外科學(xué)課件：腫瘤總論

1、腫瘤目的要求掌握良性腫瘤和惡性腫瘤的臨床與病理特點(diǎn)；熟悉惡性腫瘤的檢查診斷步驟；掌握惡性腫瘤的治療原則和方法；掌握腫瘤三級(jí)預(yù)防的目的、意義和方法；了解常見的體表良性腫瘤的診斷和治療。一、概論概論腫瘤(tumor)特點(diǎn)腫瘤一旦形成，不因病因消除而停止增生；不受生理調(diào)解，破壞正常組織與器官；分為良性與惡性，惡性可發(fā)生轉(zhuǎn)移。正常細(xì)胞新生物始動(dòng)因素促進(jìn)因素長(zhǎng)期作用下增生異常分化概論全世界 惡性腫瘤新病例900余萬人/年我國(guó) 惡性腫瘤新病例200余萬人/年 死亡例140余萬人/年 其中60以上為消化系統(tǒng)癌癥我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率： 城市肺癌胃癌肝癌腸癌乳癌 農(nóng)村胃癌肝癌肺癌食道癌腸癌概論全世界 惡性腫瘤新病

2、例900余萬人/年我國(guó) 惡性腫瘤新病例200余萬人/年 死亡例140余萬人/年 其中60以上為消化系統(tǒng)癌癥我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率： 城市肺癌胃癌肝癌腸癌乳癌 農(nóng)村胃癌肝癌肺癌食道癌腸癌病因病因內(nèi)在因素化學(xué)因素：烷化劑 多環(huán)芳香烴類化合物 氨基偶氮類 亞硝胺類 真菌毒素和植物毒素 其他物理因素：電離輻射 紫外線 其他生物因素：病毒遺傳因素：遺傳易感性內(nèi)分泌因素免疫因素外界因素發(fā)病機(jī)制惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程 ：其關(guān)鍵的生物學(xué)特征是增值與分化調(diào)控的失調(diào)和具有浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移性。癌前期致癌因素3040年原位癌誘發(fā)因素10年浸潤(rùn)癌促進(jìn)因素35年發(fā)病機(jī)制轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)血管增生逃逸凋亡細(xì)胞永生化細(xì)胞周期功能紊亂DNA復(fù)制過

3、度細(xì)胞增生腫瘤的惡變過程發(fā)病機(jī)制癌變的分子機(jī)制癌基因激活、過度表達(dá)抑癌基因突變、丟失微衛(wèi)星不穩(wěn)定修復(fù)相關(guān)基因的功能喪失凋亡機(jī)制障礙端粒酶過度表達(dá)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)控機(jī)制紊亂浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移相關(guān)分子改變發(fā)病機(jī)制癌基因/抑癌基因?qū)W說化學(xué)致癌 啟動(dòng) 促進(jìn) 演進(jìn)病毒致癌 DNA病毒 RNA病毒發(fā)病機(jī)制腫瘤細(xì)胞增殖周期周期素（cyclin）細(xì)胞周期依賴性蛋白激酶（CDK）P53-P21-CDK-cyclin途徑（DNA修復(fù)經(jīng)典途徑）細(xì)胞失控性生長(zhǎng)-腫瘤MSG1G2G0腫瘤細(xì)胞的分化高分化（級(jí)）低惡性中分化（級(jí)）低分化（或未分化）（級(jí)） 細(xì)胞排列紊亂，核分裂多細(xì)胞大小不一，染色不均不規(guī)則巨核等形態(tài)高度惡性酶的改變糖原減少

4、核酸增多（DNA）（RNA）組織化學(xué)方面變化浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移直接蔓延種植性轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移血道轉(zhuǎn)移向周圍組織擴(kuò)散生長(zhǎng)在體腔或空腔臟器內(nèi)浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移腫瘤的浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移腫瘤機(jī)體的免疫學(xué)特征腫瘤免疫 具有間接或直接消溶腫瘤細(xì)胞的免疫效應(yīng)功能。固有的（特異效應(yīng)細(xì)胞介導(dǎo)）獲得性的（非特異效應(yīng)細(xì)胞介導(dǎo)）免疫監(jiān)視學(xué)說機(jī)體免疫系統(tǒng)通過細(xì)胞免疫機(jī)制能識(shí)別并特異地殺傷突變細(xì)胞，使突變細(xì)胞在未形成腫瘤之前即被清除。當(dāng)機(jī)體免疫監(jiān)視功能不能清除突變細(xì)胞時(shí)，形成腫瘤。免疫逃逸機(jī)制：腫瘤無特異抗原表達(dá)；缺乏MHC分子；缺乏共刺激分子；存在免疫抑制因子；發(fā)生T細(xì)胞凋亡。免疫逃逸的基礎(chǔ)：宿主本身免疫缺陷；免疫抑制相關(guān)治療；缺乏免疫提呈抗原細(xì)胞

