運營知識介紹(川分運營服務(wù)部)

1、運營知識介紹目 錄運營概述新契約和核?？蛻舴?wù)理賠續(xù)期管理 新契約核保 客戶服務(wù) 續(xù)期服務(wù) 理賠服務(wù) 運營工作新 契 約 核 保新契約/核保的職責:快速、高效、準確地制作保險合同最大限度地承?？蛻舻耐侗Ｉ暾埡侠砜刂七\營風(fēng)險推銷新契約核保決定 投保單審核、投保單掃描、歸檔; 投保單錄入、投保單復(fù)核、保單打印、保單品質(zhì)管控；個/銀案件的核保（風(fēng)險評估）；定點體檢醫(yī)院的管理；風(fēng)險管控（制度擬定、系統(tǒng)優(yōu)化、產(chǎn)品核保建議、再保事務(wù)、核保知識的培訓(xùn)和咨詢、核保人指導(dǎo)等）?？?戶 服 務(wù) 呼入業(yè)務(wù):業(yè)務(wù)咨詢投訴受理理賠報案電話和地址變更呼出業(yè)務(wù):100%新契約回訪續(xù)期提醒理賠回訪退信回訪壽險公司為了滿足客戶

2、不斷變化的需求，維持契約的持續(xù)有效，就必須提供各種服務(wù)，即通常所說的售后服務(wù)，我們把壽險的售后服務(wù)稱為契約保全，簡稱保全。為您服務(wù)!4006368888理 賠工作要求確認我們的理賠是有依據(jù)的.確認我們賠付的金額是正確的.確認我們的理賠金付給了正確的人樹立公司市場口碑創(chuàng)建高品質(zhì)理賠團隊理賠的宗旨:客觀地落實客戶應(yīng)得的保障理賠的原則:恪 守 信 用實 事 求 是公 平 合 理理 賠 服 務(wù) 須 知 - 報 案 渠 道報案渠道電話報案: 400-636-8888分公司柜面電子郵件:在線報案后臺續(xù) 期 管 理 續(xù)期服務(wù)保費管理個人業(yè)務(wù)渠道、銀行保險渠道、經(jīng)代（中介）渠道客戶的續(xù)期收費業(yè)務(wù)，及相關(guān)的收費

3、隊伍管理、收費效率統(tǒng)計分析、收費制度研擬、保費計劃完成、教育培訓(xùn)等事項。體檢規(guī)則一般投保規(guī)則目 錄四川分公司（籌）主管東方計劃培訓(xùn)職業(yè)篇新契約流程一、新契約流程簡介新契約流程圖二、一般投保規(guī)則 名詞釋義1、風(fēng)險保額：2、體檢保額：3、重大疾病保額：一般規(guī)則之保額限制 同一被保險人累計重疾險保額不得超過100萬； 同一被保險人累計永久完全殘疾（）保額不得超過200萬； 最低保額：參見具體險種條款。一般規(guī)則之保額限制（續(xù)）職業(yè)與保額：職業(yè)類別非意外險最高限額意外險最高限額5 類30萬元（含）20萬元（含）6 類20萬元（含）10萬元（含）一般規(guī)則之保額限制（續(xù)）特別約定：根據(jù)中國保險監(jiān)督管理委員會

4、的規(guī)定,未成年人死亡保額累計不得超過人民幣10萬元。因此，若被保險人18周歲前身故，本保險合同及其它保險合同累計給付死亡保額以上述金額為限，并無息退還剩余保額所對應(yīng)的已交保費。特殊人群最高保額限制未成年人(小于18周歲)風(fēng)險保額：30萬（其中意外險保額限10萬）；重大疾病保額：15萬學(xué)生(18-25周歲的無固定收入的全職學(xué)生)風(fēng)險保額：30萬（其中意外險保額限10萬）無業(yè)（離退休人員、無業(yè)人員、下崗人員、家庭主婦）風(fēng)險保額：30萬（其中意外險保額限10萬）孕婦風(fēng)險保額：30萬；若懷孕七月以上、生產(chǎn)一月以內(nèi)不得投保意外險以及短期險,投保時需提供產(chǎn)前檢查報告或體檢。軍人風(fēng)險保額：30萬(不包括文職

