2022年銀屑病關(guān)節(jié)炎治療建議主要內(nèi)容

1、2022年銀屑病關(guān)節(jié)炎治療建議主要內(nèi)容銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA ）是一種高疾病負(fù)擔(dān)且具有多種共病的異質(zhì)性 疾病。近年來(lái)，PsA的治療選擇和治療方法有了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。這一 變化也為臨床醫(yī)生選用藥物帶來(lái)一定挑戰(zhàn)：如何基于眾多藥物為患者制定最正確的治療方案。在此背景下，自然子刊Nat Rev Rheumatol.于6月27日發(fā)表銀屑 病和PsA研究與評(píng)估組（GRAPPA ）循證指南，提出了由GRAPPA 組員和患者研究伙伴（PRP ）制定的PsA藥物選擇的最新治療建議。 本次更新基于2015年版本，涵蓋PsA的六種病變類型：外周關(guān)節(jié) 炎、中軸性病變、附著點(diǎn)炎、指/趾炎、皮膚銀屑病和甲銀屑病總體原那么.這些

2、建議包括關(guān)于PsA最正確治療方法的最新數(shù)據(jù)，提出了支持共 同決策的背景考慮（PRP同意度/醫(yī)生同意度：100%/96.3% ）。.所有PsA患者的最終治療目標(biāo)是（87.5%/96.3% ）:實(shí)現(xiàn)盡可能低的疾病活動(dòng)度。隨著緩解和低/最低疾病活動(dòng)度的定義 被接受，這些均將被納入治療目標(biāo)優(yōu)化功能狀態(tài)、改善生活質(zhì)量和幸福感，并盡可能預(yù)防結(jié)構(gòu)性損傷防止或盡量減少未經(jīng)治療的活動(dòng)性疾病和治療引起的并發(fā)癥。.對(duì)PsA患者的評(píng)估需考慮所有疾病病癥，包括外周關(guān)節(jié)炎、中軸 性b病變、附著點(diǎn)炎、指炎、皮膚銀屑病、甲銀屑病、葡萄膜炎和 炎癥性腸病。應(yīng)檢查疾病對(duì)疼痛、功能、生活質(zhì)量和結(jié)構(gòu)損傷的影 響（87.5%/94.4

3、% ）。.理想狀態(tài)下，臨床評(píng)估包括患者報(bào)告的措施，包括全面的病史和 身體檢查，通常輔以實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查（例如，X射線、超 聲波或MRI）。在可能的情況下，應(yīng)盡量使用那些已驗(yàn)證的、最廣 泛接受的指標(biāo)（87.5%/95% ）。.應(yīng)考慮共病和相關(guān)疾病，并適當(dāng)處理及其對(duì)疾病處理方法和治療 的影響。這些疾病包括肥胖、代謝綜合征、心血管疾病、抑郁和焦 慮、肝?。ɡ绶蔷凭灾靖危?、慢性感染、惡性腫瘤、骨骼健 康（例如骨質(zhì)疏松）、中樞敏化（例如纖維肌痛）和生殖健康。多 學(xué)科和多專業(yè)評(píng)估和管理可能對(duì)個(gè)別患者最為有利（87.5%/93.8% ）。.治療決策需要個(gè)體化，并由患者及其臨床醫(yī)生共同決定。治療應(yīng)

4、 考慮患者的偏好，為其提供有關(guān)治療選擇的最正確信息。治療選擇可 能受到各種因素的影響，包括疾病活動(dòng)、既往治療、預(yù)后因素（如 結(jié)構(gòu)損傷）、共病情況和患者因素（如本錢、方便性和選擇）（100%/93.2% ）。.理想情況下，應(yīng)立即對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查，由合適的醫(yī)生定期評(píng)估病 情，并根據(jù)需要調(diào)整治療，以實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)。早期診斷和治療可能 有益（100%/95% ） 0治療建議指南對(duì)于PsA的六類病變給出了相應(yīng)的治療建議，對(duì)于改善病情抗 風(fēng)濕藥（DMARDs ）、生物制齊IDMARDs、靶向合成DMARDs和 激素的選用給出相應(yīng)推薦（表1）。表1指南關(guān)于PsA的治療建議臨床場(chǎng)景強(qiáng)烈推薦有條件地推薦有條件地反對(duì)

5、無(wú)議：證據(jù)不 足或相互沖突外周關(guān)節(jié)炎、未經(jīng)DMARDs治療CSDMARDS（環(huán)抱索A除外）、TNFi% IL-12/23i. IL-17i 、IL-23i. JAKi, PDE4iNSAIDs, 口服/關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素-外周關(guān)節(jié)炎、對(duì)DMARDs應(yīng)答缺乏TNFi. IL-12/23i. IL-171, IL-231. JAKi. PDE4iCSDMARDS, NSAIDS, 口胭/關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素 、CTLA4-lg-外周關(guān)節(jié)炎、 已使用過(guò)bDMARDsTNFi、IL-17i, IL-23i. JAKiNSAIDs, 口服/關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素、IL-12/23I.PDE4i. CTLA4-lg-中軸性