5、。分 類 腫瘤 性質(zhì) 良性：瘤惡性：癌上皮組織 肉瘤間葉組織 母細(xì)胞瘤胚胎性腫瘤細(xì)胞形態(tài)：鱗狀細(xì)胞癌、腺癌等；分化程度：高、中、低（未）分化；命名規(guī)則：器官分化程度細(xì)胞類型組織來源腫瘤形態(tài)：分為實(shí)體瘤與非實(shí)體瘤；交界性：良性與惡性之間診斷臨床診斷實(shí)驗(yàn)室診斷影像學(xué)和內(nèi)鏡診斷病理診斷腫瘤分期診斷臨床診斷局部表現(xiàn)：腫塊，疼痛，潰瘍，出血，梗阻，轉(zhuǎn)移癥狀。全身癥狀病史和體檢局部表現(xiàn)腫塊體表或淺在的腫瘤，腫塊常有第一癥狀；深在或內(nèi)臟者腫塊，出現(xiàn)臟器受壓或空臟器官梗阻癥狀；不同硬度、移動(dòng)度及有無包膜；良性者多生長(zhǎng)慢，惡性者則快。局部表現(xiàn)疼痛 機(jī)制：末梢神經(jīng)或神經(jīng)干受刺激或壓迫； 癥狀：局部刺痛、跳痛、灼熱

6、痛、隱痛或放射痛， 空腔臟器腫瘤可致痙攣，產(chǎn)生絞痛。潰瘍 體表或胃腸道的腫瘤若生長(zhǎng)過快，血供不足而繼發(fā)壞死或因繼發(fā)感染所造成的潰爛。惡性潰瘍局部表現(xiàn)出血：體表及與體外相交通的腫瘤，發(fā)生破潰、血管破裂可致出血。上消化道：嘔血或黑便；下消化道：血便 或粘液血便 ；膽道：血便肺癌：咯血或血痰；子宮頸癌：血性白帶或陰道出血；泌尿道 ：血尿；肝癌破裂：腹腔內(nèi)出血。局部表現(xiàn)梗阻：胰頭癌、膽管癌：黃疸；胃癌：幽門梗阻嘔吐；支氣管癌：肺不張；腸腫瘤：腸梗阻。局部表現(xiàn)浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移：良性腫瘤外生性或膨脹性生長(zhǎng)；惡性腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)；區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大；相應(yīng)部位靜脈回流受阻水腫或靜脈曲張；骨轉(zhuǎn)移可有疼痛或觸及硬結(jié)病理性

7、骨折；肺癌、肝癌、胃癌血性胸、腹水。全身癥狀貧血、低熱、消瘦、乏力。 惡病質(zhì)惡性腫瘤晚期全身衰竭的表現(xiàn)。病史病史 年齡病程 個(gè)人史 既往史家族史遺傳史 癌前期病變相關(guān)疾患史行為與環(huán)境 兒童：白血病胚胎性腫瘤青少年：肉瘤中年以上：癌長(zhǎng)：良性短：惡性 查體體格檢查全身體檢局部檢查腫塊部位 腫瘤性狀區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶大小 外形硬度包膜活動(dòng)度表面溫度血管分布 查體肝癌并腹水；腫物常規(guī)描述：大、型、壓、硬、表、邊、移。實(shí)驗(yàn)室診斷常規(guī)檢查：血、尿、便；血清學(xué)檢查：腫瘤標(biāo)記物，酶學(xué)檢查、糖蛋白、激素類及腫瘤相關(guān)抗原；流式細(xì)胞分析術(shù)；基因或基因產(chǎn)物。實(shí)驗(yàn)室診斷實(shí)驗(yàn)室檢查 常規(guī)檢查腫瘤標(biāo)志物檢測(cè) 正常組織、 增生

