急性腦梗死診斷和治療

1、關(guān)于急性腦梗死的診斷和治療第一張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月急性腦梗死的診斷和治療一、評(píng)估與診斷二、一般處理 呼吸與吸氧、心臟監(jiān)測與心臟病變處理、體溫控制、血壓控制、血糖三、特異性治療 改善腦血循環(huán)、神經(jīng)保護(hù)、其他療法、中醫(yī)中藥第二張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月一、評(píng)估與診斷對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查（I級(jí)推薦）。在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血（I級(jí)推薦）。應(yīng)進(jìn)行血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（I級(jí)推薦）。所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（I級(jí)推薦），有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測（II級(jí)推薦）。用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（I

2、I級(jí)推薦）。應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（II級(jí)推薦），但在起病早期，應(yīng)盡量避免因此類檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)。根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（I級(jí)推薦）。第三張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、一般處理1、呼吸與吸氧2、心臟監(jiān)測與心臟病變處理3、體溫控制4、血壓控制5、血糖第四張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、一般處理1、呼吸與吸氧必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。2、心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心

3、房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。第五張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、一般處理3、體溫控制對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。對(duì)體溫38C的患者應(yīng)給予退熱措施。第六張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月4、血壓控制準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓200mmHgO舒張壓100mmHgO缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓200mmHg或舒張壓多100mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化?？蛇x用拉

4、貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)多140mmHg/90mmHg，無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療。卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題第七張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月5、血糖血糖超過10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.7-10mmol/L。血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。第八張，PPT共三十二

5、頁，創(chuàng)作于2022年6月6、營養(yǎng)支持正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)。不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長者可行胃造口管飼補(bǔ)充營養(yǎng)。第九張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三、特異性治療1、改善腦血循環(huán)：2、神經(jīng)保護(hù)3、其他療法4、中醫(yī)中藥第十張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1、改善腦血循環(huán)：1）.溶栓2）.抗血小板3）.抗凝4）.降纖5）.擴(kuò)容6）.擴(kuò)張血管7）.其他改善腦血循環(huán)的藥物第十一張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1）.溶栓(1)靜脈溶栓對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3-4.5h(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，

6、盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）第十二張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1）.溶栓(2)血管內(nèi)介入治療靜脈溶栓是血管再通的首選方法（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)可能減少時(shí)間延誤（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（I級(jí)推薦，

7、B級(jí)證據(jù)）。第十三張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2）.抗血小板對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/d) 。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。第十四張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月3）.抗凝對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/

8、效益比后慎重選擇（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。、特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）第十五張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月4）.降纖對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 第十六張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月5）.擴(kuò)容對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 第十七張，PPT共三十二頁

9、，創(chuàng)作于2022年6月6).擴(kuò)張血管對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。第十八張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月7).其他改善腦血循環(huán)的藥物在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。第十九張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2、神經(jīng)保護(hù)缺血性腦卒中起病前己服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他?。↖I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）可根據(jù)具體情況個(gè)體化使用（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。第二十張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月3

10、、其他療法高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。第二十一張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月4、中醫(yī)中藥中成藥和針刺治療根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿選用針刺（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）或中成藥治療（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。第二十二張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月四、急性期并發(fā)癥的處理1、腦水腫與顱內(nèi)壓增高2、梗死后出血(出血轉(zhuǎn)化）3、癲癇4、吞咽困難5、排尿障礙與尿路感染6、深靜脈血栓形成和肺栓塞第二十三張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1、腦水腫與顱內(nèi)壓增高1) 臥床，床頭可抬高至20-45。避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動(dòng)、用

11、力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。 2) 可使用甘露醇靜脈滴注（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；必要時(shí)也可用甘油果糖或速尿等（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3) 對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者或大腦半球梗死伴重顱內(nèi)壓增高患者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。第二十四張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2、梗死后出血(出血轉(zhuǎn)化）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理等可參見腦出血指南。何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后

12、10d-數(shù)周后開始抗栓治療；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林第二十五張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月3、癲癇不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。孤立發(fā)作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。第二十六張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月4、吞咽困難建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。吞咽困難短期內(nèi)不

13、能恢復(fù)者可早期安置鼻胃管進(jìn)食（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），吞咽困難長期不能恢復(fù)可行胃造口進(jìn)食（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。第二十七張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月5、排尿障礙與尿路感染建議對(duì)排尿障礙進(jìn)行早期評(píng)估和康復(fù)治療，記錄排尿日記（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺，白天每2h1次，晚上每4hl次（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。尿潴留者應(yīng)測定膀胱殘余尿，排尿時(shí)可在恥骨上施壓加強(qiáng)排尿。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。第二十八張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月6、深靜脈血栓形成和肺栓塞鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢；盡量避免下肢（尤其是癱瘓側(cè)）靜脈輸液（I級(jí)推薦）。對(duì)于發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）?？陕?lián)合加壓治療（長筒襪或交替式壓迫裝置）和藥物預(yù)防DVT，不推薦常規(guī)單獨(dú)使用加壓治療；但對(duì)有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。對(duì)于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，