慢性腎衰竭病人護(hù)理一

1、關(guān)于慢性腎衰竭病人的護(hù)理一第一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月【教學(xué)要求】了解：腎衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制、病理。熟悉：腎衰竭的護(hù)理評估、輔助檢查。掌握：腎衰竭的臨床表現(xiàn)、處理要點、護(hù)理措施?！颈竟?jié)重點】急、慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)、處理要點、護(hù)理措施。【本節(jié)難點】急、慢性腎衰竭的處理要點、護(hù)理措施。【教學(xué)內(nèi)容】慢性腎衰竭病人的護(hù)理1、疾病概要：慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn) 、診斷治療要點。2、護(hù)理要點：護(hù)理評估、護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措 施、評價。第二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月【病例】病人男，30 歲，近 2 年有乏力、頭痛、食欲減退及夜間尿量增多現(xiàn)象。近 2 個

2、月全身皮膚瘙癢并厭食、惡心。近 3天心悸、氣急，不能平臥。病人情緒低落、悲觀。體檢T36.5，P100 次/分，R32次/分，BP160/95 mmHg，神志清楚，呼吸深大，面色蒼白晦暗、輕度水腫，口腔有尿臭味、口腔粘膜有潰瘍，皮膚有尿霜。雙肺底聞及濕啰音。檢查示：血紅蛋白80g/L；血鈣 1.95 mmol/L、血鱗 2.14mmol/L；BUN16mmol/L，Scr800mol/L，GFR8ml/min；血 PH7.28。尿化驗檢查：尿比重 1.009，尿蛋白（+） ，有顆粒管型；B 超示雙腎縮小，初步診斷為：慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭（尿毒癥期）。 【思考】 慢性腎小球腎炎與慢性腎衰竭

3、有什么關(guān)系？為什么慢性腎衰竭病人要做那么多檢查？第三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 本節(jié)主要內(nèi)容1、概述2、病因及病生3、臨床表現(xiàn)4、實驗室檢查5、診斷及治療第四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月一、概述慢性腎衰竭CRF 各種原因致腎臟慢性進(jìn)行性損害，使其不能維持基本功能，臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征的一組綜合征。是各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。第五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 腎功能不全分期腎功能不全分期Scr(mol/L)Ccr(ml/min)臨床表現(xiàn)腎功能不全代償期50常

4、無癥狀氮質(zhì)血癥期44525-10明顯消化道癥狀、貧血、代謝性酸中毒等腎衰竭終未期-尿毒癥晚期80010各種尿毒癥癥狀：如明顯貧血、消化系統(tǒng)癥狀、電解質(zhì)和酸堿紊亂等第六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月一、概述慢性腎衰竭分期腎功能不全代償期：又稱腎儲備功能減退期。Ccr 80ml / min；Scr 178umol / L；BUN 178umol / L；BUN 9mmol / L；出現(xiàn)臨床癥狀。腎功能進(jìn)一步下降，出現(xiàn)消化道癥狀和貧血。第八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月一、概述慢性腎衰竭分期腎功能衰竭期：又稱尿毒癥期。Ccr 445umol / L；BUN 20mmol /

5、L；癥狀明顯。腎功能極度下降，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀。Ccr 10ml / min尿毒癥終末期。第九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月二、病因與發(fā)病機(jī)制病因原發(fā)性腎臟疾?。郝阅I炎和腎盂腎炎、多囊腎等，繼發(fā)性腎臟疾?。禾悄虿∧I病、高血壓腎病、SLE性腎病。梗阻性腎臟疾?。耗蚵方Y(jié)石、前列腺肥大等。第十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月二、病因與發(fā)病機(jī)制特別提示我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。第十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月二、病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說； 矯枉

6、失衡學(xué)說；腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說；腎小管高代謝學(xué)說；血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說。第十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月二、病因與發(fā)病機(jī)制腎小球高濾過學(xué)說：三高學(xué)說高濾過腎小球濾過率增高高灌注血漿流量增高高壓力毛細(xì)血管跨膜壓增高 腎小球高濾過是促使腎功能惡化的重要原因第十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂-水、鈉平衡失調(diào)：失水-體液丟失時，易發(fā)生血容量不足 , 體位性低血壓和殘腎功能惡化水過多-常表現(xiàn)為水鈉潴留，致水腫、高血壓和心力衰竭，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫和腦水腫等第十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平