8、等良性病變存在非腫瘤中表達(dá)且一過性增高 基因診斷蛋白質(zhì)、酶、激素糖蛋白、免疫球蛋白DNA、RNA1腫瘤n標(biāo)志物 1標(biāo)志物n腫瘤表達(dá)聚合酶鏈反應(yīng)-PCR技術(shù)實(shí)驗(yàn)室診斷普外常用腫瘤指標(biāo)：AFP（甲胎蛋白）肝癌；CEA（癌胚抗原）腸癌、胃癌及腺癌；CA199消化道腫瘤，胰腺癌；CA724消化道腫瘤，胃癌；CA153乳腺癌，胃腸癌；CA125卵巢癌等婦科腫瘤。實(shí)驗(yàn)室診斷判斷腫瘤惡性程度腫瘤臨床分期對(duì)原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移灶提示原發(fā)病灶篩查或發(fā)現(xiàn)可疑病例腫瘤標(biāo)志物臨床意義影像學(xué)和內(nèi)鏡診斷X線檢查：平片（肺腫瘤、骨腫瘤）； 造影：1、普通造影 2、插管造影 3、利用器官 排泄 造影 4、血管造影 5、空氣造影；

9、 特殊X線顯影技術(shù)：硒靜電X線、鉬靶X線球館攝影。超聲顯像：安全簡(jiǎn)潔無損傷CT放射性核素現(xiàn)象MRI正電子發(fā)射斷層顯像內(nèi)鏡檢查影像學(xué)影像學(xué)檢查超聲CTX線核素MRI透視平片造影檢查特殊X線顯影術(shù)：鉬靶應(yīng)用對(duì)比劑器官造影血管造影空氣造影影像學(xué) 乳腺多發(fā)纖維腺瘤影像學(xué)左乳腺癌影像學(xué)左乳外上象限高密度腫塊，邊緣見毛刺，邊緣不整齊影像學(xué)影像學(xué)影像學(xué)結(jié)腸癌內(nèi)鏡內(nèi)鏡檢查：胃鏡、腸鏡、取病理病理學(xué)診斷臨床細(xì)胞學(xué)檢查： 體液自然脫落細(xì)胞 黏膜細(xì)胞 細(xì)針吸取病理組織學(xué)檢查： 穿刺活檢 鉗取活檢 切除活檢免疫組織化學(xué)檢查病理組織學(xué)檢查穿刺活檢；鉗取活檢；切除活檢、術(shù)中冰凍。免疫組織化學(xué)檢查良性與惡性腫瘤的鑒別良性腫

10、瘤惡性腫瘤分化程度分化成熟，異型性小與原有組織形態(tài)相似分化程度低，異型性大與原有組織形態(tài)差別大生長(zhǎng)速度緩慢較快生長(zhǎng)方式膨脹性或外生性生長(zhǎng)有包膜，分界清，可推動(dòng)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)分界不清，較固定不動(dòng)繼發(fā)改變很少壞死、出血常壞死、出血、潰瘍轉(zhuǎn)移無淋巴、血行轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)少多對(duì)機(jī)體影響局部壓迫或阻塞局部壓迫或阻塞、破壞原發(fā)處或轉(zhuǎn)移處正常組織-壞死、出血合并感染，惡病質(zhì)常見的癌變警示信號(hào)大小便習(xí)慣改變；久治不愈的潰瘍；不正常的出血和排出物；局部腫塊或變厚；消化不良或吞咽困難；疣或痣的明顯變化；反復(fù)咳嗽或聲音嘶啞。腫瘤分期（TNM）T 原發(fā)腫瘤 T0未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤 Tis原位癌（浸潤(rùn)前期癌） T1-4按腫瘤大小和（或

11、）局部侵犯的范圍分類 TX不能判斷腫瘤體積N 區(qū)域性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1-3根據(jù)淋巴結(jié)大小和受累范圍而定 NX指區(qū)域淋巴結(jié)受累與否未能作出估計(jì)M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0末發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移實(shí)體腫瘤的常用治療方法良性腫瘤及臨界性腫瘤：手術(shù)切除為主；臨界性腫瘤必須徹底切除，否則極易復(fù)發(fā)或惡變；惡性腫瘤：外科治療、化學(xué)治療、放射治療，生物治療及中醫(yī)藥；具體治療方案應(yīng)經(jīng)過MDT討論，結(jié)合腫瘤性質(zhì)、分期、病人全身狀態(tài)決定；首次治療是關(guān)鍵；重視個(gè)體化綜合治療。實(shí)體腫瘤的治療期：手術(shù)為主；期：局部治療為主原發(fā)腫瘤切除或放療、化療；期：綜合治療為主手術(shù)前、后及術(shù)中放療或化療；期：全身治療為主，

