臨床醫(yī)學(xué)概要：新生兒黃疸

1、 臨床醫(yī)學(xué)概要 兒科疾病之二新 生 兒 黃 疸點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握新生兒期膽紅素代謝的特點(diǎn)2.掌握生理性黃疸和病理性黃疸的臨床表現(xiàn)3.掌握病理性黃疸的診斷和治療原則4.了解病理性黃疸的病因點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本黃疸又稱新生兒高膽紅素血癥，是由于膽紅素代謝異常造成血中膽紅素水平升高引起鞏膜、粘膜、皮膚或其他器官黃染。分生理性或病理性黃疸。血清膽紅素85umol/L(5mg/dl),肉眼可見黃疸點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本新生兒膽紅素代謝特點(diǎn) 膽紅素產(chǎn)生較多：子宮內(nèi)血氧分壓高，紅細(xì)胞數(shù)目多，破壞過多；紅 細(xì)胞

2、壽命短，形成膽紅素的周期短；旁路膽紅素來源增加；轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素的能力不足： 白蛋白含量低（尤其是早產(chǎn)兒），聯(lián)結(jié)膽 紅素的量小，影響轉(zhuǎn)運(yùn)；酸中毒也可影響膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)。 肝臟酶系統(tǒng)發(fā)育不完善：葡糖糖醛酸脫氫酶未發(fā)育完善，轉(zhuǎn)移酶不足， 攝取低下；結(jié)合膽紅素的能力受限；排泄功能不成熟。 腸肝循環(huán)增加：結(jié)合膽紅素還原成糞膽原的能力有限；胎糞排出延遲 “重吸收多”。饑餓、脫水、酸中毒、頭顱血腫、顱內(nèi)出血容易出血黃疸或會(huì)使黃疸加重。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本新生兒黃疸分類生理性黃疸病理性黃疸黃疸出現(xiàn)時(shí)間生后23天生后24小時(shí)內(nèi)102mol/L(6mg/dl)每日血清膽紅素升高85m

3、ol/L(5mg/dl/d)血清膽紅素程度 足月兒 早產(chǎn)兒220.5mol/L（12.9）220.5mol/L 256.5mol/L持續(xù)時(shí)間足月兒2周早產(chǎn)兒34周足月兒2周早產(chǎn)兒4周退而復(fù)現(xiàn)無有點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本病理性黃疸的常見病因和臨床特點(diǎn)以未結(jié)合膽紅素增高為主的疾病1、新生兒溶血?。耗笅胙筒缓陷p重不一、重者胎兒水腫。*黃疸：出現(xiàn)早，進(jìn)展快，程度重*貧血：輕重不一，Rh溶血病出現(xiàn)早、重*肝脾腫大*膽紅素腦?。耗懠t素342mol/L， 分四期：警告、痙攣、恢復(fù)、后遺癥。2、G-6-PD缺乏癥：遺傳基因缺陷，G-6-PD不足或缺乏，影響膽紅素代謝。兩廣，云貴川多見

4、； 表現(xiàn)間接膽紅素，G-6-PD活性。3、母乳性黃疸：可能是母乳中抑制肝酶的物質(zhì)影響膽紅素代謝。 一般情況良好，生理黃疸期出現(xiàn)，停母乳后13天膽紅素明顯下降。 若恢復(fù)母乳喂養(yǎng)黃疸可再出現(xiàn)，一般于412周后消退。需排除其他原因。4、遺傳性葡萄糖酸轉(zhuǎn)移酶缺乏癥5、其他：頭顱血腫、新生兒紅細(xì)胞增多癥、胎糞排出延遲等點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本病理性黃疸的常見病因和臨床特點(diǎn)以結(jié)合膽紅素增高為主的疾病1、新生兒肝炎：宮內(nèi)病毒感染，巨細(xì)胞病毒常見。 肝受損表現(xiàn)、生后黃疸不退、或退而復(fù)現(xiàn)，厭食、嘔吐，肝大，大便時(shí)黃，時(shí)白； 肝功能異常、谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高。2、新生兒膽道閉鎖（1） 生后二周黃

