輻射安全許可證申請表

1、.PAGE ：.；附件一:受理編號：受理日期： 年 月 日輻射平安答應證申 請 表懇求文號： 懇求單位 蓋章 懇求日期 國家環(huán)境維護總局制填 表 說 明一、懇求表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境維護主管部門填寫。二、懇求單位應照實填寫，內(nèi)容準確完好，涂改無效。所附資料均運用A4規(guī)格紙打印宋體小4號或復印，并加蓋懇求單位騎縫章。三、懇求活動的種類和范圍一懇求活動種類分為消費、銷售、運用。二懇求活動范圍分為類放射源、類放射源、類放射源、類放射源、類放射源、類射線安裝、類射線安裝、類射線安裝。三懇求活動種類和范圍填寫懇求答應種類和懇求答應范圍的組合，如消費類放射源和類放射源，運用類射線安裝。四特別的，消費、

2、銷售、運用非密封放射性物質(zhì)的，懇求活動種類和范圍填寫甲級非密封放射性物質(zhì)任務場所、乙級非密封放射性物質(zhì)任務場所或丙級非密封放射性物質(zhì)任務場所。建造類射線安裝的，填寫銷售含建造類射線安裝。四、“日等效最大操作量、“最大等效年用量、“任務場所等級按照GB18871-2002確定。五、輻射平安答應內(nèi)容懇求應按環(huán)境影響評價文件中的放射性同位素與射線安裝消費、銷售、運用設(shè)計規(guī)模和內(nèi)容進展填寫。輻射任務單位根本情況懇求單位稱號懇求單位地址郵 編任務場所稱號地址擔任人稱號地址擔任人稱號地址擔任人法定代表人身份證號碼輻射平安與環(huán)境維護管理機構(gòu)擔任人聯(lián) 系 人聯(lián)絡懇求活動的種類和范圍所附資料：請在所提供資料前的

3、內(nèi)打“1.企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復印件及法定代表人身份證復印件；2.經(jīng)審批的環(huán)境影響評價文件；3.已有或擬有放射源和射線安裝明細表；4.滿足第十三條至第十六條相應規(guī)定的證明資料；5.環(huán)境維護主管部門要求提供的其他資料： 。所附申報資料應按以上順序陳列，運用明顯的標志區(qū)分，并裝訂成冊。法定代表人聲明：本懇求表所提供的全部資料均為真實信息。本人已熟習國務院令第449號的要求，愿依法對本懇求表的懇求事項的平安和防護任務擔任，并依法對其呵斥的放射性危害承當責任。 法定代表人簽字： 日期：輻射平安答應內(nèi)容懇求一放射源本表按規(guī)劃設(shè)計規(guī)模量填寫規(guī)劃安裝名 稱規(guī)劃消費、銷售、運用的放射性核素稱號

4、規(guī)劃消費、銷售、運用的放射性核素類別規(guī)劃設(shè)計的放射性總活度貝可活動種類任務場所名 稱輻射平安答應內(nèi)容懇求二非密封放射性物質(zhì)本表按規(guī)劃設(shè)計規(guī)模量填寫任務場所稱號任務場所等 級規(guī)劃設(shè)計的放射性核素稱號規(guī)劃設(shè)計的日等效最大操作量貝可規(guī)劃設(shè)計的最大等效年用量貝可活動種類輻射平安答應內(nèi)容懇求三射線安裝本表按規(guī)劃設(shè)計規(guī)模量填寫規(guī)劃安裝名 稱規(guī)劃消費、銷售、運用的射線安裝類別規(guī)劃消費、銷售、運用的射線安裝數(shù)量活動種類任務場所名 稱輻射平安與環(huán)境維護管理機構(gòu)及專/兼職管理人員表機構(gòu)稱號電 話管理人員姓 名性別職務或職稱任務部門專/兼職擔任人擔任人擔任人成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員監(jiān)測設(shè)備、報警儀器和輻射防護用品登記表儀器稱號型 號購置日期儀 器