12、輔以局部對(duì)癥治療。腫瘤的外科治療預(yù)防性手術(shù)：治療癌前病變；診斷性手術(shù)：切除活檢術(shù)、切取活檢術(shù)、剖腹探查術(shù)；根治性手術(shù)：瘤切除術(shù)、廣泛切除術(shù)、根治術(shù)及擴(kuò)大根治術(shù)；姑息手術(shù)；減瘤手術(shù)：卵巢癌等；復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)；重建和康復(fù)術(shù)。腫瘤外科的原則不切割原原則整塊切術(shù)原則無瘤技術(shù)原則腫瘤的化學(xué)療法化療適應(yīng)癥首選化療的惡性腫瘤：絨癌、惡性葡萄胎、小細(xì)胞肺癌等；可獲長(zhǎng)期緩解的腫瘤：乳癌、腎母細(xì)胞癌等；化療配合其他治療有一定作用的腫瘤：胃腸癌等。禁忌癥：明顯衰竭，惡病質(zhì)；骨髓儲(chǔ)備功能低下，中性粒細(xì)胞1.5*109，血小板80*109；心血管、肝腎嚴(yán)重?fù)p害；嚴(yán)重高熱，嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿失衡；消化道梗阻?？鼓[瘤藥

13、細(xì)胞毒素類藥物：烷化劑，如環(huán)磷酰胺、氮芥等；抗代謝藥：氟尿嘧啶、替加氟等；抗生素：放線菌素、絲裂霉素等；生物堿：長(zhǎng)春堿等激素和抗激素類：他莫昔芬、甲狀腺素等其他：奧沙利鉑等；分子靶向藥物：西妥昔單抗、貝伐單抗等。腫瘤細(xì)胞增殖周期G1：DNA合成前期；S：DNA合成期，細(xì)胞復(fù)制DNA，DNA含量加倍；G2：DNA合成后期，以S期合成DNA為模板，轉(zhuǎn)錄RNA，合成蛋白質(zhì)。M：有絲分裂期；G0：靜止期，非增值狀態(tài)。腫瘤細(xì)胞增殖周期細(xì)胞周期非特異性藥物：對(duì)增殖和非增殖細(xì)胞均有作用，如氮芥類及抗生素類；細(xì)胞周期特異性藥物：作用于細(xì)胞增殖的整個(gè)或大部分周期時(shí)相，如氟尿嘧啶等抗代謝類藥物；細(xì)胞周期時(shí)相特異性

14、藥物：藥物選擇性作用于某一時(shí)相，如阿糖胞苷、羥基脲抑制S期，長(zhǎng)春新建抑制M期?；煼绞交熕幬镏荒軞缫欢ò俜直鹊哪[瘤細(xì)胞；多藥物的聯(lián)合應(yīng)用是控制復(fù)發(fā)的可能途徑。誘導(dǎo)化療：首選的治療或唯一可選的治療；輔助化療：腫瘤被局部滿意控制后的治療；初始化療：新輔助化療；特殊途徑化療：腔內(nèi)注射、動(dòng)脈內(nèi)注射等?；煹亩靖狈磻?yīng)骨髓抑制：白細(xì)胞、血小板減少；消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、口腔潰瘍；毛發(fā)脫落；血尿；免疫功能低下。腫瘤的放射線治療 放射線的種類： 電磁輻射：X線、線； 離子輻射：射線、射線、其他。 放射治療機(jī)的分類 加速器； Co遠(yuǎn)距離治療機(jī)； Cs中距離治療機(jī)； X線治療機(jī)。放射治療技術(shù)及臨床應(yīng)用

15、遠(yuǎn)距離治療：外照射；近距離治療：腔內(nèi)照射；立體定位放射外科：X刀直徑在5厘米以下的腫瘤 刀直徑在3厘米以下的病癥適形放射治療。根治性放療姑息性放療放射結(jié)合手術(shù)、化療的綜合治療。放療的適應(yīng)癥適合放射治療的腫瘤： 高度敏感腫瘤：淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、性腺腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、腎母細(xì)胞瘤等低分化腫瘤； 中度敏感的淺表腫瘤及生理管道內(nèi)腫瘤：鱗狀上皮癌及一部分未分化癌，如基底細(xì)癌、宮頸鱗癌、鼻咽癌(未分化癌，淋巴上皮癌) 、食管癌、乳腺癌、肺癌； 腫瘤位置使手術(shù)難以根治：頸段食管癌、中耳癌。放療與手術(shù)綜合治療的腫瘤：乳癌、食管癌、卵巢癌等；放療價(jià)值有限，僅能緩解癥狀的腫瘤：甲狀腺癌等；放療價(jià)值不大的腫瘤：胃腸