7、衡紊亂鉀平衡失調(diào)：高血鉀：酸中毒、輸血、補鉀或使用保鉀利尿劑高鉀可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，并可出現(xiàn)心臟驟停低血鉀：應(yīng)用利尿劑、攝入不足、惡心嘔吐和腹瀉第十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂鈣磷平衡失調(diào)低鈣：攝入減少、丟失增加、吸收障礙、活性VitD3合成障礙。高鈣：甲旁亢等高磷：腎小管排磷減少后果：腎性骨病和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)第十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒：酸性物質(zhì)潴留腎小管分泌氫功能缺陷小管制造NH4+能力下降 特點：陰離子間隙增加，血HCO3-濃度下降表現(xiàn)：呼吸深長、食欲不振、嘔吐、虛

8、弱無力、甚至昏迷、血壓下降酸中毒是尿毒癥最常見死亡原因之一第十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)早期食欲不振、惡心、嘔吐， 后期口中有氨味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。最早出現(xiàn)和最突出的癥狀第十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)EPO減少、鐵攝入不足、貧血（必有癥狀）失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。第十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腎病面容第二十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)-高血壓：鈉水潴

9、留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質(zhì)減少；外周阻力增高。左心擴(kuò)大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害。第二十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)-心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負(fù)荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。 CRF常見死亡原因之一。第二十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)-尿毒癥性心包炎：尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細(xì)菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。心包積液多為血性，Cap破裂所致。第二十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)-動脈粥樣硬化：高脂

10、血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。CRF主要死亡原因之一。第二十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)“尿毒癥不安腿”（周圍神經(jīng)異常）下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不斷活動下肢。尿毒癥腦病（中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。第二十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)。第二十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)皮膚頑固性皮膚瘙癢：與尿毒

11、癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān)。尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。第二十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良癥纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥?；钚跃S生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致。少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。第二十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)感染肺部和尿路感染常見。體液免疫和細(xì)胞免疫功能紊亂、白細(xì)胞功能障礙所致。CRF的主要死亡原因之一。 第二十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)其他表現(xiàn)體溫過低：與Scr升高呈負(fù)相關(guān)。尿毒癥性假糖尿?。和庵芙M織對RI應(yīng)答受損。高尿酸

12、血癥：腎臟清除率下降所致。質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和RI代謝異常有關(guān)。第三十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月四、實驗室及其他檢查 尿液少尿1000mld或無尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。 血液Hb80gL，紅細(xì)胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。第三十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月四、實驗室及其他檢查 腎功能 Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca 2mmolL；血磷17mmolL。 B超雙腎縮小第三十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月五、診斷要點三方面資料各系統(tǒng)癥狀和體征； Ccr降低，Scr和BUN升

13、高；B超雙腎縮小。原發(fā)病和加重因素的診斷慢性腎衰竭分期診斷第三十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月六、治療要點病因和加重因素的治療控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭和水電解質(zhì)紊亂等。飲食治療足夠熱量和脂肪、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必須氨基酸。低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化第三十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月六、治療要點對癥治療水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：維持鈣磷平衡：口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。維持水鈉平衡：水腫：限鹽、限水。脫水：補液（前一日尿量加400700ml）。第三十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月六、治療要點對癥治療-水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

14、：維持鉀平衡：低鉀：口服K鹽或含K食物。高鉀：限制K鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或NaHCO3100ml靜推、RI靜點、透析。糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。第三十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月六、治療要點對癥治療-心血管系統(tǒng)：高脂血癥低脂飲食，藥物治療。高血壓限鹽限水、利尿劑、ACEI、CCB、受體阻滯劑、透析。第三十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月六、治療要點對癥治療-心血管系統(tǒng)：透析心包穿刺切開引流限鹽限水利尿劑、血管擴(kuò)張劑洋地黃透析尿毒癥性心包炎心力衰竭第三十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月六、治療要點對癥治療-血液系統(tǒng)：貧血：重組人類促紅

15、細(xì)胞生成素。腎性骨病：活性vitD3、甲狀旁腺次全切除。對癥治療-消化系統(tǒng)：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。 第三十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月六、治療要點感染應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素。 透析血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。腎移植嚴(yán)格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。第四十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月小結(jié)慢性腎衰竭是各種腎臟疾病晚期的共同轉(zhuǎn)歸。早期表現(xiàn)為血肌酐清除率下降，晚期BUN、Scr 升高。臨床將慢性腎衰竭分為四期。飲食療法、降血壓治療可防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化。促進(jìn)尿素氮、肌酐從腸道排泄和透析療法可降低 BUN、Scr。護(hù)理重點是休息、飲食護(hù)理。 胃腸道表現(xiàn)是尿毒癥最早、最突出、最常出現(xiàn)的癥狀。貧血是尿毒癥病人必有癥狀。感染是病情惡化最常見的誘因，也是主要死因之一。心力衰竭是死亡的又一主要原因。皮膚搔癢是尿毒癥常見的難治性并發(fā)癥。第四十一