5、疸漸加重，結(jié)合膽 紅素增高（2） 白陶土樣大便（3） 肝進(jìn)行性增大、 3月后致肝硬化。3、新生兒敗血癥： 缺乏特異性，黃疸不退，進(jìn)行性加重，伴局部感染灶及感染中毒表現(xiàn)，血培養(yǎng)陽性。4、代謝、遺傳性疾病 1-抗胰蛋白酶缺乏癥、半乳糖血癥等。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本黃疸的治療點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本治療降低血清膽紅素，防治膽紅素腦病。1.光療：點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本1.藍(lán)光治療光源：藍(lán)光最好(主峰波長為425475nm)， 也可選

6、擇白光(波長550600nm)或綠光(波長 510530nm)。方法：單面光療法、雙面光療法、毯式光 纖黃疸治療法。時(shí)間：分連續(xù)和間歇照射。前者為24 h連續(xù)照射；后者是照1O一12 h，間歇1214 h。不論何法，應(yīng)視病情而定。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本1.藍(lán)光治療光療期間需密切監(jiān)測(cè)血清膽紅素濃度，一般1224h測(cè)定1 次，對(duì)溶血病及血清膽紅素濃度接近換血指征者，應(yīng)每46 h測(cè)定血清膽紅素和紅細(xì)胞壓積。光療注意事項(xiàng)：由于光療時(shí)不顯性失水增加，因此光療時(shí)液 體入量需增加15一20 以ml/( Kg.d)計(jì)。光療的副作用：目前認(rèn)為光療相當(dāng)安全，基本無明顯并發(fā)癥。 有一些相對(duì)

7、較輕和一過性的并發(fā)癥。常見表現(xiàn)有發(fā)熱、腹瀉、 皮疹、核黃素缺乏、青銅癥及低血鈣等。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本2.供給白蛋白和血漿 白蛋白：提高膽紅素的運(yùn)輸能力，且能與未結(jié)合膽紅素結(jié)合防止其進(jìn)入腦部。 一般用于生后1周內(nèi)的重癥高膽紅素血癥，用量1g/Kg加葡萄糖液1O20ml靜脈滴注；也可用血漿25ml次靜脈滴注，每日12次。在換血前12 h應(yīng)輸注1次白蛋白。3.糾正酸中毒：有利于膽紅素與白蛋白結(jié)合。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本4.換血療法適應(yīng)癥: 產(chǎn)前明確診斷:胎兒水腫，出生時(shí)臍血Hb120g/L 或膽紅素77 umol/L （4.5mg/dl）。 或

8、生后12小時(shí)內(nèi)膽紅素上升每小時(shí)12.7umol/L/h （0.75mg/dl）。 膽紅素342 umol/L（20mg/dl）（主要是未結(jié)合膽 紅素）。 凡有早期膽紅素腦病癥狀者。 早產(chǎn)兒或前一胎溶血嚴(yán)重者應(yīng)放寬指征。 點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本4.換血療法血液的選擇：Rh血型不合時(shí)，采用Rh血型與母同型，ABO血型與新生兒同型或O型血。ABO血型不合時(shí)，最好采用AB型血漿和O型紅細(xì)胞混合后換血，也可選用O型或與子同型血液換血。血液首選新鮮血（3天內(nèi)）。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本4.換血療法抗凝劑：每100 ml血加肝素34mg，換血后可用肝素半量的魚精蛋白中和。枸櫞酸鹽保養(yǎng)液可結(jié)合游離鈣，引起低鈣血癥，故每換100 ml血應(yīng)緩注10葡萄糖酸鈣1ml，換血結(jié)束時(shí)再緩注23ml。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本4.換血療法換血方法：換血途徑有經(jīng)臍靜脈換血和周圍血管同步換血法（我科2000年至今采用外周雙管同步換血法，效果佳）。換血量和換血速度：換血總量按150180 mlKg，輸注速度要均勻。換血后處理：繼續(xù)光療，加強(qiáng)護(hù)理。 1次換血后，血清膽紅素可再次上升，此時(shí)可按指征考慮再次換血。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本5.藥物治療酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥能誘導(dǎo)肝細(xì)胞葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的生成，加強(qiáng)肝臟代謝膽