5、軍人)一般規(guī)則之交單要求交單時所需提交的基本資料 投保書 業(yè)務(wù)員報告書 銀行自動轉(zhuǎn)帳授權(quán)書 人身保險投保提示 存折/銀行卡復(fù)印件 投保人身份證復(fù)印件 紅利演示表（分紅險） 利益演示表（萬能險） 特別提示：當被保險人為1周歲以下幼兒（含一周歲）時，投保時須提供出生醫(yī)學(xué)證明或戶口本復(fù)印件。一般規(guī)則之交單要求（續(xù)）反洗錢法相關(guān)規(guī)定： 單個被保險人當日投保保險費金額累計達到人民幣現(xiàn)金2萬元（含）以上或轉(zhuǎn)賬20萬（含）以上交單時還需提交的資料： 投保人、被保險人、受益人身份證或戶口復(fù)印件及關(guān)系證明。一般規(guī)則之拒保疾病癲癇、智力發(fā)育不全、腦外傷后遺癥、精神科疾病如：癡呆、精神后遺癥等；重度殘疾，如：兩肢以

6、上斷離、雙目失明、手指缺失四指以上而從事危險工作者；慢性酒精中毒；嚴重高血壓；嚴重肝病，如肝硬化、慢性活動性肝炎；糖尿病控制不良及糖尿病合并并發(fā)癥；一般規(guī)則之拒保疾?。ɡm(xù)）腦血管病，如腦梗塞、腦血栓、腦血管畸形、顱內(nèi)動脈瘤等；高危妊娠；凡患有重大疾病條款中列明的任何一種重大疾?。晃?、性病、艾滋病或HIV陽性；核保人審核后需要拒保的其他情況契約調(diào)查及高額件財務(wù)資料要求什么是契約調(diào)查？ 契調(diào)標準：風(fēng)險保額50萬對于未達上述標準的投保件，核保人員可視被保險人投保的具體狀況決定是否進行契約調(diào)查。根據(jù)反洗錢法的相關(guān)規(guī)定：個險單件投保人保費大于20萬元以上，必要時需要了解投保動機、資金來源、公司規(guī)模等情

7、況；三、體檢規(guī)則 被保險人年齡體檢保額（萬元）1840周歲4145周歲4650周歲5155周歲56歲以上1SUM5免體檢免體檢免體檢免體檢A5SUM10免體檢免體檢免體檢A+C10SUM20免體檢 免體檢A+C20SUM30免體檢A+CA+B+C30SUM50A+B+C50SUM100A+B+C+D100SUM200A+B+C+D+E200300A+B+C+D+E+F+G壽險、重疾險體檢規(guī)則體檢流程體檢通知書預(yù)約客戶指定醫(yī)院體檢公司領(lǐng)取體檢結(jié)果體檢注意事項體檢時效(收到通知書后15天內(nèi))體檢通知書、客戶身份證明、一寸照片體檢前一天注意清淡飲食空腹女性須避開生理期注意休息既往體檢資料有效性的規(guī)定

8、本公司體檢資料有效期為六個月6個月內(nèi)由單位或?qū)W校統(tǒng)一組織的在二級以上公立醫(yī)院的體檢資料，經(jīng)過本公司同意后，可以視為有效的體檢資料 四、職業(yè)篇查定職業(yè)的操作指引根據(jù)所處行業(yè)、職業(yè)/工種、工作內(nèi)容及風(fēng)險情況來確定其職業(yè)代碼 若從事多種職業(yè)（兼職），以職業(yè)風(fēng)險等級較高的一種確定職業(yè)代碼如客戶實際從事的工作無法在職業(yè)分類表上查到，請根據(jù)客戶從事的行業(yè)、職業(yè)/工種，參照其工作內(nèi)容并以職業(yè)分類表中風(fēng)險等級最接近的職業(yè)來確定職業(yè)代碼與費率。該類情況須在投保單上扼要描述其具體工作內(nèi)容 ，以供核保人員審核評估并確定最終的費率！理賠基礎(chǔ)知識理賠的定義 1、實現(xiàn)保障 2、規(guī)范經(jīng)營 3、樹立品牌中新大東方理賠的服務(wù)特

9、點對于資料齊全無需訪查的簡易案件，我們會在24小時內(nèi)結(jié)案；醫(yī)療險無需調(diào)查的案件5個工作日結(jié)案，需調(diào)查核實的10個工作日結(jié)案；身故、重疾、殘疾案件15個工作日結(jié)案。對于案件情形特別復(fù)雜的，最長不超過30日。簡易案件:理賠申請材料齊全,保險事故經(jīng)過清晰,無需進行訪查即可作出理賠結(jié)論，賠付金額在2000元以下的案件。理賠服務(wù)標準填寫客戶意見表,我們會在收到該材料后3個工作日內(nèi)電話回復(fù)您可E-mail至公司理賠信箱（),預(yù)約或聯(lián)系公司理賠人員,我們會在3個工作日內(nèi)回復(fù)中新大東方理賠的服務(wù)特點如果您對理賠結(jié)果有疑問?理賠服務(wù)標準如實告知 訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投

