腹腔鏡在急診外科應(yīng)用

1、腹腔鏡在急診外科應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)以其微創(chuàng)性、直觀性及不斷成熟的操作技巧，已從以往的診斷手段轉(zhuǎn)變?yōu)楦深A(yù)性診療結(jié)合的技術(shù)，其適應(yīng)證和手術(shù)范圍也不斷擴(kuò)大。近十多年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)在外科急腹癥診斷治療中的應(yīng)用也得到進(jìn)一步發(fā)展，可對(duì)一些不明原因的急腹癥進(jìn)行早期診斷和處理。我科2010年3月2011年3月行腹腔鏡急診手術(shù)24例，取得較滿(mǎn)意效果，報(bào)道如下。 我科開(kāi)展的急診腹腔鏡手術(shù)主要是急性膽囊炎和上消化道穿孔。急性闌尾炎和I、II級(jí)肝破裂腹腔鏡手術(shù)診療臨床上目前有爭(zhēng)議，所以我科目前暫時(shí)沒(méi)有開(kāi)展。 本組24例，男15例，女9例。年齡27-71歲，平均46歲。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定；無(wú)心、肺、腎、肝功能

2、不全；無(wú)嚴(yán)重高血壓病、門(mén)脈高壓癥；無(wú)嚴(yán)重出血性疾??；無(wú)妊娠；無(wú)麻醉禁忌證，能耐受全麻及氣腹。急性膽囊炎: 13例患者均采用仰臥位，頭高腳低20-30，左傾20-30。均在氣管插管全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，常規(guī)采用三或四孔法，氣腹壓力設(shè)定為12mmHg。術(shù)中探查所見(jiàn)均確診為急性膽囊炎，其中11例順利完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，中轉(zhuǎn)行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)2例。上消化道穿孔: 術(shù)前均留置胃管，所有病例均采用全身麻醉，臍上緣建立氣腹，壓力12mmHg，置入10mm taocar，探入腹腔鏡。根據(jù)探查情況確定穿孔部位后，再建立其余23個(gè)5 mm鞘管。吸盡腹腔內(nèi)滲液和食物殘?jiān)^察穿孔大小、瘢痕范圍、水腫程度，胃

3、穿孔者在縫合前常規(guī)取穿孔邊緣一小塊組織做病理檢查。根據(jù)肉眼及觸剪感覺(jué)可以初步估計(jì)是否為惡性腫瘤。鏡下用3-0可吸收縫線(xiàn)，距穿孔緣約5mm，垂直消化道縱軸橫縫2-3針，并將OB膠粘合大網(wǎng)膜覆蓋于穿孔處固定，大量溫09氯化鈉溶液反復(fù)沖洗腹腔，至吸出液澄清為止。小網(wǎng)膜孔處留置引流管體表引出。術(shù)后給予抗炎、制酸、禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)治療?；颊叱鲈汉螅^續(xù)服用制酸藥物及正規(guī)抗幽門(mén)螺桿菌治療。3-6個(gè)月后復(fù)查內(nèi)鏡。急性膽囊炎: 13例急性膽囊炎患者中，11例順利完成腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，2例中轉(zhuǎn)行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，其原因是炎性粘連嚴(yán)重、解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清。13例均痊愈出院，無(wú)肝外膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。上

4、消化道穿孔: 本組患者術(shù)后恢復(fù)順利，未出現(xiàn)任何相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后810 h開(kāi)始下床排尿，少量活動(dòng)，術(shù)后24 h腹痛明顯減輕，體溫恢復(fù)正常。3648 h引流量15 ml，拔除腹腔引流管，停止胃腸減壓，術(shù)后96 h進(jìn)無(wú)渣流質(zhì)飲食，術(shù)后第4天可自如活動(dòng)，無(wú)腹部壓痛，住院時(shí)間49 d。未見(jiàn)有術(shù)后粘連性腸梗阻及腸間膿腫發(fā)生。急性膽囊炎行LC的手術(shù)時(shí)機(jī)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)2。急性膽囊炎行LC前，細(xì)致的檢查和對(duì)膽囊及周?chē)闆r充分的掌握對(duì)手術(shù)成功幫助很大。炎癥早期(短于72 h)膽囊充血、水腫較輕，組織疏松，解剖時(shí)易分離，Calot三角結(jié)構(gòu)易辨認(rèn)，此時(shí)手術(shù)一般不會(huì)出現(xiàn)三管關(guān)系辨認(rèn)錯(cuò)誤，可避免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。本組行LC