16、道高分化癌、肝轉(zhuǎn)移癌等。 放療副作用骨髓抑制、皮膚黏膜改變、胃腸道反應(yīng)。生物治療應(yīng)用生物學(xué)方法，改善病人對(duì)腫瘤細(xì)胞的應(yīng)答反應(yīng)及直接效應(yīng)的治療。免疫治療： 非特異性免疫療法：接種卡介苗、白介素-2、干擾素； 特異性免疫療法：瘤苗?；蛑委煟豪没蚬こ碳夹g(shù)，干預(yù)存在于靶細(xì)胞的相關(guān)基因的表達(dá)水平達(dá)到治療目的細(xì)胞因子、腫瘤疫苗、藥物基因療法等。中醫(yī)中藥治療祛邪、扶正、化瘀、軟堅(jiān)、散結(jié)、清熱解毒、化痰祛濕、通經(jīng)活絡(luò)、以毒攻毒；以中藥配合化療、放療或術(shù)后治療，可減輕毒副作用。預(yù)防一級(jí)預(yù)防：消除或減少可能致癌的因素，防止癌癥的發(fā)生，約80人類癌癥與環(huán)境因素相關(guān)；二級(jí)預(yù)防：癌癥一旦發(fā)生如何在其早期階段發(fā)現(xiàn)它

17、并予以及時(shí)治療，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷與早期治療惡性腫瘤；三級(jí)預(yù)防：治療后的康復(fù)，提高生存質(zhì)量及減少痛苦，延長(zhǎng)生命，包括各種姑息治療及對(duì)癥治療。預(yù)防三級(jí)止痛基本原則：最初非嗎啡類，效果不明顯時(shí)追加嗎啡類藥物，仍不明顯加強(qiáng)嗎啡類或考慮藥物以外治療；小劑量開始，視止痛效果增量；口服為主，無效時(shí)直腸給藥，最后注射；定期給藥。隨訪早期發(fā)現(xiàn)有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶；研究、評(píng)價(jià)、比較各種惡性腫瘤治療方法的療效，提供改進(jìn)綜合治療的依據(jù)，提高療效；隨訪對(duì)腫瘤病人有心理治療和支持作用；隨訪惡性腫瘤，前2年內(nèi)，3個(gè)月至少隨訪一次；以后每半年復(fù)查一次；5年后每年一次。隨訪內(nèi)容：局部區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)情況；是否有全身轉(zhuǎn)移；腫瘤標(biāo)記

18、物，激素生化指標(biāo)；免疫功能測(cè)定。轉(zhuǎn)歸臨床治愈惡化 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)歸二、常見體表腫瘤與腫塊常見體表腫瘤皮膚、皮膚附件及皮下組織的腫瘤。良性腫瘤： 脂肪瘤 纖維瘤 血管瘤 神經(jīng)纖維瘤惡性腫瘤： 基底細(xì)胞癌 皮膚癌非腫瘤性腫物： 皮脂腺囊腫 皮樣囊腫 表皮樣囊腫皮膚乳頭狀瘤-乳頭狀疣非真性腫瘤，多由病毒所致。皮膚乳頭狀瘤-老年性色素疣皮膚癌皮膚基底細(xì)胞癌：來源于基底細(xì)胞，發(fā)展慢；伴色素者稱色素性基底細(xì)胞癌，外觀易誤認(rèn)為惡性黑色素瘤；對(duì)放射治療敏感。 皮膚癌鱗狀細(xì)胞癌：慢性潰瘍癌變，呈潰瘍，易轉(zhuǎn)移，切除不徹底易復(fù)發(fā)；手術(shù)治療為主，區(qū)域淋巴結(jié)應(yīng)清掃；放療易敏感，但不易根治。黑 痣皮內(nèi)痣：痣細(xì)胞位于表皮下，真皮層；可有汗毛，高出皮膚表面，很少惡變。黑 痣交界痣：痣細(xì)胞位于基底細(xì)胞層，向表皮下延伸；局部扁平，色素較深，外傷或感染后可惡變。黑 痣混合痣：皮內(nèi)痣、交界痣同時(shí)存在；若色素加深、變大、破潰、癢痛等可能惡變。黑色素瘤為高度惡性腫瘤；初起皮膚黑色結(jié)節(jié)或丘疹；發(fā)展迅速；褐色、灰黑色；可破潰出血；廣泛轉(zhuǎn)移；廣泛切除并綜合治療。黑色素瘤脂肪瘤由分化良好的脂肪組織構(gòu)成；四肢、軀干皮下；瘤體柔軟、分葉狀、界限清楚、生長(zhǎng)緩慢；單發(fā)，較大者手術(shù)切除。脂肪瘤脂肪瘤纖維瘤纖維黃色瘤：真皮層及皮下，有內(nèi)出血，呈咖啡色質(zhì)硬，界不清，良性；隆起型皮