10、保人應(yīng)當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當承擔賠償或者給付保險金的責任。投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應(yīng)當退還保險費。保險人在合

11、同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當承擔賠償或者給付保險金的責任。 等 待 期 在客戶首次投?；蚍沁B續(xù)投保本保險時， 條款規(guī)定在合同生效之日起某段時間內(nèi)發(fā)生的保險事故，保險公司不承擔保險責任，這個期限稱之為等待期。 續(xù)?；虮槐ｋU人因意外傷害事故而導(dǎo)致的保險事故，無等待期。 等待期的長短可因險種而異，常見為90天。如我司的住院費用醫(yī)療保險A、順鴻重疾提前給付等待期均為90天。 對于住院醫(yī)療險種，在等待期內(nèi)發(fā)生的住院，無論是否延續(xù)至等待期后，均不承擔保險責任。 報案:是被保險人及受益人的法定義務(wù)；是指保險標的出險后，報案人將該事故情況通知保險公司

12、的行為。主體：保險金受益人、被保險人親屬、朋友、和保險事故的知情人、保險公司代理人方式： 1電話（傳真）報案:4006368888 2E-mail: 3. 柜面報案期限：身故類：個工作日內(nèi) 健康類：個工作日內(nèi)注：報案期限是指權(quán)利人自知道保險事故發(fā)生之日起以工作日計算報 案理賠所需資料序號索賠類別申 請 人所需資料1身 故受益人/法定繼承人/監(jiān)護人1、基本資料2、居民死亡醫(yī)學(xué)證明及火化證明3、被保險人戶籍注銷證明4、受益人身份證明和關(guān)系證明5、意外事故證明（意外身故）2殘 疾被保險人/監(jiān)護人1、基本資料2、殘疾鑒定書3、意外事故證明（意外殘疾）3重大疾病被保險人/監(jiān)護人1、基本資料2、病歷、診斷

13、證明3、重疾診斷證明書（病理、特檢報告）4住院/醫(yī)療被保險人/監(jiān)護人1、基本資料2、病歷、診斷證明3、住院費用收據(jù)原件、醫(yī)療費用清單5豁免保費被保險人/監(jiān)護人1、身故請參閱序號12、殘疾請參閱序號2且必須達到全殘3、重大疾病請參閱序號3理賠所需資料1、基本資料包括：理賠申請書、保險合同原件、被保險人的身份證明、受益人賬戶號或銀行卡號。2、必要時，需提供其他能夠確認保險事故性質(zhì)、原因的證明材料。3、如委托他人辦理，需填寫理賠委托書并提交委托人及受托人的身份證明，必要時需公證。 目 錄一、索賠時效二、理賠調(diào)查三、理賠特殊資料的獲取四、專業(yè)名詞釋義索賠時效 索賠時效，即法律規(guī)定的保險金請求權(quán)存在的期

14、間。是指享有保險金請求權(quán)的人，就保險事故造成其保險利益的損失向保險人提出賠償請求的最長期限。 索賠時效是一種滅失時效，超過保險金請求權(quán)存在的期間，索賠時效會因為逾越時效而消滅。 人壽保險的索賠時效：5年 人壽保險以外的其他保險的索賠時效：2年理 賠 調(diào) 查1、調(diào)查的定義： 保險理賠調(diào)查是指保險人在面對保險索賠時，對客戶陳述的事件和提交的材料運用合法的手段進行全面深入的調(diào)查核實，通過對投保、承保及保險事故發(fā)生的整個過程進行完整系列調(diào)查的企業(yè)經(jīng)營行為。理賠調(diào)查是理賠人員及其他有關(guān)人員為查明和證明理賠案件的事實而進行的調(diào)查活動。 2、調(diào)查的意義： 維護理賠的正確性和公正性； 防范風(fēng)險； 提高理賠的效

15、率和質(zhì)量。 常見的調(diào)查案件早期出險案件屬于責任免除事項有保險欺詐、保險犯罪或責任免除可能疑難案件預(yù)計給付金額達到一定標準時理賠人員認為應(yīng)當調(diào)查的其他案件調(diào)查的原則、時效一、原則： 實事求是與效率 遵守法律和保守秘密 成本效益的原則二、調(diào)查時效 平均調(diào)查時效：5個工作日 疑難案件不超過25日（保險法規(guī)定結(jié)案時效30天）特殊理賠資料的獲取1、死亡證明： 若客戶在醫(yī)院死亡，由醫(yī)院出具居民醫(yī)學(xué)死亡證明書；若涉及刑事案件死亡，由公安機關(guān)出具死亡證明文件；若在家中死亡，未送醫(yī)院搶救或報公安機關(guān)查證死亡原因，由戶口所在的街道辦事處（城鎮(zhèn)居民）或村委會（農(nóng)村人員）出具死亡證明文件。 若客戶失蹤，需出具人民法院