5、成功者病程均在72 h之內(nèi)。炎癥晚期膽囊壁因充血、水腫而增厚，膽囊張力增加，Calot三角區(qū)水腫、纖維組織增生、粘連瘢痕形成，使解剖層次不清、分離困難、易出血，大大增加了LC的手術(shù)難度。本組2例中轉(zhuǎn)行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)患者發(fā)病時(shí)間均大于72 h。事實(shí)上，早期LC甚至已經(jīng)被一些學(xué)者作為急性膽囊炎患者的首選治療方案。 在腹腔鏡手術(shù)操作中我們的體會(huì)是：解剖膽囊三角區(qū)時(shí)應(yīng)采用鈍性分離，避免熱力灼燒肝總管及膽總管，甚至灼傷粘連的胃及十二指腸；順行切除膽囊困難時(shí)，可采用四孔法、順逆結(jié)合切除或逆行切除，不必強(qiáng)求先行解剖膽囊三角區(qū)；膽囊極度充盈、張力高、不利于抓持、影響操作時(shí)，可于膽囊底部穿刺減壓后再行切除；分離

6、膽囊床時(shí)應(yīng)寧淺勿深，“寧傷膽，不傷管”，以免引起難以控制的肝臟出血；膽囊頸部結(jié)石嵌頓影響手術(shù)進(jìn)行，向膽囊底方向擠壓，未能推動(dòng)者可于膽囊體靠近膽囊頸部處切開(kāi)，取出結(jié)石以利手術(shù)進(jìn)行?？傊覀冋J(rèn)為只要正確掌握手術(shù)指證，操作難度并沒(méi)有想象中困難。急診腹腔鏡上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)在我科開(kāi)展以來(lái)，我們深深體會(huì)到微創(chuàng)手術(shù)在治療此疾病中的魅力。手術(shù)難度并不大，但較傳統(tǒng)手術(shù)方法，病人的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全度高、費(fèi)用低、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。我們認(rèn)為該穿孔修補(bǔ)方法的可靠性與傳統(tǒng)手術(shù)方法無(wú)差別，本組11例均痊愈出院，6例隨訪(fǎng)6月復(fù)查胃鏡潰瘍愈合。另5例正隨訪(fǎng)中。本組1l例上消化道穿孔均采用鏡下常規(guī)的直接縫合修補(bǔ)

7、術(shù)（3-0可吸收縫線(xiàn)），視情況用OB膠、大網(wǎng)膜粘合修補(bǔ)處，通過(guò)對(duì)11例腹腔鏡下上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)病人的回顧性分析， 筆者有如下體會(huì)：腹腔鏡視野廣，氣腹加大了腹腔的間隙?？蓪?duì)整個(gè)腹腔進(jìn)行廣泛的探查。對(duì)于胃潰瘍穿孔患者行術(shù)中快選病理切片，可防止胃腫瘤漏診。如病理為惡性，對(duì)全身情況良好者將中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行胃癌根治術(shù)；對(duì)全身情況差，腹腔污染嚴(yán)重者，先行修補(bǔ)穿孔，待全身情況改善后。再做胃癌根治術(shù)。本組11例均為良性潰瘍。上消化道穿孔常常導(dǎo)致腹腔內(nèi)存在嚴(yán)重的污染或感染，需要比較充分的腹腔沖洗，由于腹腔鏡視野好，術(shù)中各部位沖洗的狀況均可明確顯示，并可調(diào)節(jié)手術(shù)床位置，讓腹腔內(nèi)液體匯集在盆腔便于吸出，直到?jīng)_洗液清亮透明為至，筆者認(rèn)為只是時(shí)間上可能較開(kāi)腹長(zhǎng)一點(diǎn)，但不影響沖洗質(zhì)量。對(duì)于老年消化道穿孔病人（尤其是患有多種基礎(chǔ)疾病的老年人），腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小，手術(shù)安全性更高。本組2例65歲以上患有糖尿病的老年患者，術(shù)后