6、病變、未經(jīng)bDMARDs治療NSAIDs,物理療法、筒單鎮(zhèn)痛、TNFi, IL-17i. JAKi舐慵關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素、雙脫酸鹽PDE4icsDMARDsIL-12/23i, IL-23i附點(diǎn)炎TNFi、IL-12/23i% IL-171. IL-23i JAKi、PDE4iNSAIDs,物理療法、甲氨蝶吟、CTLA4-lg% 激素注射（需極其慎）*其他 CSDMARDS指炎/趾炎TNFi% IL-12/23i, IL-17i, IL-23i, JAKi, PDE4iNSAIDs,激素注射、甲氨蝶吟、CTLA4-lg其他 csDMARDs-斑塊型銀網(wǎng)病局部治療、光療、csDMARDs（甲氨姓吟、

7、環(huán)抱素A）、 TNFi% IL-12/23I% IL-171. IL-23i, PDE4i% JAKi阿維A-甲銀屑病TNFi% IL-12/231. IL-17i, IL-23i% PDE4i局部使用激素、他克莫司聯(lián)用卡泊三髀或單獨(dú) 用藥 脈沖染料激光、CSDMARDS（甲依蝶嶺、來(lái)微米特、環(huán)胞素A）、阿維A、JAKi-局部使用環(huán)抱素A、 他扎羅汀、UVA和 UVB光療、阿利維 AK炎癥性腸?。?克羅恩病TNFi（非依那西普）、IL-12/23iIL-23i. JAKi,甲氨蝶吟-IL-17i依那西普炎癥性腸病： 潰瘍性結(jié)匾炎TNFi（非依SB西普）、IL-12/23iIL-23K JAKi

8、%甲氨婚吟*IL-17i依那西普、PDE4i葡為膜炎-TNFi （非依那西普）、環(huán)拒索A、甲斌緝嶺依那西普其他 CSDMARDS、 IL-171. IL-12/231治療方案GRAPPA的建議是基于不同病變類型，但大多數(shù)PsA患者會(huì)同時(shí)出 現(xiàn)多種類型的病變。因此，指南將各類型的治療建議合并到一個(gè)治 療方案中，以指導(dǎo)治療決策（圖1 ）。外周關(guān) 節(jié)炎中軸性病變附著點(diǎn)炎指/趾炎銀屑病甲銀屑病NSAIDs.物理治療、藥物注射（激素）、系統(tǒng)治療炎癥性腸病葡萄膜炎csDMARD. bDMARDs (TNFi. IL-12/23i.lL-17i. IL-23i. CTLA4-lg).JAKi.orPDE4i

9、bDMARDs (TNFi.IL-17i) or JAKiMTX. bDMARDs (TNFi,IL-12/23i, IL-17i,IL-23i, CTLA4-lg). JAKi. orPDE4iMTX. bDMARDs (TNFi,IL-12/23i, IL-17i,lL-23i, CTLA4-lg),JAKi. or PDE4iPhototx or csDMARDs, bDMARDs (TNFi. IL-12/23i.lL-17i. IL-23i),JAKior PDE4ibDMARDs (TNFi, IL-12/23i, IL-171. IL-231) orPDE4iTNFi (not

10、ETN). IL-12/23i. IL-23i, JAKi. MTXTNFi (not ETN). ciclosporin. MTXSwitch bDMARD (TNFi. IL-12/23i.IL-17i, IL-23i, CTLA4-lg),JAKi. or PDE4iSwitch bDMARD (TNFi. IL-12/23i.IL-17i, IL-23i, CTLA4-lg),JAKi. or PDE4iSwitch bDMARD (TNFi.IL-17i) orJAKiSwitch bDMARD (TNFi. IL-12/23i, IL-17i,lL-23i.CTLA4-lg),JA

11、Ki, or PDE4iSwitch bDMARD (TNFi,IL-12/23i. IL-17i,lL-23i, CTLA4-lg),JAKi. or PDE4iSwitch bDMARD (TNFi,IL-12/23i.IL-17i, IL-23i), JAKi orPDE4iSwitch bDMARD JNFi, IL-12/23i, IL-17i,lL-23i)or PDE4i圖1 PsA的治療方案該治療方案結(jié)合了標(biāo)準(zhǔn)的step up升級(jí)治療，從銀屑病的局部治療 和關(guān)節(jié)炎的csDMARDs開(kāi)始,到生物制劑DMARDs或靶向合成 DMARDs。重要的是，該模式代表了一個(gè)重復(fù)過(guò)程：定期重新

12、評(píng)估 治療的療效和耐受性，并酌情調(diào)整治療。共病的治療建議銀屑病和PsA均與幾種慢性疾病有關(guān)，這些慢性疾病會(huì)影響治療選擇、治療應(yīng)答、患者生活質(zhì)量和死亡率。PsA中特別重要的共病，括心血管疾病、肥胖、代謝綜合征、肝?。ㄓ绕涫侵靖危⑶榫w 障礙（包括抑郁和焦慮）、慢性感染（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋 病毒、結(jié)核病和真菌感染）、惡性腫瘤（例如皮膚癌和淋巴瘤）， 骨質(zhì)疏松和纖維肌痛和/或中樞敏化。表2列出了關(guān)于這些關(guān)鍵共病的建議。表2 PsA相關(guān)共病的治療建議NSAIDs激素甲氨蝶吟和/ 或來(lái)第米特TNF抑制劑1177抑制劑1172/23抑制劑 、1123抑制劑JAK抑制劑PDE4抑制劑心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較高慎用慎用充血性心力衰竭慎用-1防止使用一崢脈血桂栓塞風(fēng)險(xiǎn)高一一慎用肥胖一慎用一脂肪肝一一防止使用-一活動(dòng)性乙肝或丙肝-防止使用慎用慎