16、宣告死亡判決書。但應(yīng)注意其時限因?qū)е率й櫟脑虿煌徊煌?意外事故2年 非意外致下落不明4年 戰(zhàn)爭戰(zhàn)爭結(jié)束后2年2、殘疾鑒定 鑒定單位：由我司指定或認可的、具有司法鑒定資格的醫(yī)院或?qū)I(yè)鑒定機構(gòu)出具。 鑒定時點：保險事故發(fā)生后的第180日為準，但若殘疾為肢體離斷、眼球缺失等，無須待180日時再鑒定。 異議處理：若客戶、公司對鑒定結(jié)論存有異議，可由雙方認可的鑒定機構(gòu)重新鑒定。 殘疾程度與保險金給付比例以條款規(guī)定為準（1998年中國人民銀行制定），不在該表范圍內(nèi)的殘疾不承擔保險責任。特殊理賠資料的獲取特殊理賠資料的獲取3、意外事故證明 客戶發(fā)生意外事故時，應(yīng)注意提醒客戶準備“意外事故證明”材料，

17、如意外車禍應(yīng)向交警部門索要交通事故責任認定書；工傷應(yīng)提供勞動部門出具的工傷證明；意外被打傷或遭搶劫受傷應(yīng)提供110報警或警察的“事故證明”等。4、門診病歷、住院證明 客戶在門診就診后應(yīng)保存好由醫(yī)生書寫的門診病歷、處方及門診費用收據(jù)；住院客戶出院時應(yīng)向主治醫(yī)生索要出院記錄、診斷證明，并在出入院處索要住院費用收據(jù)及住院費用明細表。特殊理賠資料的獲取5、重大疾病證明 重大疾病診斷證明包括病理報告、手術(shù)記錄和CT、MRI、心電圖、血液生化檢驗等診斷性很高的報告。其中，病理報告存在手術(shù)日期、標本送檢日期和報告日期，我們的條款規(guī)定，以送檢日期為準。“重大疾病診斷證明書”或“醫(yī)療診斷證明書”，在診斷明確后，

18、應(yīng)提醒客戶及時向主治醫(yī)生索要，避免事后索要困難。專業(yè)名詞釋義1、不可抗辯條款： 保險法第十六條規(guī)定：投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當承擔賠償或者給付保險金的責任。 專業(yè)名詞釋義2、棄權(quán)與禁止反言 保險法第十六條第六款規(guī)定：保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當承擔賠償或者給付保險金的責任。 “棄權(quán)

19、與禁止反言”原則是最大誠信原則中的一項重要內(nèi)容，新保險法首次明確規(guī)定了該原則。該原則適用于保險人已經(jīng)知道其有解約權(quán)和抗辯權(quán)而明示或默示地表示放棄解約權(quán)和抗辯權(quán)的情形。構(gòu)成棄權(quán)必須符合兩個條件：一是保險人必須知悉權(quán)利的存在（這里的“知悉”應(yīng)理解為“保險人確切知情為準”），二是保險人須有明示或默示地意思表示。禁止反言適用于保險人已經(jīng)知道被保險人違反如實告知義務(wù)或者違反保證而明示或默示地向被保險人表示保險合同仍有強制力，被保險人不知其事實而信以為真地情形。專業(yè)名詞釋義3、受益人： 由被保險人或投保人指定的享有保險金請求權(quán)的人。投保人、被保險人可以為受益人。身故保險金受益人的受益權(quán)以被保險人死亡時受益

20、人尚生存為條件，若受益人先于被保險人死亡，則受益權(quán)應(yīng)回歸給被保險人，或由投保人或被保險人另行指定新的受益人，而不能由受益人的繼承人繼承受益權(quán)。 法定繼承人：第一順位：配偶、子女、父母第二順位：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母專業(yè)名詞釋義4、猝死 猝死系一臨床綜合征。指平素看來健康或病情已基本恢復(fù)或穩(wěn)定者，突然發(fā)生意想不到的非人為死亡。大多數(shù)發(fā)生在急性發(fā)病后即刻至一小時內(nèi)，最長不超過6小時者。 其特點有三，死亡急驟，死亡出人意料，自然死亡或非暴力死亡。 專業(yè)名詞釋義5、惡性腫瘤 經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。 下列疾病不在保障范圍內(nèi)： （1）原位癌； （2）相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病； （3）相當于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病； （4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）； （5）分期為期或更輕分期的前列腺癌； （6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。專業(yè)名詞釋義6、