復(fù)

11、iv 150mg，一天總量不超過(guò)2g（5）阿托品對(duì)迷走神經(jīng)亢進(jìn)引起的竇性心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)障礙有一定治療作用心臟靜止和PEA(無(wú)脈性心電活動(dòng))的主要原因是嚴(yán)重的心肌缺血2010年AHA復(fù)蘇指南不推薦在心臟靜止和PEA中常規(guī)使用阿托品（6）氯化鈣心肌收縮力增強(qiáng)，延長(zhǎng)心臟收縮期心搏驟停不是應(yīng)用鈣劑的適應(yīng)癥適應(yīng)癥：并發(fā)高鉀血癥、低鈣血癥、高鎂血癥 用法：10%氯化鈣2.55ml，iv（慢）（7）碳酸氫鈉不主張常規(guī)應(yīng)用碳酸氫鈉碳酸氫鈉CO2 血腦屏障腦組織腦細(xì)胞酸中毒適應(yīng)癥：原已存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒、高鉀血癥、三環(huán)類(lèi)或巴比妥類(lèi)藥物過(guò)量用法：首次1mmoL/kg,每10分鐘可重復(fù)給0.5mmoL/kg

12、四、復(fù)蘇后治療呼吸管理維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定多器官功能障礙或衰竭的防治腦復(fù)蘇呼吸管理維持良好的呼吸功能PaO2 、PaCO2及PH降低顱內(nèi)壓（PaCO2：2535mmHg）自主呼吸恢復(fù)者，吸氧；昏迷、自主呼吸未恢復(fù)、通氣或氧合功能障礙，機(jī)械通氣SPO294%-96%,PaO2100mmHg左右，PETCO235-40mmHg，PaCO240-45mmHg維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定心肺復(fù)蘇后成活的兩個(gè)決定因素：腦損傷程度、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定監(jiān)測(cè)：ECG、ABp、CVP、必要時(shí)：PCWP、CO 目標(biāo)：MAP 65mmHg，SCVO2 70%多器官功能障礙或衰竭的防治保持周緣器官功能良好心搏驟停后綜合征：復(fù)蘇后的多器官功能障礙可持續(xù)數(shù)小時(shí)以至數(shù)天，組織細(xì)胞灌流不足導(dǎo)致缺血缺氧的后果，代謝性酸中毒、心排出量降低、肝腎功能障礙、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征預(yù)防：呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，體液平衡，改善組織灌注壓和心肌收縮力，血流動(dòng)力學(xué)處于最佳狀態(tài)，改善組織的血流灌注和氧供腦復(fù)蘇防治停搏后缺氧性腦損傷所采取的措施。 腦再灌注損傷： 再灌注后缺血性改變繼續(xù)發(fā)展，細(xì)胞變性和壞死。 腦復(fù)蘇的主要任務(wù)：防治腦水腫和顱內(nèi)高壓，減輕或避免腦組織的再灌注損傷，保護(hù)腦細(xì)胞功能 方法：脫水、降溫、腎上腺皮質(zhì)激素 低溫治療低溫使腦細(xì)胞的氧需量降低，從而維持腦氧供需平